Solicitud 2022 de Asistencia y Climatización de Servicios Públicos
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Programa de 2022
Solicitud 2022 de Asistencia y Climatización de Servicios Públicos
LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIONES
Para que podamos procesar su solicitud de manera oportuna y profesional, envíe esta información junto con
su aplicación.
Las aplicaciones no se procesarán hasta que se reciban todos los documentos requeridos. Si no puede
proporcionar ninguno de los documentos que se enumeran a continuación, comuníquese con nuestra oficina
para ver si otros documentos pueden ser aceptables.
Por favor, NO nos envíe documentos originales.
Las aplicaciones y los documentos de respaldo pueden ser devueltos a CVCAA en persona, por correo, por
fax, o correo electrónico a mail@cvcaa.org.
Su aplicación no es una garantía de servicios. Debe calificar para los programas, y los pagos están sujetos a
los fondos disponibles. Continúe pagando las facturas pendientes hasta que reciba una carta de confirmación
de nuestra parte.
Todas las solicitudes se procesan en orden de una escala de calificación de prioridad.
Documentos de soporte requeridos (verifique todos los que son aplicables y proporcione
documentos)
IDENTIFICACIÓN
Copia de la identificación con foto para todos los miembros del hogar de 18 años o más
Copia del certificado de nacimiento para todos los miembros del hogar
Tarjeta de Residente Permanente o Tarjeta de Residente Extranjero (frontal y posterior)
DOCUMENTACIÓN DE INGRESOS
Requerimos documentación de ingresos para cada miembro del hogar de 18 años o más.
Empleado: proporcione talones de pago durante los 30 días anteriores a la fecha de firma de la solicitud
Carta de Beneficios de Desempleo para el año en curso
Seguro Social, Discapacidad, etc. Cartas de premio para el año en curso
Manutención de los hijos – copia corriente del año en curso
Declaración de Ingresos/Sin Ingresos (si no está recibiendo ingresos)
CUENTAS DE SERVICIOS PÚBLICOS
Proporcione una copia de su factura, incluidos los números de cuenta de todos los pagos de servicios públicos
que está pagando actualmente.
Eléctrico
Gas
Agua
PropanoPrograma del año 2022
AVISO IMPORTANTE
La entrega de su solicitud no garantiza el pago de sus facturas. Espere hasta 60 días para que su
solicitud sea procesada. Se le notificará por correo que su solicitud ha sido procesada con los pagos
esperados. Todos los pagos están sujetos a calificación y fondos disponibles. Usted es responsable
de cualquier factura pendiente hasta que reciba una carta de confirmación de CVCAA que indique que
está en el programa.
La agencia de Concho Valley Community Action Agency (CVCAA) tiene el honor de servir a los
miembros de nuestra comunidad y respetamos los derechos de nuestros vecinos y amigos de la
comunidad. Se establece el siguiente procedimiento para garantizar que todas las quejas se manejen
con urgencia y confidencialidad siguiendo las pautas del programa establecidas por el Estado de
Texas. Si se recibe una queja, se tomarán las siguientes medidas.
Muchas veces, un problema es el resultado de un simple malentendido y se puede resolver con una
llamada telefónica o un correo electrónico. Nuestras recepcionistas, administradores de casos y
personal de admisión están disponibles para hablar con los clientes durante nuestro horario de trabajo
para resolver los problemas que puedan surgir. Se alienta a nuestros clientes a comunicarse con su
administrador de casos con cualquier pregunta o queja. Si un cliente no conoce a su administrador de
casos, puede comunicarse a nuestra oficina al 325.653.2411.
Si el asunto no se resuelve después de un contacto inicial, nuestro cliente debe solicitar hablar con el
Subdirector de Programas Comunitarios o supervisor equivalente. El Subdirector trabajará
rápidamente para notificar al cliente de una resolución dentro de 48 horas. Si el Sub-director no está
disponible o no puede resolver el problema, el Director del Programa Comunitario evaluará la queja y
notificará al cliente.
Si nuestro cliente siente que el problema aún no se resuelve a su satisfacción, deberá presentar su
queja por escrito al Director Ejecutivo. El Director Ejecutivo investigará a fondo el problema como parte
neutral y responderá al cliente por escrito dentro de 10 días hábiles. La decisión del Director Ejecutivo
se considera definitiva.
Las quejas por escrito se pueden enviar a:
Concho Valley Community Action Agency
36 E. Twohig, St.B
San Angelo, TX 76903
O enviado por correo electrónico a:
mail@cvcaa.orgPrograma de 2022
CONCHO VALLEY COMMUNITY ACTION AGENCY
APLICACIÓN PARA SERVICIOS - 2022
*Asistencia sujeto a fondos disponibles del programa*
FAVOR DE COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS FAVOR DE USAR LA TINTA NEGRA O AZUL
Nombre del cliente o soporte principal de casa
Dirección de residencia Ciudad Condado Código Postal
Dirección postal si es diferente
@ .com
Dirección de correo electrónica (Su correo electrónico nunca será vendido, solamente para informarle de sus beneficios)
Teléfono# Teléfono alternativo # Como te enteraste de nuestros servicios?
