Servicios cubiertos - Miembros de M*Plus MMA
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Servicios cubiertos –
Miembros de M*Plus MMA
Usted puede recibir servicios con cobertura otorgados, prescritos o dirigidos por un
proveedor participante. Recuerde que debe recibir sus servicios de atención médica de parte
de un proveedor participante en nuestra red. Es su responsabilidad verificar que el proveedor
sea un participante de nuestra red. Puede revisar su Directorio de proveedores de atención
médica. Debido a los frecuentes cambios que se suceden en la red, usted también puede
llamar a Servicio al Cliente para asegurarse que el proveedor que elija es un participante de
UnitedHealthcare Community Plan.
Los servicios se limitan a servicios con cobertura de Medicaid, como se especifica en el
contrato con la Agencia para la Administración de Atención Médica de Florida. Se anota a
continuación un resumen de los servicios de salud del Plan y las limitaciones de los servicios
con cobertura. Llame a Servicios al Cliente para verificar los servicios con cobertura. Los
servicios considerados como experimentales y cosméticos no están cubiertos. Para una
asesoría o un servicio de referencia que el plan de salud no cubre por objeciones éticas o
religiosas, el plan de salud no tiene obligación de dar información acerca de cómo y dónde
puede obtenerse ese servicio.
AHCA-B-O-NAN-5/14-12/18 100
910-CST5178 5/14Servicios cubiertos –
Miembros de M*Plus MMA
Beneficio Descripción
Servicios de centros Cuidados quirúrgicos médicamente necesarios que no tiene
de cirugía ambulatoria que proporcionarse en el hospital.
Servicios de cuidados Servicios de cuidados con asistencia son servicios prestados
con asistencia a los afiliados de 18 años de edad diario o a través de
instalaciones de vida asistida de la red.
Los siguientes tipos pueden ser incluidos en el plan de
servicios de asistencia:
Apoyo para la salud:
• Asistencia con las actividades de la vida diaria (AVD);
• Asistencia con las actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD); y
• Asistencia en la autoadministración de los medicamentos.
Servicios de salud mental Los servicios pueden incluir: servicios de hospital para
pacientes hospitalizados por condiciones de salud mental;
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios para las
condiciones de salud mental; Servicios médicos psiquiátricos;
Servicios de salud mental comunitarios para las condiciones
de salud mental y abuso de sustancias; administración de
casos para la salud mental; cuidado temporal terapéutico
especializado; servicios de atención de grupo terapéutico;
cuidados residenciales; y Programa estatal de hospitalización
para servicios psiquiátricos (SIPP) para personas menores
de 21 años de edad.
Centro de maternidad Servicios para embarazos de bajo riesgo, partos y el período
y servicios de parteras posparto.
licenciadas
Servicios quiroprácticos Servicios para restaurar la movilidad y la amplitud de
movimiento de la columna vertebral.
Servicios de chequeo Chequeos de rutina de acuerdo con la sección de las directivas
infantil sobre prevención de estos manuales. Dichos servicios incluyen:
historial del desarrollo de la salud, evaluación o examen físico
sin ropa, evaluación nutricional, actualización de vacunas,
pruebas de laboratorio (incluyendo el examen de detección de
plomo en la sangre), evaluación de la vista, evaluación dental,
educación sobre salud y evaluación del desarrollo para los
miembros de 20 años o menos de edad. Usted no necesita
una remisión para estos servicios.
2 Adenda para los Miembros de M*Plus MMABeneficio Descripción
Servicios dentales – Servicios dentales completas para todos los afiliados de 20 y
cubiertos por Medicaid por debajo de la edad. Cirugía oral y maxilofacial médicamente
necesaria para todos los beneficiarios elegibles de Medicaid
sin importar la edad, servicios dentales de emergencia para
los afiliados de 21 años o mayores, y servicios de dentadura
y relacionados con la dentadura. Procedimientos dentales
médicamente necesarios de emergencia para aliviar el dolor
o la infección a los afiliados de 21 años o mayores. Atención
dental de emergencia para los afiliados de 21 años de edad
y mayores se limita a una evaluación oral centrada en los
problemas, las radiografías necesarias con el fin de hacer un
diagnóstico, extracciones, y la incisión y drenaje de un absceso.
