Resumen de beneficios de 2020 - Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance (HMO SNP)
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Resumen de beneficios de 2020 Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance® (HMO SNP) El Programa Senior Care Options (HMO SNP) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de la Oficina Central de Salud y Servicios Humanos de Medicaid de la Commonwealth of Massachusetts. La inscripción en el Programa Senior Care Options depende de la renovación del contrato. La inscripción es voluntaria. 30 Winter Street Boston, MA 02108 H2225_SB_2020_C
SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Servicio para los miembros al 1-866-610-2273 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y solicite la Evidencia de cobertura. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si esta no se paga en su nombre. ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-610-2273 (TTY: call MassRelay at 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-610-2273 (los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de MassRelay al 711). Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Aspectos importantes sobre el Programa Senior Care Options (HMO SNP) ¿Quiénes somos y qué ofrecemos? El Programa Senior Care Options es un plan de salud integral (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare) que proporciona todos los servicios cubiertos por Medicare y MassHealth (Medicaid). El Programa Senior Care Options es ofrecido por Commonwealth Care Alliance, Inc., un sistema de prestación de atención innovador y sin fines de lucro. Nuestro objetivo es brindar la mejor atención personalizada posible a adultos con necesidades de atención médica compleja. Usamos estrategias clínicas probadas que mejoran la atención, en el marco de un enfoque hacia la atención basado en el equipo y buscamos nuevas y mejores formas de brindar atención primaria y servicios de apoyo de alta calidad. H2225_SB_2020_C 1
Nuestros miembros pueden participar en la toma de decisiones que afectan su atención. Nuestros equipos clínicos trabajan con los
miembros, sus familias y sus tutores. Nuestro objetivo es ayudar a los miembros a disfrutar de la mejor calidad de vida posible mediante
una mejor salud y una mayor independencia.
Las siguientes son algunas de las características especiales del programa:
• Planes de atención individuales personalizados para satisfacer sus necesidades de atención.
• La capacidad de recibir atención y servicios de apoyo en su propia comunidad.
• Flexibilidad de permanecer en el hogar con la atención y el apoyo necesarios.
• Acceso al personal de la clínica durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
• Participación activa de usted y su representante autorizado en las decisiones de atención.
• Un registro centralizado de su información médica y de salud.
Números de teléfono, horario de atención y sitio web del Programa Senior Care Options
• Llame sin cargo al 1-866-610-2273 (TTY: 711).
• Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
• Nuestro sitio web: http://www.commonwealthcaresco.org
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en el Programa Senior Care Options, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B
de Medicare y MassHealth Standard, tener 65 años o más y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Massachusetts: Bristol, Essex, Franklin*, Hampden, Hampshire,
Middlesex, Norfolk*, Plymouth*, Suffolk y Worcester.
*Denota condado parcial. Consulte la tabla a continuación para obtener la lista de los códigos postales de los condados parciales.
2Código Código Código
Condado Ciudad Condado Ciudad Condado Ciudad
postal postal postal
Franklin Ashfield 01330 Norfolk Babson Park 02157 Norfolk Plainville 02762
Franklin Bernardston 01337 Norfolk Babson Park 02457 Norfolk Quincy 02169
Franklin Buckland 01338 Norfolk Braintree 02184 Norfolk Quincy 02170
Franklin Charlemont 01339 Norfolk Braintree 02185 Norfolk Quincy 02171
Franklin Colrain 01340 Norfolk Brookline 02146 Norfolk Quincy 02269
Franklin Conway 01341 Norfolk Brookline 02445 Norfolk Randolph 02368
Franklin Deerfield 01342 Norfolk Brookline 02446 Norfolk Sharon 02067
Franklin Erving 01344 Norfolk Brookline Village 02147 Norfolk Sheldonville 02070
Franklin Gill 01354 Norfolk Brookline Village 02447 Norfolk South Walpole 02071
Franklin Greenfield 01301 Norfolk Canton 02021 Norfolk Stoughton 02072
Franklin Greenfield 01302 Norfolk Chestnut Hill 02467 Norfolk Walpole 02081
Franklin Haydenville 01039 Norfolk Cohasset 02025 Norfolk Wellesley 02181
Franklin Heath 01346 Norfolk Dedham 02026 Norfolk Wellesley 02481
Franklin Lake Pleasant 01347 Norfolk Dedham 02027 Norfolk Wellesley 02482
Franklin Leverett 01054 Norfolk Dover 02030 Norfolk Westwood 02090
Franklin Millers Falls 01349 Norfolk East Walpole 02032 Norfolk Weymouth 02188
Franklin Monroe 01350 Norfolk Foxboro 02035 Norfolk Weymouth 02189
