Manual del Afiliado 2021 - Healthy Indiana Plan (HIP) Hoosier Healthwise (HHW) - CareSource
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Manual del Afiliado 2021
Healthy Indiana Plan (HIP)
Hoosier Healthwise (HHW)
CareSource | Manual del Afiliado 2021 CareSource | Manual del proveedor
CareSource | Manual del Afiliado 2021
Bienvenido a CareSource
Nos complacerá mucho atenderlo. Prestamos servicio a afiliados a los planes Hoosier Healthwise (HHW) y Healthy
Indiana Plan (HIP) en Indiana.
Estamos conscientes de que el ritmo de vida puede volverse ajetreado. Nuestra intención es simplificarle las cosas
mientras inicia su camino hacia una buena salud a nuestro lado. Creemos que usted merece más que una atención
médica de alta calidad. Merece estar cubierto con amabilidad. Use este Manual del Afiliado para lo siguiente:
• Consultar las herramientas que tiene a su disposición, por ejemplo, CareSource.com y Servicios para
Afiliados.
• Informarse sobre cómo y dónde recibir atención.
• Ver sus beneficios cubiertos, servicios y recompensas.
• Encontrar información sobre farmacias y medicamentos.
• Comprender sus derechos y responsabilidades como afiliado y cómo mantenemos su información
confidencial.
Cuando lea este manual, encontrará un ícono (imagen) al lado de determinada información. La clave (significado) de los
íconos se encuentra abajo de este párrafo.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
CLAVE DE LOS ÍCONOS
Información valiosa
Mientras lee el manual, busque estos íconos.
Le indicarán cómo encontrar información. Tome nota
Resalte la información para poder
encontrarla con facilidad más adelante. Acceso en línea
Aplicación para teléfonos
inteligentes
Teléfono
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). i
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Aproveche su plan al máximo mediante estas herramientas
Visite CareSource.com para:
• Informarse acerca de los servicios y cómo recibirlos.
• Consultar la lista de medicamentos cubiertos.
• Usar la herramienta "Encontrar un médico/proveedor" para encontrar un proveedor de atención médica.
• Aprender acerca de sus derechos y responsabilidades.
• Acceder a su cuenta segura de My CareSource®.
Llame a Servicios para Afiliados para lo siguiente:
• Obtener información acerca de los beneficios y el plan.
• Obtener ayuda para encontrar un médico u otro proveedor de atención médica.
• Obtener ayuda para conocer los beneficios de farmacia/medicamentos.
• Elegir un medicamento.
• Saber qué está cubierto o si necesita una autorización previa (PA).
• Obtener una copia de su tarjeta de identificación (ID).
• Obtener acceso a su cuenta MyCareSource.com.
Use la aplicación móvil de CareSource para lo siguiente:
• Ver su tarjeta de identificación de afiliado digital.
• Encontrar un médico, un hospital, una clínica o un centro de atención de urgencia cercano.
• Ver sus reclamos.
• Pagar su factura (solo plan HIP).
• Llamar y hablar con Servicios para Afiliados.
• Llamar a la Línea de asesoría en enfermería CareSource24® para hablar con un enfermero las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
• Comuníquese con MYidealDOCTOR®, nuestro proveedor de telemedicina.
Llame a nuestra Línea de asesoría en enfermería CareSource24 para
lo siguiente:
• Obtener ayuda cuando esté enfermo.
• Saber cómo atender una lesión.
• Averiguar más acerca de fármacos u otros medicamentos.
• Decidir qué tipo de atención médica necesita.
• Obtener información acerca de los exámenes médicos o intervenciones quirúrgicas.
• Aprender sobre bienestar o cómo llevar una alimentación sana.
ii Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Cómo contactarnos
Número telefónico de Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711), de lunes a viernes,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Este
Dirección postal: 230 N. Main Street Dayton, Ohio, 45402
En línea: CareSource.com. Esta es una cuenta privada en línea donde podrá chatear con Servicios para Afiliados.
Línea de asesoría en enfermería CareSource24: 1-844-206-5947 (TTY: 1-800-743-3333 o 711)
Servicios de transporte de CareSource: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711)
Horario de atención: El horario de atención de CareSource es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
CareSource permanecerá cerrado* durante las siguientes fechas:
• Día de Año Nuevo: viernes 1 de enero de 2021.
• Día de Martin Luther King Jr.: lunes 18 de enero de 2021.
• Día de los Caídos (Memorial Day): lunes 31 de mayo de 2021.
• El día siguiente al Día de la Independencia: lunes 5 de julio de 2021.
• Día del Trabajo: lunes 6 de septiembre de 2021.
• Día de Acción de Gracias: jueves 25 de noviembre de 2021.
• El día siguiente al Día de Acción de Gracias: viernes 26 de noviembre de 2021.
• Víspera de Navidad: jueves 23 de diciembre de 2021.
• Nochebuena: viernes 24 de diciembre de 2021.
*Nuestra línea de asesoría en enfermería CareSource24 está abierta 24/7, 365 días al año, incluidos los días festivos.
Adaptaciones
En su familia, ¿hay algún afiliado a CareSource que:
• no habla inglés?
• tiene dificultades auditivas o visuales?
• tiene problemas para leer o hablar en inglés?