¿Recibe su familia algunos de los siguientes Ingresos de estos beneficios? Marcar todo lo que corresponde
☐ Jubilación de seguro social ☐ TANF ☐ Pensión Alimentico o Ayuda Conyugal
☐ SSI &/o SSDI ☐ HUD cheque de Utilidades ☐ Compensación de Los Trabajadores
☐ Pensión ☐ Seguro de Desempleo ☐ Seguro de discapacidad privado
☐ Manutención de los hijos ☐ Crédito por Ingresos de Impuestos
☐ Asistencia Veterano- ☐ Asistencia Veterano-
Compensación por Discapacidad Conectada Sin conexión por Discapacidad
¿Recibe su familia algunos de los siguientes beneficios No-Monetarios? Marcar todo lo que corresponde
☐ SNAP (estampillas de alimentos) ☐ Vivienda de apoyo permanente ☐ HUD-VASH
☐ WIC ☐ Vale de elección de vivienda ☐ Subsidio del cuidado de la Salud
☐ Vivienda pública o subsidiada ☐ Cupón de cuidado de niños
¿Cuáles miembros de su hogar reciben estos beneficios?
☐ TODOS en el hogar Si no todos, quien no recibe: ____________________________________
Hay alguien en la casa que sea Veterano, Cónyuge sobreviviente o dependiente de Veterano: ☐ Sí ☐ No
Si la respuesta es sí, cual es el nombre de la persona e indicar la categoría.
Nombre: ____________________________ ☐ Veterano ☐ Cónyuge sobreviviente ☐ Dependiente
1 Rev. Dec 2021¿Esta residencia alguna vez ha recibido servicios del programa de climatización? ☐ Sí ☐ No Cuando? _____
¿Eres dueño o rentero de la residencia? ☐ Dueño ☐ Rentero En qué año fue su casa construida? ___________
Tipo de vivienda: ☐ Casa Privada ☐ Apartamento ☐ Dúplex ☐ Townhome
☐ Casa Modular (Prefabricada) ☐ Casa Móvil Singular ☐ Casa Móvil Doble
Hipoteca o Renta Mensual: $_______________ Las utilidades están incluidas en la renta? ___Sí ___No
INFORMACION DE UTILIDADES
Compañía Eléctrica: ____________________ # de Cuenta______________ ☐ Calefacción ☐ Enfriamiento ☐ Otro
Compañía de Gas Natural: _______________ # de Cuenta______________ ☐ Calefacción ☐ Enfriamiento ☐ Otro
Compañía de Propano: _________________ # de Cuenta______________ ☐ Calefacción ☐ Enfriamiento ☐ Otro
Tamaño del tanque: _________
Compañía del agua: ___________________ # de Cuenta__________________
Tipo de Aire Acondicionado: ☐ Unidad de ventana ☐ Unidad central ☐ Enfriador evaporativo ☐ Ninguno
Tipo de Calentador: ☐ Calentador de gas-- Cuantos: ___ ☐ Unidad central ☐ Horno de pared
☐ Calentador eléctrico -- Cuantos: ___ ☐ Estufa de Gas ☐ Estufa de Madera
☐ Otro
2 Rev. Dec 2021FAVOR DE COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS
1. Nombre y Apellido 2. Nombre y Apellido 3. Nombre y Apellido 4. Nombre y Apellido 5. Nombre y Apellido
Parentezco con Usted Parentezco con Usted Parentezco con Usted Parentezco con Usted Parentezco con Usted
YO
Seguro Social Seguro Social Seguro Social Seguro Social Seguro Social
Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento
Sexo: ____M ____F ___O Sexo: ____M ____F ___O Sexo: ____M ____F ___O Sexo: ____M ____F ___O Sexo: ____M ____F ___O
Militar Activo Militar Activo Militar Activo Militar Activo Militar Activo
___SÍ ___NO ___ SÍ ___NO ___ SÍ ___NO ___ SÍ ___NO ___SÍ ___NO
Veterano Veterano Veterano Veterano Veterano
___SÍ ___NO ___SÍ ___NO ___SÍ ___NO ___SÍ ___NO ___SÍ ___NO
Discapacitado Discapacitado Discapacitado Discapacitado Discapacitado
___SÍ ___NO ___SÍ ___NO ___SÍ ___NO ___SÍ ___NO ___SÍ ___NO
___Medicaid ___Medicaid ___Medicaid ___Medicaid ___Medicaid
marque todos que aplican
___Medicare ___Medicare ___Medicare ___Medicare ___Medicare
___ (CHIP) ___ (CHIP) ___ (CHIP) ___ (CHIP) ___ (CHIP)
Seguro de Salud
Seguro de salud estatal para niños Seguro de salud estatal para niños Seguro de salud estatal para niños Seguro de salud estatal para niños Seguro de salud estatal para niños