Franklin Montague 01351 Norfolk Holbrook 02343 Norfolk Weymouth 02190
Franklin Northfield 01360 Norfolk Medfield 02052 Norfolk Weymouth 02191
Franklin Rowe 01367 Norfolk Medway 02053 Norfolk Wollaston 02170
Franklin Shattuckville 01369 Norfolk Millis 02054 Norfolk Wrentham 02093
Franklin Shelburne Falls 01370 Norfolk Milton 02186 Plymouth Abington 02351
Franklin Shutesbury 01072 Norfolk Milton Village 02187 Plymouth Brant Rock 02020
Franklin South Deerfield 01373 Norfolk Needham 02192 Plymouth Bridgewater 02324
Franklin Sunderland 01375 Norfolk Needham 02194 Plymouth Brockton 02301
Franklin Turner Falls 01376 Norfolk Needham 02492 Plymouth Brockton 02302
Franklin Wendell 01379 Norfolk Needham 02494 Plymouth Brockton 02303
Franklin Wendell 01380 Norfolk Norfolk 02056 Plymouth Brockton 02304
Franklin Whately 01093 Norfolk North Quincy 02171 Plymouth Brockton 02305
Norfolk Avon 02322 Norfolk Norwood 02062 Plymouth Bryantville 02327
3Código Código Código
Condado Ciudad Condado Ciudad Condado Ciudad
postal postal postal
Plymouth Carver 02330 Plymouth Marshfield 02050 Plymouth Plympton 02367
Plymouth Duxbury 02332 Plymouth Marshfield 02065 Plymouth Rochester 02770
Plymouth East Bridgewater 02333 Plymouth Middleboro 02346 Plymouth Rockland 02370
Plymouth Halifax 02338 Plymouth Norwell 02061 Plymouth Scituate 02040
Plymouth Hanover 02339 Plymouth North Carver 02355 Plymouth Scituate 02055
Plymouth Hanson 02341 Plymouth North Marshfield 02059 Plymouth Scituate 02060
Plymouth Hingham 02018 Plymouth North Pembroke 02358 Plymouth Scituate 02066
Plymouth Hingham 02043 Plymouth Onset 02558 Plymouth West Bridgewater 02379
Plymouth Hingham 02044 Plymouth Pembroke 02359 Plymouth Whitman 02382
Plymouth Hull 02045 Plymouth Plymouth 02360
Plymouth Kingston 02364 Plymouth Plymouth 02362
¿Qué proveedores y farmacias puede usar?
El Programa Senior Care Options cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Como norma general,
debe usar los proveedores de la red para recibir los servicios cubiertos y las farmacias de la red para obtener los medicamentos
con receta cubiertos. Si usa proveedores y farmacias que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios
o medicamentos. Para conocer más sobre los proveedores y las farmacias de la red, consulte la Evidencia de cobertura o visite nuestro
Directorio de proveedores y farmacias. Para consultar el Directorio de proveedores y farmacias más actualizado, visite nuestro sitio
web en http://www.commonwealthcarealliance.org/members/find-a-provider. O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del
Directorio de proveedores y farmacias.
¿Cuál es la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)?
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) que incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D
de Medicare. Para obtener el Formulario más actualizado, llame al Servicio para los miembros o visite nuestro sitio web en
http://www.commonwealthcarealliance.org/members/pharmacy-program/formulary.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare, también cubrimos los medicamentos de la Parte B de Medicare
y los medicamentos con receta de MassHealth (Medicaid).
4SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS
Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por el Programa Senior Care Options para 2020.
Esta información es solo un resumen. Consulte la Evidencia de cobertura para ver la lista completa de beneficios.
Prima mensual, deducible y responsabilidad máxima de costos de su bolsillo
Prima mensual del plan $0 por mes
Todas las primas se pagan en su nombre. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare si no se paga en su nombre.
Deducible $0
Responsabilidad máxima Usted no paga nada.
de costos de su bolsillo Debido a que tiene cobertura de Medicare y de MassHealth (Medicaid), no paga gastos
(no incluye medicamentos de su bolsillo por los servicios cubiertos. No se le cobrarán copagos ni coseguros por los
con receta) servicios y medicamentos con receta cubiertos que reciba.
Servicios médicos cubiertos - La siguiente tabla es una descripción general rápida de los
servicios cubiertos, los costos y las normas sobre los beneficios
Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Cobertura hospitalaria $0 Este beneficio no tiene límite de cobertura.
para pacientes internados Se requiere autorización previa, excepto para el ingreso de pacientes internados
por abuso de sustancias e ingresos de emergencia.
Visitas al consultorio $0 No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un
• Atención primaria proveedor contratado.
• Especialistas
Atención preventiva $0 El plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare y MassHealth
(Medicaid). También se cubrirá todo servicio de prevención adicional que
Medicare apruebe durante el año contractual. Para obtener una lista detallada,
llame al Servicio para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.