De ser así, podemos ayudarlo. Le conseguiremos intérpretes de idiomas y de lenguaje de señas. Podemos explicarle
esta información en inglés o en su idioma principal. Los intérpretes pueden ayudar a los afiliados a comunicarse con
nosotros o con su proveedor de atención médica. Ellos lo ayudarán con una queja o una apelación. Una queja o una
apelación se producen cuando usted no está conforme con una decisión. Pueden ayudarlo por teléfono o en persona
en una visita de atención médica. También puede obtener este manual en otros formatos de manera gratuita. Estos
formatos incluyen letra grande, braille o audio.
Llame a Servicios para Afiliados cinco días hábiles antes de la cita si necesita un intérprete de lenguaje de señas. Llame
a Servicios para Afiliados cuatro días hábiles antes de la cita si necesita intérpretes de otros idiomas. Cualquiera de
estos servicios de interpretación se podrá obtener sin costo.
Llame a la línea gratuita de Servicios para Afiliados, al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) para coordinar los
servicios de interpretación. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del
Este.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). iii
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NO ESTÁ SOLO.
¿Usted, o alguien que conoce, atraviesa un momento de crisis?
Si está pensando en hacerse daño a sí mismo o a terceros, pida ayuda. Todas las llamadas
son confidenciales. Línea directa de prevención contra el suicidio: 1-800-273-8255.
¿Necesita ayuda con los problemas de adicción?
¿ESTÁ LUCHANDO CONTRA UNA ADICCIÓN?
Si usted, o un ser querido, es adicto a las drogas o el alcohol, hay ayuda disponible. Empiece hoy su camino
hacia la recuperación. Línea directa de ayuda contra adicciones de CareSource: 1-833-OPIOIDS (674-6437)
1 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
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Índice
Bienvenido a CareSource ............................................. i Programas especiales para afiliadas embarazadas 26
Aproveche su plan al máximo mediante estas Babies First® .......................................................... 26
herramientas ................................................................. ii Text4Baby .............................................................. 26
Cómo contactarnos .................................................iii Administración de la atención................................... 27
Guía de consulta rápida ............................................... 4 Coordinación de la atención .................................. 28
Dónde obtener atención .............................................. 6 Programa Right Choices (RCP).............................. 28
Su proveedor médico principal (PMP) ..................... 6 Administración de la atención de alto riesgo......... 28
Adónde dirigirse para recibir atención ....................... 7 Transición de cuidados médicos ........................... 28
Consultorio médico.................................................. 7 CareSource Re-Entry ProgramTM .............................. 29
MYidealDOCTOR ................................................... 7
®
Eliminación de antecedentes penales ................... 29
Clínicas ambulatorias para atención Manejo de enfermedades .......................................... 30
médica básica .......................................................... 7
Personas dependientes con necesidades
Atención de urgencia ............................................... 7 médicas especiales y beneficios del plan HIP....... 30
Sala de emergencias (ER) ........................................ 7 Más que atención médica: incentivos
Atención de seguimiento (también llamada adicionales y recompensas ....................................... 31
atención médica posterior a la estabilización) ......... 8 Incentivos y recompensas ..................................... 31
¿No sabe adónde ir? ............................................... 8 Recompensas Babies First .................................... 31
Si necesita ir a la Sala de emergencias (ER) ............ 8 Recompensas Babies First 2021 ........................... 31
Servicios de salud mental y para adicciones........... 8 Recompensas Kids First ........................................ 32
Servicios de terapias y de rehabilitación ................. 8 Recompensas Kids First 2021 ............................... 32
Beneficios para los afiliados ..................................... 11 Recompensas MyHealth para adultos................... 33
En la red ................................................................. 11 Recompensas MyHealth 2021 ............................... 33
Autorización previa (PA) ......................................... 11 Beneficio de restitución de la licencia de
Servicios que necesitan una derivación ................ 11 conducir de CareSource ............................................ 35
Servicios que necesitan derivación y Balanzas para bebés .................................................. 35
autorización previa (PA) ......................................... 12 CareSource JobConnectTM ........................................ 37
Servicios fuera de la red ........................................ 12 myStrengthSM .............................................................. 37
Continuidad de la atención .................................... 12 Políticas de transporte ............................................... 37
Hoosier Healthwise (HHW) ........................................ 13 No presentarse ...................................................... 38
Paquetes de beneficios de HHW ........................... 13 Servicios que no están cubiertos ............................. 38
Resumen de beneficios de HHW ........................... 13 Farmacia/Medicamentos con receta........................ 39
Healthy Indiana Plan (HIP) ......................................... 17 Lista de medicamentos preferidos (PDL)............... 39
Paquetes de beneficios de HIP ............................. 17 Terapia escalonada ................................................ 39
Resumen de beneficios de HIP ............................. 18 Sustitución por medicamento genérico ................. 40
Planificación familiar y maternidad .......................... 24 Intercambio terapéutico ......................................... 40
Planificación familiar .............................................. 25 Gestión de tratamiento con medicamentos .......... 40
HIP Maternity ......................................................... 25 Autorización previa (PA) de recetas ....................... 40
Excepciones a la PA .............................................. 40
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Atención preventiva para hombres y mujeres ......... 41 Prácticas de privacidad ............................................. 53