Dentaduras removibles parciales y completas y servicios
relacionados con la dentadura también están cubiertos los
servicios para los afiliados de 21 años de edad y mayores.
Materiales y educación Cobertura para equipo, suministros y servicios médicamente
para el control de la apropiados y necesarios para tratar la diabetes, incluyendo la
diabetes capacitación en auto-administración y los servicios informativos
para los pacientes ambulatorios, si el proveedor que lo atiende
establece que estos servicios son necesarios.
Servicios de emergencia Incluye la atención médica de emergencia las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Usted no necesita la aprobación de
UnitedHealthcare o de su Médico de atención primaria (PCP)
para acudir a una sala de emergencias.
Servicios de planificación Para ayudarlo a planificar el tamaño de su familia o el tiempo
familiar de intervalo entre cada hijo. Los servicios de planificación
familiar incluyen información, referidos para servicios
educativos, consejería, procedimientos de diagnóstico y
medicamentos y suministros anticonceptivos. Los servicios son
voluntarios y usted goza de completa libertad para elegir los
métodos de planificación familiar que más le convenga. Puede
acudir con cualquier proveedor que participe en Medicaid para
recibir estos servicios sin necesidad de contar con una
referencia de su PCP.
Servicios de diálisis Incluye pruebas de rutina en el laboratorio, suministros
en las instalaciones relacionados con la diálisis, equipo auxiliar y otros artículos.
independientes Los servicios incluyen todos los servicios y procedimientos que
brinda un proveedor participante cuando se requieren para
tratamiento preventivo, de diagnóstico, terapéutico o para tratar
una lesión, enfermedad o afección en particular.
Florida 3Servicios cubiertos –
Miembros de M*Plus MMA (cont.)
Beneficio Descripción
Servicios de audición Los servicios de audición incluyen exámenes y evaluaciones
necesarios para el suministro de un dispositivo normal para la
audición cada tres años.
Servicios de Healthy Start Programas para mejorar los resultados del embarazo y salud
(Comienzo Saludable) infantil, incluyendo: la coordinación con el programa Healthy
Start, programas de vacunación, el programa WIC, y el
programa de Servicios Médicos para los Niños para los niños
con necesidades especiales de salud.
Servicios de atención Incluye servicios de enfermería intermitentes o de medio
médica en el hogar y tiempo (llamados R.N. o L.P.N en inglés), servicios de atención
equipo médico duradero personal a cargo de un auxiliar de atención médica en el hogar
y artículos médicos (limitados a tipos de suministros y equipo
aprobados, apropiados para su uso en el hogar).
Todos los servicios y equipo los debe recetar un proveedor
participante. Su Proveedor de atención primaria (PCP) debe
notificar a UnitedHealthcare los servicios o el equipo que se
requiere para atención médica en el hogar. La atención médica
en el hogar no incluye servicios domésticos, entrega de comida
a domicilio (Meals on Wheels), servicios de acompañante,
cuidadores o servicios sociales.
Hospicio Los servicios de atención médica paliativa diseñados para
satisfacer las necesidades físicas, sociales, psicológicas,
emocionales y espirituales de los beneficiarios con
enfermedades terminales y sus familias.
Servicios auxiliares Cuando el proveedor autoriza que estos servicios sean
hospitalarios proporcionados por el hospital: radiología, patología,
neurología, neonatología y anestesiología.
Vacunas Según el horario de inmunizaciones aprobado para los Estados
Unidos.