No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un
proveedor contratado.
5Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Atención de emergencia $0 Puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en
cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.
Nuestro plan también cubre servicios de emergencia, incluso transporte de
emergencia, y atención de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus
territorios hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario. Este es
un beneficio complementario cubierto a través de nuestro plan.
Para obtener más información sobre la atención de emergencia, consulte el
Capítulo 3 de la Evidencia de cobertura.
No se requiere autorización previa.
Servicios de urgencia $0 Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red
o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red se
encuentran temporalmente no disponibles o son inaccesibles.
Nuestro plan también cubre atención de urgencia y servicios de emergencia,
incluso transporte de emergencia, fuera de los Estados Unidos y sus territorios
hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario. Para obtener más
información sobre la atención de urgencia, consulte el Capítulo 3 de su
Evidencia de Cobertura.
No se requiere autorización previa.
Servicios de urgencia/ $0 Los servicios de emergencia, incluido el transporte de emergencia, y la atención
emergencia internacionales de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios están cubiertos por el
plan hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario. (Para obtener
más información, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4).
Exámenes de diagnóstico/ $0 Es posible que se requiera autorización previa para los exámenes de diagnóstico y
Servicios de laboratorio/ los servicios y suministros terapéuticos para pacientes externos. Por ejemplo, es
Imágenes posible que las imágenes y las pruebas de detección especializadas (es decir,
• Servicios de radiología de exámenes genéticos) requieran autorización previa. Para obtener más información,
diagnóstico (como MRI) llame al Servicio para los miembros.
• Servicios de laboratorio
En el caso de que se necesite información clínica para determinar si un tratamiento
• Procedimientos y
es adecuado, Commonwealth Care Alliance se reserva el derecho de designar a un
exámenes de diagnóstico
• Radiografías para experto para que revise la solicitud o el plan de tratamiento propuestos.
pacientes externos
6Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Servicios auditivos $0 Nuestro plan cubre exámenes y evaluaciones auditivas de diagnóstico y de rutina, y
• Exámenes auditivos. audífonos, lo que incluye el ajuste de los audífonos, reparaciones y reemplazos.
• Audífonos. No se requiere autorización previa para los exámenes auditivos de rutina, pero
puede ser necesaria para los audífonos, los arreglos y los reemplazos. Para
obtener una lista detallada, llame al Servicio para los miembros.
Se requiere autorización previa para audífonos que superen los $500.
Servicios odontológicos $0 El plan cubre atención médica odontológica preventiva, de restauración y de
• Exámenes orales y emergencia, lo que incluye exámenes y radiografías de diagnóstico, higiene bucal,
atención preventiva empastes de restauración, coronas, dispositivos protésicos, dentaduras y cirugía bucal.
• Atención de No se requiere autorización previa para exámenes y radiografías de diagnóstico,
restauración y de empastes de restauración, atención preventiva y de emergencia (a excepción de
emergencia mantenimiento periódico). Es posible que se requiera autorización previa para
• Dentaduras otros servicios.
El reemplazo de dentaduras y coronas tiene un límite de cobertura de una vez
cada cinco años, salvo que se autorice lo contrario.
Es posible que se apliquen otras normas y limitaciones. Para obtener más
información, llame al Servicio para los miembros.
Servicios oftalmológicos $0 Usted paga $0 por los servicios cubiertos por el plan, por Medicare y por
• Exámenes de la vista MassHealth (Medicaid).
• Anteojos y lentes El plan cubre servicios oftalmológicos adicionales que generalmente no están
de contacto cubiertos a través del beneficio de Medicare y MassHealth (Medicaid). El plan
• Otra atención de paga hasta $200 por año calendario para lentes recetados sin autorización previa,
la vista que incluye lo siguiente:
• Lentes de contacto
• Anteojos, incluidos marcos y lentes comprados por separado o juntos
• Actualizaciones de graduación
Es posible que se apliquen otras normas o limitaciones. Para más información,
llame al Servicio para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.
No se requiere autorización previa para monturas o lentes de hasta $200, ni para
lentes de contacto ni anteojos nuevos o de reemplazo. Se requiere autorización
previa para monturas o lentes que superen el monto de $200. Los servicios
deben ser proporcionados por un proveedor contratado. Las monturas de diseño
o los lentes de contacto que se utilizan con fines estéticos, como los lentes de
color, no tienen cobertura.
7Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Servicios de salud mental $0 Este beneficio no tiene límite de cobertura.
• Atención de la salud Nuestro plan cubre servicios de salud mental para pacientes internados y
mental para pacientes externos, lo que incluye, entre otros, abuso de sustancias, y terapia individual y
internados grupal para pacientes externos.