HealthWatch® (EPSDT) para niños: desde el Sus opciones ......................................................... 53
nacimiento hasta los 20 años ................................ 41 Consentimiento para compartir
Programar una visita para EPSDT con su PMP ..... 42 información médica ............................................... 53
Atención preventiva para hombres y mujeres ....... 42 Otros usos y divulgaciones .................................... 53
Programar una visita para EPSDT con su PMP ..... 42 Cómo podemos usar o compartir su
Atención preventiva para hombres y mujeres ....... 42 información médica ............................................... 53
Guía de atención preventiva para mujeres ............ 43 Nuestro compromiso ............................................. 56
Guía de atención preventiva para hombres ........... 43 Fecha de inicio y cambios a los términos
de este aviso .......................................................... 56
Cuenta POWER del plan HIP ..................................... 44
¿Qué es una directiva anticipada?............................ 57
Seguimiento y fondos acumulables de su
Cuenta POWER ..................................................... 44 Directivas anticipadas según las leyes
de Indiana .............................................................. 57
Contribución a la Cuenta POWER ......................... 44
Cómo usar las directivas anticipadas
Pagar puntualmente............................................... 44 para expresar su voluntad acerca de
Contribuciones de la Cuenta POWER del su atención médica ................................................ 57
empleador .............................................................. 44 Los afiliados tienen opciones ................................ 57
Tabla de niveles de las PAC ................................... 45 Una directiva anticipada para atención
Viva sin tabaco............................................................ 46 médica tiene tres partes ........................................ 58
¿Cómo ayuda CareSource a que los Qué hacer si su directiva anticipada para
afiliados dejen de consumir tabaco? ..................... 46 la atención médica no se cumple .......................... 58
Preguntas y respuestas sobre el recargo Programa para el mejoramiento y la
por tabaco.............................................................. 47 administración de la calidad ..................................... 59
Elegibilidad e inscripción ........................................... 48 Objeto social del programa.................................... 59
Cómo cambiar de planes de atención médica ...... 48 Metas y objetivos del programa ............................ 59
Cómo cambiar de planes en HHW ........................ 48 Alcance del programa ............................................ 60
Cómo cambiar de planes en HIP ........................... 48 Actividades del programa ...................................... 60
Cambiar de plan con causa (HIP)/causa Normas de prevención y lineamientos de
justa (HHW) ............................................................ 48 práctica clínica ....................................................... 61
Aviso para indígenas estadounidenses/ Fraude, malversación y uso indebido ....................... 62
nativos de Alaska ................................................... 49 Qué hacer si sospecha de fraude, malversación
Otro seguro de salud ............................................. 49 y uso indebido ....................................................... 63
Atención de emergencia o urgencia fuera Formulario confidencial de denuncia de fraude,
de nuestra área de servicio .................................... 49 malversación y uso indebido ................................. 64
Gestión de uso ............................................................ 50 Quejas y apelaciones ................................................. 65
Revisión de nuevas tecnologías ............................ 50 Servicio de apoyo disponible................................. 65
Derechos y responsabilidades del afiliado .............. 51 Proceso de queja del afiliado................................. 65
Derechos del afiliado ............................................. 51 Proceso de apelación del afiliado .......................... 65
Responsabilidades del afiliado .............................. 52 Formulario de queja o apelación del afiliado ......... 69
Significado de los términos ....................................... 70
3 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
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Guía de consulta rápida
Para aprovechar al máximo su plan de salud, siga los pasos a continuación.
Paso 1: Revise sus tarjetas de identificación (ID)
Cada miembro de la familia que sea afiliado a CareSource recibirá una tarjeta de ID. Cada tarjeta es válida mientras esté
afiliado a ese plan de CareSource. Las tarjetas no vencen. Recibirá una nueva tarjeta si la solicita.
Siempre conserve su tarjeta de identificación con usted.
Necesitará la tarjeta de ID cuando reciba atención médica o servicios especiales. Necesitará su tarjeta de ID de afiliado
en las siguientes situaciones:
• Cuando consulte a su proveedor médico principal (Primary Medical Provider, PMP), a un especialista (experto) o a
otro proveedor.
• Cuando le realicen exámenes médicos u otros procedimientos indicados.
• Cuando use una clínica ambulatoria para atención médica básica (por lo general, están ubicadas en farmacias o
supermercados).
Paso 2: Asegúrese de que sus proveedores de atención médica sean parte
de la red de CareSource
Sus beneficios incluyen aquellos servicios de atención médica que presten los proveedores de la red de CareSource.
Si tiene una emergencia o una autorización previa, acuda a un proveedor fuera de la red. Use la herramienta "Encontrar
un médico/proveedor" para ubicar un proveedor. También puede encontrar un nuevo proveedor visitando CareSource.
com/members/tools-resources/find-a-doctor o llame a Servicios para Afiliados al número 1-844-607-2829 (TTY:
1-800-743-3333 o 711) que se encuentra en la parte inferior de cada página.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). 4
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Paso 3: Cree su cuenta My CareSource
Podrá acceder a la información de su cuenta registrándose en MyCareSource.com. Es privado y seguro.
1. Visite CareSource.com.
2. Haga clic en Iniciar sesión en la esquina superior derecha.
3. Haga clic en Afiliado en el menú desplegable.
4. Haga clic en el botón Registrarse en la parte inferior de la página.
5. Responda las preguntas.
6. Haga clic en Registrarse.
Paso 4: Complete su Evaluación de necesidades de salud (HNS) y reciba una
tarjeta de regalo
La Oficina de Política y Planificación de Medicaid de Indiana (Indiana Office of Medicaid Policy and Planning, OMPP)
dictamina que los afiliados deben completar una Evaluación de necesidades de salud (Health Needs Screening, HNS).