Servicios de radiología Incluye servicios de radiografías y laboratorio cuando los receta
móvil y laboratorio un proveedor participante.
independiente
4 Adenda para los Miembros de M*Plus MMABeneficio Descripción
Servicios hospitalarios Incluye todos los artículos y servicios necesarios para brindar
para pacientes internados atención apropiada durante su estancia en un hospital
participante, incluyendo el cuarto y la permanencia, la atención
a cargo de enfermeras, los suministros médicos y todos los
servicios terapéuticos y de diagnóstico. UnitedHealthcare
cubre un máximo de 45 días para los pacientes adultos
durante el período del 1 de julio al 30 de junio. (Incluye
cuidados que no sean de emergencia solamente en los
hospitales en donde su Proveedor de atención primaria (PCP)
obtuvo la notificación previa de UnitedHealthcare).
Servicios de Si usted está en necesidad de servicios de interpretación, y/o
interpretación tiene incapacidad visual y/o auditiva, por favor llame al número
de teléfono de Servicio al Cliente en la parte posterior de su
tarjeta de identificación. Estos servicios son gratuitos para
todos los idiomas extranjeros, así como para las personas con
incapacidad visual y/o auditiva.
Florida 5Servicios cubiertos –
Miembros de M*Plus MMA (cont.)
Beneficio Descripción
Servicios de maternidad Los servicios de maternidad incluyen lo siguiente:
asesoramiento y orientación por una enfermera, Programa de
Evaluación del Riesgo Prenatal para un Comienzo Saludable
de Florida (Florida’s Healthy Start Prenatal Risk Screening),
evaluación nutricional, parto y atención de seguimiento,
Programa de Evaluación (Postnatal) del Infante para un
Comienzo Saludable de Florida (Florida’s Healthy Start Infant
(Postnatal) Screening) y atención de seguimiento.
Tan pronto como sepa que está embarazada y de nuevo
después de que haya nacido su bebé, recuerde llamar a:
1. Su trabajador de caso del Departamento de Niños y Familias
(Department of Children and Families); Y
2. Departamento de Servicio al Cliente del Plan
Si usted desea inscribir a su bebé en el Plan, usted puede
ponerse en contacto con Medicaid Choice Counseling gratis
al 1-877-711-3662, entre las 8:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes
a viernes.
Una vez que su bebé esté inscrito en nuestro Plan, llame al
número de teléfono de Servicio al Cliente al 1-888-716-8787
para escoger un pediatra para su bebé.
Es su responsabilidad llamar a su trabajador del caso para
conseguir beneficios de Medicaid para su bebé.
El Programa Mujer, Infante y Niños (Women, Infant, and
Children [WIC]) incluye las referencias para todas las mujeres
embarazadas o que se encuentran amamantando o en la etapa
de posparto, los infantes y niños de hasta cinco años de edad.
Comuníquese con su trabajador de caso para obtener más
información.
Servicios para pacientes Los servicios ambulatorios se proporcionan en instalaciones
ambulatorios hospitalarias para pacientes ambulatorios. Su Proveedor de
atención primaria (PCP) puede obtener una autorización previa
para los servicios de atención médica que pueden requerir
notificación previa.
6 Adenda para los Miembros de M*Plus MMABeneficio Descripción
Servicios médicos Incluye todo los servicios y procedimientos brindados a través
de proveedores participantes cuando se necesitan para
medicina preventiva, diagnósticos, terapias o para tratar una
enfermedad en particular. Excluye procedimientos
experimentales y cirugía cosmética.
Estos servicios médicos incluyen: Enfermeras graduadas
con entrenamiento avanzado, asistentes médicos, podiatras,
centros quirúrgicos ambulatorios, departamentos de salud
comunal, servicios de salud de clínicas rurales, centros
federales de salud, centros de parto, parteras certificadas,
quiroprácticos y psiquiatras.
Servicios de Los servicios post-estabilización están cubiertos sin una
estabilización autorización previa. Estos son servicios relacionados con una
condición médica de emergencia que se proporcionan después
de que se estabiliza con el fin de mantener, mejorar o resolver
su condición.
Medicamentos recetados Incluye medicamentos recetados actualmente cubiertos por
Medicaid cuando son ordenados por un proveedor participante
y suministrados por una farmacia participante autorizada.