• Servicios y terapia Nuestro plan también cubre servicios de salud conductual de esparcimiento
para pacientes (en la comunidad). Para obtener más información sobre los servicios de
externos esparcimiento, consulte la Sección III de este folleto.
Es posible que se apliquen normas de autorización. Para obtener más
información, llame al Servicio para los miembros o lea la Evidencia de cobertura.
Servicios del programa de Los servicios de tratamiento para trastornos por uso de opioides están cubiertos
tratamiento para opioides por la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben
cobertura para estos servicios a través de nuestro plan.
No se requiere autorización previa.
Centro de atención de $0 Nuestro plan cubre su estadía en un centro de atención de enfermería especializada
enfermería especializada más allá del límite de Medicare en virtud del beneficio de MassHealth (Medicaid).
Se requiere autorización previa.
Si MassHealth determina que usted cuenta con un monto mensual pagado por el
paciente (PPA) por su cuidado asistencial, usted es responsable de estos pagos.
Servicios de rehabilitación $0 Se requiere autorización previa para fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del
• Terapia ocupacional habla y la Terapia de ejercicios supervisada (SET).
• Fisioterapia
• Terapia del habla y Para obtener más información, comuníquese con su equipo de atención
del lenguaje o el Servicio para los miembros.
• Rehabilitación
• cardíaca y pulmonar
• Terapia de ejercicios
supervisada (SET)
8Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Ambulancia $0 Nuestro plan cubre servicios de ambulancia, que incluyen servicios de
ambulancia terrestre y aérea con aeronaves de ala fija o rotatoria hasta el centro
apropiado más cercano que puede brindar atención solo si se trata de un
miembro con una afección médica por la cual otro medio de transporte podría
poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan.
Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia que no sean
de emergencia.
Nuestro plan también cubre servicios de emergencia, incluso transporte de
emergencia, y atención de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios
hasta un monto de mil dólares ($1,000) por año calendario.
Para más información, comuníquese con el Servicio para los miembros o
consulte la Evidencia de cobertura.
Transporte $0 Transporte a lugares aprobados como citas médicas. Nuestro plan cubre
el transporte que no sea de emergencia a través del beneficio de MassHealth
(Medicaid). Se aplican limitaciones.
Cuidado para los pies $0 Nuestro plan cubre los siguientes servicios conforme al beneficio de Medicare:
(servicios de podiatría) • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones
• Exámenes de los y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo en martillo o
pies y tratamiento espolones calcáneos).
• Cuidado de rutina • Cuidado de rutina de los pies para los miembros que padecen
para los pies determinadas afecciones médicas que comprometen las
extremidades inferiores.
Es posible que se apliquen otras normas y limitaciones.
No se requiere autorización previa para servicios proporcionados por un
proveedor contratado, excepto para cirugía podiátrica y servicios de podiatría
proporcionados en un hogar de convalecencia.
9Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Equipos/suministros $0 Nuestro plan cubre equipo médico duradero (DME) y suministros médicos
médicos que incluyen, entre otros, sillas de ruedas, bastones, andadores, pañales para
• Equipo médico adultos, sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS) y suministros
duradero (como para la diabetes. Es posible que se requiera autorización previa.
sillas de ruedas, Nota: Esta no es una lista completa de DME ni de suministros. Para obtener una
oxígeno) lista detallada, llame al Servicio para los miembros.
• Dispositivos
protésicos Nuestro plan les proporciona glucómetros y tiras reactivas selectas a nuestros
(como aparatos miembros con diabetes de un proveedor preferido. No se requiere autorización
ortopédicos) previa para estos productos selectos, pero puede ser necesaria para otros productos.
• Suministros para Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros.
la diabetes
Programas de salud y $0 Nuestro plan cubre los servicios preventivos de Medicare. Estos servicios
bienestar (por ejemplo, se enumeran por separado en la Tabla de beneficios del Capítulo 4 de la
acondicionamiento físico) Evidencia de cobertura. Otros programas de salud y bienestar no están
cubiertos a través del beneficio de Medicare.
Nuestro plan también cubre servicios y programas adicionales a través del
beneficio de MassHealth (Medicaid) incluidos, entre otros, los siguientes:
• Recursos educativos de salud
• Programa para el autocontrol de enfermedades crónicas
• Programa para el autocontrol de la diabetes
• Programa para una alimentación saludable
• Programa para enfermedades cardiovasculares
• Entrevista motivacional
• Acceso a la Línea de Enfermería durante las 24 horas, los 7 días de la
semana (consulte el Capítulo 2 de la Evidencia de cobertura para obtener
más información sobre cómo acceder a la Línea de Enfermería).
No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por
Commonwealth Care Alliance o un proveedor contratado.
10Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Medicamentos de la $0 Nuestro plan cubre los medicamentos de la Parte B de Medicare, como
Parte B de Medicare medicamentos para quimioterapia. Es posible que se apliquen normas de
autorización. Para más información, llame al Servicio para los miembros o
consulte la Evidencia de cobertura.
Atención quiropráctica $0 Nuestro plan cubre la manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación, atención de rutina y otras consultas quiroprácticas.
Se requiere autorización previa.
Atención médica $0 Se requiere autorización previa.
a domicilio
Cirugía ambulatoria $0 Se requiere autorización previa.
Programa de prevención $0 Los servicios del Programa de prevención de la diabetes de Medicare (Medicare
de la diabetes de Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP) estarán cubiertos para los beneficiarios
(MDPP) elegibles de Medicare a través de todos los planes de salud de Medicare.
El MDPP es una intervención estructurada para el cambio conductual de la salud
que proporciona capacitación práctica sobre cambios alimenticios a largo plazo,
aumento de la actividad física y estrategias de resolución de problemas con el fin
de superar desafíos a la hora de sostener la pérdida de peso y llevar un estilo de
vida saludable.
No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un
proveedor contratado.
11Beneficios de medicamentos con receta
Beneficio Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)
Medicamentos con receta $0 para un suministro Como usted está cubierto por Medicare y MassHealth (Medicaid), no tiene
para pacientes externos de 31 días gastos de su bolsillo para medicamentos con receta cubiertos (genéricos y
(Fases de la Parte D de $0 para un otros) sin importar en qué etapa de la cobertura de Medicare se encuentre.
Medicare: deducible, suministro de Usted paga $0 por suministro de pedido por correo o diario extendido.
cobertura inicial, período pedidos por correo Si usted ha estado en un centro de atención de enfermería especializada durante
sin cobertura, cobertura en o diario extendido al menos 90 días, no tendrá ningún copago por medicamentos con receta.
situaciones catastróficas)
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo
que en una farmacia dentro de la red.
Consulte la Sección III para obtener más información sobre los medicamentos
cubiertos por el beneficio de MassHealth (Medicaid).
Para más información, llame al Servicio para los miembros o consulte la
Evidencia de cobertura.
Tarjeta Healthy Savings $0 Usted recibe una tarjeta con una asignación de $110 cada trimestre para comprar
para comprar ciertos ciertos artículos aprobados por Medicare para uso personal, como suministros de
artículos de venta libre primeros auxilios, suministros para síntomas de resfriado y otros sin una receta.
(OTC) aprobados por No se requiere autorización previa para la compra de artículos cubiertos a
Medicare minoristas contratados.
Para obtener más información sobre los medicamentos OTC cubiertos por el
beneficio de MassHealth (Medicaid), consulte la Sección III en las próximas
páginas.
12SECCIÓN III - RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MASSHEALTH (MEDICAID)
Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por el beneficio de MassHealth (Medicaid). Para cada beneficio que se
detalla a continuación, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el MassHealth (Medicaid). Es posible que se apliquen algunas
normas. Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros o consulte la Sección 2 del Capítulo 4 en la Evidencia de
cobertura en http://www.commonwealthcaresco.org.
Consulte la Sección II para obtener una lista de los servicios integrados cubiertos por nuestro plan conforme al beneficio de Medicare
y MassHealth (Medicaid). La tabla que se muestra a continuación SOLO incluye los servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid).
Debido a que tiene cobertura de Medicare y de MassHealth (Medicaid), no paga gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos.
No se le cobrarán primas, copagos o coseguros por los servicios y medicamentos con receta cubiertos que reciba.
Todas las primas se pagan en su nombre. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no se paga en
su nombre.
Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Acupuntura Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Adaptaciones para la accesibilidad Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
al entorno por MassHealth (Medicaid). Es posible que se requiera autorización previa.
Para obtener una lista detallada, llame al
Servicio para los miembros.
Atención diurna social Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Comidas a domicilio Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
13Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Compra de alimentos y entrega Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Nuestro plan no paga los alimentos.
Cuidado asistencial (atención a largo Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
plazo en un hogar de convalecencia) por MassHealth (Medicaid). Nuestro plan cubre cuidado asistencial (o atención
Si MassHealth (Medicaid) determina que a largo plazo en un hogar de convalecencia)
usted tiene que pagar un monto pagado sin importar la duración. Se requiere autorización
por el paciente (PPA) todos los meses, previa.
usted es responsable de estos pagos. Si MassHealth (Medicaid) determina que usted
tiene que pagar un monto pagado por el paciente
(PPA) todos los meses, usted es responsable de
estos pagos.
Cuidado para adultos/cuidado para Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
adultos grupal por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Cuidados paliativos Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Es posible que se requiera autorización previa.