La HNS contiene una lista de preguntas sobre su salud y otros temas que debe responder. El hecho de responderlas le
permitirá a CareSource ayudarlo con:
• la salud física;
• los trastornos por consumo de sustancias;
• las necesidades sociales.
Complete la HNS mediante una de estas maneras:
1. Teléfono: La manera más rápida y fácil. Llame al 1-833-230-2011 para completar la evaluación por teléfono. Un
representante de CareSource lo ayudará.
2. En línea: Inicie sesión en CareSource.com.
- Haga clic en su cuenta de MyCareSource en la barra de navegación superior, en la esquina derecha.
- Luego, haga clic en la pestaña Salud en la barra de navegación superior.
- Desplácese hasta la sección “Evaluación”.
- Haga clic en el botón Comenzar de la Evaluación de necesidades de salud de Indiana (Indiana Health Needs
Screening) para responder las preguntas.
3. Correo postal: Complete la copia impresa de la HNS que encontrará en el paquete de afiliado nuevo. Envíela en el
sobre con dirección y franqueo prepagado que hemos incluido.
4. Visite un quiosco de Pursuant Health. Los encontrará en cualquier farmacia de Walmart® de Indiana.
Esté atento a su correo postal para recibir instrucciones sobre cómo completar la HNS.
Nota: Debe completar la HNS dentro de los 90 días a partir de la fecha de inicio para recibir una tarjeta de regalo de
Walmart.
5 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Dónde obtener atención
Su proveedor médico principal (PMP)
Su PMP es su aliado principal en la salud y se ocupará de usted en cada momento de su atención médica. Los PMP de
la red de CareSource están capacitados como:
• médicos generales;
• médicos internistas;
• médicos de familia;
• pediatras;
• obstetras;
• ginecólogos;
• endocrinólogos;
• enfermeros/as profesionales certificados/as;
• parteras;
• especialistas en enfermería clínica;
• asistentes médicos.
Estos PMP pueden proporcionar controles regulares, visitas de rutina para personas enfermas o sanas y para
inmunización (vacunas). En ocasiones, su PMP no estará en capacidad de atender su problema de salud. De ser así, lo
enviará a otros proveedores (especialistas). Si fuese necesario, el PMP lo ingresará al hospital. En caso de que quede
embarazada, comuníquese con Servicios para Afiliados y háganoslo saber. Debe visitar a su PMP dentro de las dos
semanas de enterarse de que está embarazada.
Si no tiene un PMP, nosotros le asignaremos uno de acuerdo con lo siguiente:
• Su lugar de residencia.
• Si el PMP está aceptando pacientes nuevos.
Puede usar la herramienta "Encontrar un médico/proveedor" en CareSource.com para ver la lista más reciente de
proveedores. También puede solicitar una copia impresa de nuestro Directorio de proveedores enviando por correo
postal la tarjeta del Directorio de proveedores en su folleto para nuevo afiliado o llamando Servicios para Afiliados.
Si desea elegir un PMP diferente, es fácil. Puede hacerlo iniciando sesión en su cuenta personal y segura My
CareSource, en my.caresource.com.
• Haga clic en Elegir un proveedor.
• Busque un médico.
• Elija un médico y haga clic en el botón Seleccionar un médico de atención primaria.
Además, para elegir a otro PMP, puede llamar a Servicios para Afiliados. Llámenos al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-
743-3333 o 711). Infórmenos si tiene un nuevo PMP. Llame al consultorio para concertar una cita. De este modo, su
PMP podrá conocerlo y comprender sus necesidades de atención médica. Puede ayudarlo a ver a su PMP más rápido.
Solicite que se transfieran todos sus expedientes de salud anteriores a su nuevo médico.
Cualquier actualización a nuestra red de proveedores se publicará con una anticipación no menor a 30 días de la
fecha de entrada en vigor del cambio. Recomendamos que todos los afiliados revisen las comunicaciones que reciban
por correo postal, en CareSource.com, y dentro del portal para afiliados de la cuenta MyCareSource con el fin de
mantenerse informados.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). 6
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Telemedicina
La telemedicina es una opción práctica para recibir atención y reduce su posibilidad de exponerse a enfermedades
como la gripe. También puede ofrecerle consejos médicos de manera rápida y así evitar que su afección empeore.
El PMP ofrecerá servicios de telemedicina por teléfono o computadora y podrá hablar con él/ella desde cualquier
lugar. No hay costo por acceder a los servicios de telemedicina y elimina el estrés de usar el transporte de ida y vuelta
al consultorio médico. Puede usar la telemedicina para citas de seguimiento y varios problemas frecuentes, como
sinusitis, alergias, urticaria, entre otros. Su proveedor le dirá si se necesita una consulta presencial o si puede ser una
videoconsulta. Consulte a su PMP para conocer las opciones disponibles y obtener más información.
Adónde ir para recibir atención
Consultorio médico
Durante el horario laboral regular se brinda atención preventiva, para malestares generales y asesoría de salud. Se
requiere una cita. Visite a su médico con frecuencia.
MYidealDOCTOR
Atención las 24 horas, por teléfono, aplicación móvil o computadora para dolores y resfríos leves cuando no necesita
que lo examinen en persona.
• Llame a la línea gratuita: 1-855-879-4332.
• En línea: www.myidealdoctortelehealth.com
• Descargue la aplicación móvil MYidealDOCTOR. La encontrará para Android® en Google Play® y en la Apple App®
Store para iPhone®.