Servicios de terapia Los servicios incluyen la evaluación y el tratamiento para
ocupacional prevenir o tratar déficits físicos y emocionales o para reducir
el efecto incapacitante de estos déficits. Ejemplos son las
actividades motoras perceptivas, ejercicios para mejorar el
rendimiento funcional, actividades de movimiento cinético, la
orientación en el uso de equipo de adaptación y otras técnicas
relacionadas con la mejora en el desarrollo motor.
Servicios de terapia física Los servicios incluyen la evaluación y el tratamiento de la
amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la capacidad
funcional y el uso de equipo de adaptación y terapéutico.
Ejemplos incluyen la rehabilitación a través del ejercicio, el
masaje, el uso de equipo y la rehabilitación a través de
actividades terapéuticas.
Florida 7Servicios cubiertos –
Miembros de M*Plus MMA (cont.)
Beneficio Descripción
Servicios de terapia Los servicios incluyen la evaluación y el tratamiento
respiratoria relacionados con la disfunción pulmonar. Ejemplos son el
soporte respiratorio; uso terapéutico y de diagnóstico de gases
medicinales; rehabilitación respiratoria; ejercicios para respirar
y fisioterapia torácica.
Servicios de terapia Los servicios incluyen la evaluación y tratamiento de los
del habla trastornos del lenguaje oral y escrito, la voz, la fluidez, el
procesamiento auditivo, el procesamiento visual, la memoria,
la comprensión y la comunicación interactiva. Ejemplos son
las técnicas e instrumentos para evaluar la condición,
procedimientos correctivos para maximizar las funciones
motoras orales del receptor.
Transporte El reembolso por transporte en ambulancia hacia y desde el
consultorio de un médico o al salir de un hospital está cubierto
únicamente cuando sea médicamente necesario.
Servicios de la vista Los beneficios se limitan a los exámenes de la visión y hasta
dos pares de anteojos estándares al año. No se cubren los
lentes de contacto para propósitos cosméticos.
Beneficios ampliados
Beneficio Descripción
Servicios dentales par Dos (2) exámenes por año; dos (2) rayos X por año; dos (2)
adultos – Ampliado limpiezas por año; máximo de nueve (9) empastes de
amalgama de uno (1), dos (2) y tres (3) superficie (s), tres (3)
empastes de cada uno cada treinta y seis (36) meses.
Servicios de audición – Un (1) ajuste de audífonos cada tres (3) años; un (1) audífono
Ampliado cada tres (3) años.
Cuidados de salud en Una (1) visita por día.
el hogar (adultos no
embarazadas)
La circuncisión del recién Disponible bajo pedido hasta doce (12) semanas de edad.
nacido
Servicios para pacientes No hay límite monetario para los servicios médicos
ambulatorios ambulatorios; se puede requerir autorización previa.
Artículos de salud El beneficio para artículos de venta libre es de hasta $25 por
de venta libre (OTC) afiliado por mes y estará disponible para todos los inscritos.
8 Adenda para los Miembros de M*Plus MMABeneficio Descripción
Comidas después del alta Diez (10) comidas a domicilio; limitado los afiliados de SSI
(sin Medicare) y elegibles duales Medicare/Medicaid; sujeto
a autorización previa.
Las visitas prenatales/ Visitas ilimitadas.
perinatales
Las visitas de atención Visitas ilimitadas.
primaria (para adultos no
embarazadas)
Vacuna – de gripe para Administrada como médicamente aconsejable.
adultos
Vacuna – de neumonía Administrada como médicamente aconsejable.
para adultos
Vacuna de herpes zóster Administrada como médicamente aconsejable.
para adultos
Servicios de la vista – Un (1) par de anteojos por año; un (1) examen de la vista
Ampliado (refracción) por año.
Los copagos Los afiliados no serán sujetos al pago de copagos.
Condonación
Florida 9Notas 10 Adenda para los Miembros de M*Plus MMA
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