Empleada doméstica o empleada Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
doméstica de cuidado personal por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Encargado de atención personal Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
(PCA) por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
14Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Habilitación diurna Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Hospicio Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). No se requiere autorización previa.
Lavandería Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Medicamentos, incluidos los Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
medicamentos de venta libre por MassHealth (Medicaid). Nuestro plan cubre ciertos medicamentos de
(OTC) y las entregas a domicilio venta libre (OTC) con receta de una persona
de medicamentos previamente autorizada a dar recetas certificada. Por lo
empaquetados. general, solo se cubren los OTC genéricos.
Consulte la Lista de medicamentos completa
de MassHealth (Medicaid). Para obtener más
información, llame al Servicio para los
miembros o visite nuestro sitio web en
http://www.commonwealthcaresco.org.
Orientación para el Alzheimer Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Salud diurna para adultos Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
15Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options
(HMO SNP)
Servicios continuos de enfermería Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Servicios de compañía Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Servicios de salud conductual de Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
esparcimiento, incluidos la por MassHealth (Medicaid). No se requiere autorización previa. Para más
estabilización comunitaria en casos información, llame al Servicio para los
de crisis, el programa de apoyo miembros o consulte la Evidencia de cobertura.
comunitario, el tratamiento
psiquiátrico diario, los programas
residenciales de abuso de
sustancias, el programa
estructurado de adicciones para
pacientes externos, un entrenador
de recuperación, los programas
para el tratamiento comunitario
dinámico (PACT), entre otros.
Servicios de tareas domésticas Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
por MassHealth (Medicaid). Se requiere autorización previa.
Transporte (que no sea Copago de $0 para los servicios cubiertos Copago de $0.
de emergencia) por MassHealth (Medicaid). Se aplican limitaciones.
.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
16Aviso de no discriminación
Commonwealth Care Alliance® cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Commonwealth Care Alliance no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por cuestiones de
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Commonwealth Care Alliance:
• Ofrece ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera efectiva con
nosotros, como lo siguiente:
○ Intérpretes de lenguaje de señas calificados
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo siguiente:
○ Intérpretes calificados
○ Información escrita en otros idiomas
Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles.
Si usted considera que Commonwealth Care Alliance no ha podido proporcionar estos servicios o lo ha discriminado de otra manera por
cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante:
Civil Rights Coordinator, Office of General Counsel
30 Winter Street
Boston, MA 02108
Teléfono: 1-617-960-0474, int. 3932, (TTY: 711)
Fax: 1-617-249-0709
Correo electrónico: civilrightscoordinator@commonwealthcare.org
Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el
Coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo.
También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los Estados Unidos, de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:
17U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW Room 509F,
HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Servicios de interpretación multilingües
English: ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you.
Call 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Spanish (Español): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al
1-866-610-2273 (TTY: 711).
Chinese (繁體中文): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-610-2273（TTY：711）。
Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa
wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-610-2273 (TTY: 711).
French (Français): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez
le 1-866-610-2273 (ATS: 711).
Vietnamese (Tiếng Việt): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số
1-866-610-2273 (TTY: 711).
German (Deutsch): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur
Verfügung. Rufnummer: 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Korean (한국어): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-610-2273 (TTY:
711)번으로 전화해 주십시오.
Russian (Русский): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-866-610-2273 (телетайп: 711).
Arabic ()ﺔﯾﺑرﻌﻟ: ﺔظوﺣﻠﻣ: ﺔﻐﻠﻟا رﻛذا ﺛدﺣﺗﺗ تﻧﻛ اذإ، نﺎﺟﻣﻟﺎﺑ كﻟ رﻓاوﺗﺗ ﺔﯾوﻐﻠﻟا ةدﻋﺎﺳﻣﻟا تﺎﻣدﺧ نﺈﻓ. مﻗرﺑ لﺻﺗا3722-016-668-1 (مﻛﺑﻟاو مﺻﻟا مﻗر فﺗﺎھ: 117).
18Hindi (�हंद�): ध्यान द� : य�द आप �हंद� बोलते ह� तो आपके �लए मफ्
ु त म� भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध ह�। 1-866-610-2273 (TTY: 711)
पर कॉल कर� ।
Italian (Italiano): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.
Chiamare il numero 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Portuguese (Português): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para
1-866-610-2273 (TTY: 711).
French Creole (Kreyòl Ayisyen): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.
Rele 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Polish (Polski): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod
numer 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Greek (λληνικά): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες
παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-610-2273 (TTY: 711).