• Encuéntrela en la aplicación móvil de CareSource.
Clínicas ambulatorias para atención médica básica
Están abiertas los siete días de la semana, con horarios de atención nocturnos y durante los fines de semana, cuando
su médico no atiende. Consulte si hay una clínica en su farmacia local, como Kroger Little Clinic® o CVS Minute Clinic®.
Pueden ayudarlo con malestares generales como tos, congestión, resfríos y dolor de garganta, vacunas, entre otros.
Atención de urgencia
Está abierta los siete días de la semana, por la noche y durante los fines de semana. Se atienden malestares frecuentes,
cortes profundos, se hacen radiografías, etc.
Sala de emergencias (ER)
Una sala de emergencias (Emergency Room, ER) está abierta las 24 horas del día, los 365 días del año. Una ER es el
mejor lugar para tratar problemas de salud graves que ponen en riesgo la vida. Un ejemplo podría ser dolor en el pecho
o lesiones en la cabeza.
Llame a la Línea de asesoría en enfermería CareSource24 al 1-844-206-5947 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si necesita
ayuda. Un enfermero puede indicarle adónde dirigirse que no requiera un copago.
Nota: Los afiliados al plan HIP tendrán que pagar un copago de $8 al hospital si van a la sala de emergencias por una
situación que no se considere como una emergencia. No se puede usar dinero de la Cuenta POWER para pagar esta
atención. Este copago por uso que no es una situación de emergencia se eximirá si llama a nuestra Línea de asesoría en
enfermería CareSource24 y lo derivan a la sala de emergencias.
7 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Para obtener más información, visite
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Atención de seguimiento (también llamada atención médica posterior a la
estabilización)
Tal vez necesite atención adicional después de la emergencia. Esto se denomina atención médica de seguimiento.
Avise a CareSource que ha tenido una emergencia. Si tiene un administrador de atención médica, infórmeselo. Él/ella lo
ayudarán a hacer la transición de regreso a su hogar y programar visitas de seguimiento.
CareSource se comunicará con los médicos que le brinden atención durante su problema de salud quienes, a su vez,
nos informarán cuando la emergencia médica se haya superado. Estos deben indicarnos si necesita atención adicional.
Su médico puede informarnos llamando al 1-844-607-2829 y solicitando la aprobación de dichos servicios. CareSource
cubrirá su atención médica posterior a la estabilización, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Nuestra intención es asegurarnos de que siga mejorando y que su problema de salud se estabilice y se resuelva, de
ser posible. Si la atención se brindó fuera de la red, CareSource le buscará proveedores dentro la red, quienes se harán
cargo de su atención médica lo antes posible.
¿NO SABE ADÓNDE DEBE ACUDIR?
¿No está seguro si debe ir a una sala de emergencias (ER)? Llame a su PMP o a CareSource24, nuestra Línea
de asesoría en enfermería al 1-844-206-5947 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Su PMP o el/la enfermero/a hablará
con usted acerca de su problema de salud y los siguientes pasos que debe tomar.
Si necesita acudir a la sala de emergencias (ER):
Vaya a la sala de emergencias más cercana. Muestre su tarjeta de ID de afiliado y dígale al personal que es
afiliado a CareSource. Si el proveedor atiende su emergencia, pero recomienda tratamiento adicional, este debe
comunicarse con CareSource.
Llame a su PMP lo antes que pueda e infórmele su emergencia médica y planifique los servicios de seguimiento.
Si debe permanecer en el hospital luego del tratamiento de emergencia, pida que el hospital llame a CareSource
dentro de las 24 horas.
Servicios de salud mental y para adicciones
Nuestro objetivo es atender todas sus necesidades de servicios de salud mental y adicciones. Ya sea por depresión,
ansiedad, dependencia del alcohol o las drogas, ofrecemos tratamiento y asesoría para ayudarlo a sobrellevar los
momentos difíciles de su vida. Su cobertura de CareSource incluye servicios de salud mental y para adicciones.
Está bien pedir ayuda. Este cuadro muestra qué servicios se encuentran cubiertos por su plan y si requieren autorización
previa (Prior Authorization, PA).
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Para obtener más información, visite 8
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Servicios de salud mental y para adicciones
Tipo de servicio En qué consiste ¿Requiere autorización previa?
No.
Las evaluaciones y las pruebas de
detección no requieren autorización
Herramientas para ayudarlo a usted y a sus
Evaluaciones y pruebas de previa.
médicos a encontrar áreas con las que podría
detección
necesitar ayuda para mejorar su salud y bienestar. Se necesita una autorización previa
para evaluaciones de diagnóstico
después de someterse a una por
cada año de beneficios.
Sí. Se necesita autorización previa
para asesoría individual después de
24 sesiones.
Sí. Se necesita autorización previa
Asesoría Sesiones individuales, familiares y grupales.
para asesoría familiar después de
24 sesiones.
No. No se necesita autorización
previa para asesoría grupal.
Terapia avanzada para ayudar con el tratamiento
de trastornos de salud mental y por abuso de
Psiquiatría No.
sustancias (en el consultorio del médico o a
domicilio o con el uso de medicamentos).
Tratamiento para pacientes ambulatorios
Tratamiento intensivo para programado, al menos 3 horas por día, 3 días Sí. Se necesita autorización previa
pacientes ambulatorios por semana de asesoría, terapia grupal y otra para todas las visitas.
capacitación y educación de habilidades
Tratamiento para pacientes ambulatorios
programado, al menos 4 horas por día, 4 días por
Programa de hospitalización Sí. Se necesita autorización previa
semana. Esto incluye evaluaciones individuales,
parcial para todas las visitas.
grupales y de medicamentos como un paso para
dejar el internamiento hospitalario.
No. No se necesita autorización
El uso de medicamentos en combinación para medicamentos preferidos.
Tratamiento asistido con
con asesoría y terapias conductuales para el
medicamentos (MAT) Sí. Se necesita autorización previa
mantenimiento y la desintoxicación
para medicamentos no preferidos.
Tratamiento para ayudar a controlar los síntomas Sí. Se necesita autorización previa
Manejo de la abstinencia
o la dependencia al alcohol/a las drogas. para todas las visitas.
Tratamiento con alojamiento
Tratamiento de recuperación para trastorno por Sí. Se necesita autorización previa
para trastorno por consumo
consumo de sustancias. Incluye alojamiento. para todas las visitas.
de sustancias
Tratamiento de salud
mental y por trastornos de Tratamiento que requiere que lo ingresen a un Sí. Se necesita autorización previa
consumo de sustancias hospital. para todas las visitas.
para pacientes internados
9 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Los beneficios que ofrecen los Servicios de salud mental y para adicciones se dan de conformidad con los requisitos
que estipula el programa de cobertura de salud de Indiana. Cualquier actualización relacionada con la prestación y
autorización de los beneficios o el lugar de la atención se publicará con una anticipación no menor a 30 días de la
fecha en que se producirá el cambio. A fin de mantenerse informados sobre la cobertura de beneficios y los cambios
en los planes, los afiliados a CareSource deben leer todas las comunicaciones que se envíen por correo postal, que se
publiquen en CareSource.com o en el portal para afiliados.
Servicios de terapias y de rehabilitación
Los servicios de terapias y de rehabilitación son servicios que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar
habilidades y funciones para la vida cotidiana. Algunos ejemplos de terapias y rehabilitación incluyen terapia para un
niño que no camina o no habla en la edad esperada. Los servicios de terapias y de rehabilitación incluyen fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del habla y otros servicios de atención médica para personas con discapacidades en
diversos entornos.
Servicios de terapias y de rehabilitación
Tipo de servicio En qué consiste ¿Requiere autorización previa?
Análisis del comportamiento
Ayuda para niños con trastornos del espectro Sí. Se necesita autorización
aplicado (para trastorno del
autista. previa para todas las visitas.
espectro autista)
Servicios de educación/ Servicios para ayudar a los afiliados a controlar su Sí. Se necesita autorización
capacitación diabetes. previa para todas las visitas.
Servicios para ayudar a los afiliados a manejar sus Sí. Se necesita autorización
Terapia del habla
trastornos del habla, la audición o el lenguaje. previa para todas las visitas.
Servicios para ayudar a los afiliados con Sí. Se necesita autorización
Terapia respiratoria
problemas respiratorios. previa para todas las visitas.
Servicios para ayudar a los afiliados a mejorar
las habilidades de motricidad fina y gruesa en las Sí. Se necesita autorización
Terapia ocupacional
actividades de la vida cotidiana y así permitirles previa para todas las visitas.
adquirir independencia.
Para ayudar a los afiliados a mejorar el movimiento Sí. Se necesita autorización
Fisioterapia
y a controlar el dolor. previa para todas las visitas.
Los beneficios que ofrecen los servicios de terapias y rehabilitación se dan de conformidad con los requisitos que
estipula el programa de cobertura de salud de Indiana. Cualquier actualización relacionada con la prestación y
autorización de los beneficios o el lugar de la atención se publicará con una anticipación no menor a 30 días de la
fecha en que se producirá el cambio. A fin de mantenerse informados sobre la cobertura de beneficios y los cambios
en los planes, los afiliados a CareSource deben leer todas las comunicaciones que se envíen por correo postal, que se
publiquen en CareSource.com o en el portal para afiliados.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). 10
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Beneficios para los afiliados
A continuación, encontrará un resumen de sus beneficios. Esta sección le informará:
• qué paga CareSource;
• qué no paga CareSource;
• qué es una necesidad médica y cuánto pagamos si cambia;
• qué requiere una autorización previa (aprobación) de CareSource;
• cuánto deberá pagar por beneficios cubiertos.
Como afiliado a CareSource, continuará recibiendo todos los servicios cubiertos por Medicaid que se consideren
necesarios desde una perspectiva médica, sin costo para usted (con excepción de planes en los que se apliquen
copagos). El término "necesario desde una perspectiva médica" significa que usted necesita estos servicios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de un problema de salud. Ninguno de estos servicios le será facturado.
Si recibe una factura, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Los servicios
cubiertos por CareSource se incluyen en las páginas 9-16.
En la red
Es importante atenderse con los médicos y hospitales que se encuentran dentro de la red de CareSource. Por lo
general, CareSource no cubre los costos de proveedores que no pertenecen a la red. Use la herramienta de búsqueda
de CareSource.com para encontrar proveedores de la red. También puede buscar en su Directorio de proveedores o
llamar a Servicios para Afiliados. La herramienta de búsqueda en línea "Encontrar un médico/proveedor" también le
proporcionará información sobre los médicos, su formación académica, sus capacidades y más.