Japanese (日本語): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-610-2273
（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。
Cambodian (ែខ� រ): ្របយ័ត�៖ េបើសិន�អ� កនិ�យ ��ែខ� រ, េស�ជំនួយែផ� ក�� េ�យមិនគិតឈ� �ល គឺ�ច�នសំ�ប់បំេ រ �អ� ក។ ចូ រ
ទូ រស័ព� 1-866-610-2273 (TTY: 711)។
Lao/Laotian (ພາສາລາວ): ໂປດຊາບ: ຖ
້ າວ
່ າທ ົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບ
່ ານເວ ໍ ິ ລການຊ
່ ວຍເຫ
ື ຼ ອດ ່ໍ ເສ
້ ານພາສາ, ໂດຍບ ັ ຽຄ
່ າ, ແມ
່ ນມ
ີ ພ
້ ອມໃຫ
້ ທ
່ ານ. ໂທຣ
1-866-610-2273 (TTY: 711).
Gujarati (�ુજરાતી): �ુચના: જો તમે �ુજરાતી બોલતા હો, તો િન:�ુલ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� ઉપલબ્ધ છે . ફોન કરો 1-866-610-2273
(TTY: 711).
19Sus derechos y responsabilidades como miembro del plan
Como miembro del Programa Senior Care Options usted tiene ciertos derechos con respecto a su atención de salud. También tiene ciertas
responsabilidades hacia los proveedores de cuidado de salud que lo están atendiendo. Independientemente de su estado de salud, no se le puede
negar tratamiento médicamente necesario. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado ni afectar de manera negativa la forma en que el
Programa Senior Care Options y sus proveedores lo tratan. También puede ejercer esos derechos sin perder sus servicios de cuidado de salud.
Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del miembro.
Sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes:
• Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y beneficios. Esta información debe estar en un formato e idioma que
dignidad. Esto incluye el derecho a: usted comprenda. Estos derechos incluyen recibir información sobre:
o Recibir servicios sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, o El Programa Senior Care Options
religión, sexo, edad, estado de salud, discapacidad mental, física o o Los servicios que cubrimos
sensorial, orientación sexual, información genética, capacidad o Cómo obtener servicios
para pagar o capacidad para hablar inglés. Ningún proveedor de o Cuánto le costarán los servicios
atención de salud debe realizar práctica alguna, con respecto a
o Nombres de proveedores de atención de salud y
cualquier miembro, que constituya discriminación ilícita en virtud
coordinadores de atención
de cualquier ley o reglamento estatal o federal.
o Sus derechos y responsabilidades
o Recibir información en otros formatos a su pedido (por
ejemplo, letras grandes, Braille, audio) sin costo. • Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado,
incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a:
o Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión.
o Elegir a su médico personal (PCP). Usted puede cambiar su
o Que no le cobren los proveedores de la red.
PCP en cualquier momento. Puede llamar al 1-866-610-2273
o Recibir una respuesta completa y cortés a sus preguntas (TTY: llame a MassRelay al 711), si desea cambiar su PCP.
e inquietudes.
o Elegir un Coordinador de Respaldos a Largo Plazo (LTS).
o Ejercer libremente sus derechos sin un efecto negativo en la
o Ver a un proveedor de servicios médicos para mujeres sin
forma en que lo trata el Programa Senior Care Options o su
preautorización.
proveedor.
o Recibir rápidamente sus servicios y medicamentos cubiertos.
• Usted tiene derecho a recibir información sobre su cuidado de
salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de o Conocer y recibir todos los beneficios, servicios, derechos y
tratamiento, independientemente del costo o la cobertura de responsabilidades que tiene con el Programa Senior Care
Options, Medicare y MassHealth.
20o Conocer cuál puede ser el resultado de sus opciones o Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión física
de tratamiento. que se usaría como medio de intimidación, fuerza,
o Rechazar el tratamiento en la medida que lo permita la ley, disciplina, conveniencia o represalia.
aunque su médico aconseje lo contrario. • Usted tiene derecho a buscar cuidado de emergencia y urgencia
o Dejar de tomar medicamentos. cuando la necesite. Esto significa que usted tiene derecho a:
o Pedir una segunda opinión acerca de cualquier cuidado de o Recibir servicios de emergencia y urgencia las 24 horas
salud que su PCP o su equipo de cuidados le aconseje del día, los 7 días de la semana, sin aprobación previa.
recibir. El Programa Senior Care Options pagará el costo de o Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o
la consulta para la segunda opinión. emergencia fuera de la red cuando sea necesario.
o Crear y aplicar cualquier instrucción anticipada, como un • Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad.
testamento o poder legal para decisiones médicas. Esto incluye el derecho a:
• Usted tiene derecho al acceso oportuno al cuidado de salud o Pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de
sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan
incluye el derecho a: cambios o correcciones a sus expedientes.
o Recibir atención de salud por servicios cubiertos en los o Que se mantenga privada su información médica personal,
plazos descritos en el Manual del miembro y a presentar una así como todo lo que usted hable con ellos. No se
apelación si no recibe la atención en esos plazos. proporcionará información médica personal a nadie sin su
o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios consentimiento, a menos que lo exija la ley.
médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para o Tener privacidad durante el tratamiento
personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de • Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre nuestra
estadounidenses con discapacidades. política de derechos y responsabilidades de los miembros
o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus o Si tiene alguna recomendación sobre nuestra política de
médicos, otros proveedores y su plan de seguro médico. derechos y responsabilidades del miembro, puede llamar a
Llame al 1-866-610-2273 (TTY: llame a MassRelay al 711), Servicios para Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llame a
si necesita ayuda con este servicio. MassRelay al 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
o Que se traduzcan a su idioma principal el Manual del • Usted tiene el derecho a quejarse sobre su atención o
miembro y todos los materiales impresos del Programa Senior servicios cubiertos:
Care Options y/o que le sean leídos si tiene problemas para o Tener acceso a un proceso sencillo para expresar sus
ver o para leer. Los servicios de interpretación estarán a su inquietudes y a esperar que el Programa Senior Care Options
disposición al solicitarlos y sin costo. les dé seguimiento.
21o Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros o Decirle a su PCP, equipo de cuidados, coordinador de
proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas cuidados u otra persona apropiada sobre una emergencia o
decisiones tomadas por nosotros o nuestros proveedores. tratamiento fuera de la red dentro de las 48 horas siguientes.
o Pedir una audiencia imparcial del estado de Massachusetts. o Notificar al departamento de Servicios al Miembro del
o Obtener una explicación detallada del por qué se negaron Programa Senior Care Options si hay cambios en su
los servicios. información personal, como su dirección o número de teléfono.
o Cancelar su inscripción en el Programa Senior Care Options • Usted tiene la responsabilidad de tomar decisiones sobre su
y cambiar a otro plan, llamando al Centro de servicio al atención, incluyendo rechazar el tratamiento. Usted debe:
cliente de Massachusetts al 1-800-841-2900. Los usuarios de o Informarse de sus problemas de salud y cualquier
TTY pueden llamar al 1-800-497-4648. tratamiento recomendado y considerar el tratamiento antes
Sus responsabilidades incluyen, entre otras, las siguientes: de que se realice.
• Usted tiene la responsabilidad de tratar a otros con respeto, o Trabajar con su equipo de cuidados y crear juntos planes de
justicia y dignidad. Usted debe: tratamiento y objetivos.
o Tratar a sus proveedores de atención de salud con dignidad o Seguir las instrucciones y los planes de cuidado que usted y
y respeto. su proveedor de cuidado de salud hayan acordado, y
o Asistir a sus citas, llegar a tiempo y llamar con anticipación recordar que rechazar el tratamiento recomendado por su
si llegará tarde o tiene que cancelarlas. proveedor de cuidado de salud podría dañar su salud.
• Usted tiene la responsabilidad de dar información sobre usted • Usted tiene la responsabilidad de obtener sus servicios del
y su salud. Usted debe: Programa Senior Care Options. Usted debe:
o Decirle a su proveedor de cuidado de salud sus quejas de o Recibir toda su atención de salud del Programa Senior Care
salud claramente y darle la mayor información posible. Options, excepto en casos de emergencia, atención de urgencia,
o Hablarle a su proveedor de cuidado de salud sobre usted y su servicios de diálisis fuera del área o servicios de planificación
historial de salud. familiar, a menos que el Programa Senior Care Options
proporcione una autorización previa para atención fuera de la red.
o Decirle a su proveedor de cuidado de salud que usted es
miembro del Programa Senior Care Options. o Impedir que otra persona use su Tarjeta de Identificación de
Miembro del Programa Senior Care Options para obtener
o Hablar con su PCP, equipo de cuidados, coordinador de
servicios de salud.
cuidados u otra persona apropiada, sobre pedir los servicios
de un especialista antes de ir a un hospital (excepto en o Notificar al Programa Senior Care Options cuando crea que
casos de emergencias o cuando usted vaya para ciertos alguien ha usado indebidamente y a propósito beneficios o
servicios cubiertos). servicios del Programa Senior Care Options.
22Usted puede ser responsable del pago de servicios no cubiertos por el Programa Senior Care Options. Hay una lista completa de los
servicios cubiertos en el Manual del miembro.
Para obtener más información sobre sus beneficios, puede leer el Manual del miembro del Programa Senior Care Options. Si tiene
alguna pregunta también puede llamar a Servicios al Miembro del Programa Senior Care Options.
Para obtener más información, comuníquese con el Servicio para los miembros del Programa Senior Care Options (HMO SNP)
al 1-866-610-2273 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.commonwealthcarealliance.org
© 2020 Información confidencial y de propiedad exclusiva de Commonwealth Care Alliance, Inc
23También puede leer