Autorización previa (PA)
Se requiere una autorización previa para los servicios o medicamentos que necesitan aprobación de CareSource. Si un
servicio requiere una PA, su médico se la solicitará a CareSource. Una vez que esta se apruebe, su médico programará
sus visitas.
CareSource no cubrirá determinados servicios ni medicamentos sin una PA. Podrá saber cuáles son en los cuadros de
las siguientes páginas. Existe la posibilidad de que un servicio que esté buscando no figure en el cuadro. De ser así,
comuníquese con Servicios para Afiliados para saber si está cubierto.
Servicios que necesitan una derivación
Se necesita una derivación para los servicios que requieren aprobación de su médico. Algunos servicios requieren una
derivación de su médico:
• servicios de diagnóstico (radiografías, laboratorio);
• algunos especialistas pueden enviarlo a que se realice pruebas de diagnóstico;
• algunos pueden requerir una autorización previa;
• fisioterapia y terapia ocupacional;
• diálisis renal (para los riñones).
11 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Servicios que necesitan una derivación y autorización previa (PA)
Algunos servicios requieren tanto una derivación de un proveedor como una autorización previa de CareSource. Su
médico tiene que aprobarlo. También tendrá que obtener una aprobación de CareSource.
Servicios que necesitan una derivación y una PA (incluyen, entre otros):
• todos los servicios hospitalarios planificados para pacientes internados (los servicios de ER no requieren una
derivación ni una PA);
• centros de enfermería especializada;
• servicios de rehabilitación para pacientes internados;
• servicios de atención médica domiciliaria (todos requieren una PA);
• algunos equipos médicos duraderos;
• algunos servicios odontológicos;
• algunos servicios para el control del dolor.
Encontrará más detalles en las secciones de Resumen de beneficios de HHW y HIP. ¿Tiene preguntas acerca de las
derivaciones o la PA? Llame a Servicios para Afiliados o visite CareSource.com.
Servicios fuera de la red
Llame a Servicios para Afiliados, si no puede obtener la atención que necesita de un proveedor de la red. CareSource
puede trabajar con un proveedor fuera de la red para satisfacer las necesidades del afiliado.
Continuidad de la atención
CareSource colaborará con los médicos que lo están atendiendo si es un afiliado nuevo. Queremos asegurarnos de que
continúe recibiendo la atención que necesita. Estamos aquí para ayudarlo a obtener atención con regularidad. Si desea
obtener más información sobre la continuidad de la atención, llame a Servicios para Afiliados.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). 12
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Hoosier Healthwise (HHW)
El programa HHW cubre a niños y algunas mujeres embarazadas por un costo bajo o sin costo alguno. Incluye:
• visitas al médico; • internamientos
• medicamentos con receta; • intervenciones quirúrgicas;
• atención de salud mental; • planificación familiar.
• atención odontológica;
Paquete de beneficios de HHW
El Estado le informará si es elegible y seleccionará la cobertura adecuada para usted.
Paquete A: Plan estándar. El paquete A es un plan de servicios completos para niños y mujeres embarazadas.
Paquete C: Programa de seguro médico infantil (Children’s Health Insurance Program, CHIP). El paquete C es un plan
de servicios completos para niños. Se debe hacer un pequeño pago mensual y un copago para algunos servicios. Estos
pagos dependerán de los ingresos familiares.
Usted debe informar los ingresos o cambios en el núcleo familiar a la División de Recursos para Familias (Division of
Family Resources, DFR) en un plazo de 10 días. Esto podrá hacerlo a través del portal de beneficios en línea o llamando
al 1-800-403-0864.
Resumen de beneficios de HHW
A continuación, se brinda una lista de los servicios generales de cada paquete de HHW. Si el servicio que está buscando
no figura en la lista, llame a Servicios para Afiliados. Se necesitará autorización previa para servicios proporcionados por
proveedores que no participen de la red.
Visitas al consultorio/hospital
Tipo de servicio Paquete A Paquete C ¿Requiere autorización previa?
Visitas al médico Sí Sí No
Exámenes de detección
periódica temprana,
diagnóstico y tratamiento
Sí Sí No
(Early and Periodic
Screening, Diagnosis and
Testing, EPSDT)
Controles médicos Sí Sí No
Se requiere autorización previa
para recibir atención odontológica
en hospitales y centros de cirugía
ambulatoria. No se aprueban
Atención odontológica Sí Sí
procedimientos de ortodoncia, excepto
en casos de deformidad craneofacial
o paladar hendido. Esta no es una lista
completa.
Quiroprácticos Sí Sí No
Servicios de planificación
Sí Sí No
familiar
13 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Tipo de servicio Paquete A Paquete C ¿Requiere autorización previa?
Servicios clínicos Sí Sí No
Servicios de enfermero/a
Sí Sí No
profesional certificado/a
Sí. Los servicios de Sí. Los servicios de
atención de urgencia atención de urgencia
están cubiertos si son están cubiertos si
médicamente necesarios. son médicamente
La atención de urgencia necesarios. La atención
Servicios de atención de es necesaria para de urgencia es necesaria
No
urgencia emergencias que no para emergencias que
presentan riesgo de no presentan riesgo de
muerte, pero que no muerte, pero que no
pueden esperar para pueden esperar para
programar una cita regular programar una cita
en el consultorio. regular en el consultorio.
Atención hospitalaria Sí Sí Sí
Farmacia y medicamentos
Copago de $3 para Se necesita autorización previa para
medicamentos algunos medicamentos que requieren
genéricos, compuestos y terapia escalonada, que fijan límites de
Medicamentos de la Lista provenientes de un solo cantidad (QL) o por necesidad médica.
Sí laboratorio.
de medicamentos preferidos
Copago de $10 para
medicamentos de
marca.
Emergencias, exámenes y transporte
Servicios de emergencia Sí Sí No
Servicios de laboratorio y
Sí Sí No
radiografía
No
Se necesita autorización previa para
avión o ambulancia aérea (se puede
obtener después de que se hayan
prestado los servicios).
Copago de $10 por el
Transporte de emergencia Sí servicio de transporte en Consulte las reglas de los programas
ambulancia. de cobertura de salud de Indiana (The
Indiana Health Coverage Programs,
IHCP) sobre necesidad médica,
circunstancias especiales y traslados
interhospitalarios (entre un hospital y
otro).
Hay transporte que no se Hay transporte que no se
Transporte que no se considera de emergencia considera de emergencia
Sí
considera de emergencia disponible para viajes de disponible para viajes de
menos de 50 millas. menos de 50 millas.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). 14
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Tipo de servicio Paquete A Paquete C ¿Requiere autorización previa?
Servicios especiales
Anestesia Sí Sí Sí
Servicios de centros de
Sí, menos de 60 días No Sí
enfermería (a largo plazo)
Servicios de centros de
Sí, menos de 30 días No Sí
enfermería (a corto plazo).
Cuidados paliativos No No No
Servicios de enfermería
Sí Sí No
obstétrica
Los servicios de Los servicios de
radiografía, de laboratorio, radiografía, de
las hospitalizaciones laboratorio, las
y los procedimientos hospitalizaciones y
quirúrgicos que involucren los procedimientos
los pies cuentan con quirúrgicos que
Podiatría Sí
cobertura, de ser involucren los pies
médicamente necesarios. cuentan con cobertura,
Tiene cobertura para de ser médicamente
servicios de podología de necesarios. Los servicios
rutina por no más de seis de podología de rutina
visitas al año. no tienen cobertura.
Entre los servicios
adicionales de CareSource
se incluyen orientación
profesional, viajes de ida
Sí Sí No
y vuelta a sesiones de
orientación y capacitación
y al programa Job Connect
de CareSource, etc.
Servicios de atención
Sí Sí Sí
médica domiciliaria
Cesación del consumo de
Sí Sí No
tabaco
Servicios de salud mental y para adicciones
No. Las evaluaciones y las pruebas de
detección no requieren autorización
previa.
Evaluaciones y pruebas de
Sí Sí Se necesita una autorización previa para
detección
evaluaciones de diagnóstico después
de someterse a una por cada año de
beneficios.
Sí. Se necesita autorización previa
para asesoría individual después de 24
sesiones.
Asesoría Sí Sí Sí. Se necesita autorización previa para
asesoría familiar después de 24 sesiones.
No. No se necesita autorización previa
para asesoría grupal.
15 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).
Para obtener más información, visite CareSource.comCareSource | Manual del Afiliado 2021
Tipo de servicio Paquete A Paquete C ¿Requiere autorización previa?
Psiquiatría Sí Sí No.
Tratamiento intensivo para Sí. Se necesita autorización previa para
Sí Sí
pacientes ambulatorios (IOT) todas las visitas.
Programa de hospitalización Sí. Se necesita autorización previa para
Sí Sí
parcial (PHP) todas las visitas.
No se necesita autorización para
Tratamiento asistido con medicamentos preferidos.
Sí Sí
medicamentos (MAT) Sí. Se necesita autorización previa para
medicamentos no preferidos.
Sí. Se necesita autorización previa para
Manejo de la abstinencia Sí Sí
todas las visitas.
Tratamiento con alojamiento
Sí. Se necesita autorización previa para
para trastorno por consumo Sí Sí
todas las visitas.
de sustancias
Tratamiento de salud
mental y por trastornos de Sí. Se necesita autorización previa para
Sí Sí
consumo de sustancias todas las visitas.
para pacientes internados
Servicios de terapia/de rehabilitación 60 (Plan básico); 75 (Plan Plus) visitas combinadas anuales para fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del habla, rehabilitación pulmonar y cardíaca
Análisis del comportamiento
Sí. Se necesita autorización previa para
aplicado (para trastorno del Sí Sí
todas las visitas.
espectro autista)
Servicios de educación/ Autocontrol de la Sí. Se necesita autorización previa para
Sí
capacitación diabetes todas las visitas.
Sí. Se necesita autorización previa para
Terapia del habla Sí Sí
todas las visitas.
Sí. Se necesita autorización previa para
Terapia respiratoria Sí Sí
todas las visitas.
Sí. Se necesita autorización previa para
Terapia ocupacional Sí Sí
todas las visitas.
Sí. Se necesita autorización previa para
Fisioterapia Sí Sí
todas las visitas.
Los beneficios de Hoosier Healthwise de CareSource (HHW) concuerdan con los requisitos establecidos por los
programas de cobertura de salud de Indiana. Cualquier actualización relacionada con la prestación y autorización de
los beneficios o el lugar de la atención se publicará con una anticipación no menor a 30 días de la fecha en que se
producirá el cambio. A fin de mantenerse informados sobre la cobertura de beneficios y los cambios en los planes,
los afiliados a CareSource deben leer todas las comunicaciones que se envíen por correo postal, que se publiquen en
CareSource.com o en el portal para afiliados.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). 16
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