___Seguro de salud estatal para adultos ___Seguro de salud estatal para adultos ___Seguro de salud estatal para adultos ___Seguro de salud estatal para adultos ___Seguro de salud estatal para adultos
___Seguro de salud de Militar ___Seguro de salud de Militar ___Seguro de salud de Militar ___Seguro de salud de Militar ___Seguro de salud de Militar
___Compra Directa ___Compra Directa ___Compra Directa ___Compra Directa ___Compra Directa
___Basado en Empleo ___Basado en Empleo ___Basado en Empleo ___Basado en Empleo ___Basado en Empleo
___Ninguna ___Ninguna ___Ninguna ___Ninguna ___Ninguna
___Grado 0-8 ___Grado 0-8 ___Grado 0-8 ___Grado 0-8 ___Grado 0-8
___Grado 9-12 ___Grado 9-12 ___Grado 9-12 ___Grado 9-12 ___Grado 9-12
Educación
___Certificación 1año 2+años ___Certificación 1año 2+años ___Certificación 1año 2+años ___Certificación 1año 2+años ___Certificación 1año 2+años
___Graduado del grado 12 o GED ___Graduado del grado 12 o GED ___Graduado del grado 12 o GED ___Graduado del grado 12 o GED ___Graduado del grado 12 o GED
___Alguna educación superior ___Alguna educación superior ___Alguna educación superior ___Alguna educación superior ___Alguna educación superior
___Graduado de la universidad de 2 o 4 años ___Graduado de la universidad de 2 o 4 años ___Graduado de la universidad de 2 o 4 años ___Graduado de la universidad de 2 o 4 años ___Graduado de la universidad de 2 o 4 años
___Graduado de la universidad mas de 4 años ___Graduado de la universidad mas de 4 años ___Graduado de la universidad mas de 4 años ___Graduado de la universidad mas de 4 años ___Graduado de la universidad mas de 4 años
___Indio Americano o nativo de Alaska ___Indio Americano o nativo de Alaska ___Indio Americano o nativo de Alaska ___Indio Americano o nativo de Alaska ___Indio Americano o nativo de Alaska
___Asiatico ___Asiatico ___Asiatico ___Asiatico ___Asiatico
___Afro Americano ___Afro Americano ___Afro Americano ___Afro Americano ___Afro Americano
Raza
___Nativo de Hawaii/Islas del Pacifico ___Nativo de Hawaii/Islas del Pacifico ___Nativo de Hawaii/Islas del Pacifico ___Nativo de Hawaii/Islas del Pacifico ___Nativo de Hawaii/Islas del Pacifico
___Blanco ___Blanco ___Blanco ___Blanco ___Blanco
___Otro ___Otro ___Otro ___Otro ___Otro
___Multi-Razas (2 or mas) ___Multi-Razas (2 or mas) ___Multi-Razas (2 or mas) ___Multi-Razas (2 or mas) ___Multi-Razas (2 or mas)
Etnicidad: ___Hispano ___No Hispano Etnicidad: ___Hispano ___No Hispano Etnicidad: ___Hispano ___No Hispano Etnicidad: ___Hispano ___No Hispano Etnicidad: ___Hispano ___No Hispano
___Tiempo Completo CON o SIN BENEFICIOS ___Tiempo Completo CON o SIN BENEFICIOS ___Tiempo Completo CON o SIN BENEFICIOS ___Tiempo Completo CON o SIN BENEFICIOS ___Tiempo Completo CON o SIN BENEFICIOS
Situación Laboral
___Medio Tiempo CON o SIN BENEFICIOS ___Medio Tiempo CON o SIN BENEFICIOS ___Medio Tiempo CON o SIN BENEFICIOS ___Medio Tiempo CON o SIN BENEFICIOS ___Medio Tiempo CON o SIN BENEFICIOS
___Trabajador migratorio estacional o agricola ___Trabajador migratorio estacional o agricola ___Trabajador migratorio estacional o agricola ___Trabajador migratorio estacional o agricola ___Trabajador migratorio estacional o agricola
___Desempleado (6 meses o menos) ___Desempleado (6 meses o menos) ___Desempleado (6 meses o menos) ___Desempleado (6 meses o menos) ___Desempleado (6 meses o menos)
___Desempleado (6 meses o mas) ___Desempleado (6 meses o mas) ___Desempleado (6 meses o mas) ___Desempleado (6 meses o mas) ___Desempleado (6 meses o mas)
___Desempleado (no en la fuerza de trabajo) ___Desempleado (no en la fuerza de trabajo) ___Desempleado (no en la fuerza de trabajo) ___Desempleado (no en la fuerza de trabajo) ___Desempleado (no en la fuerza de trabajo)
___Retirado ___Retirado ___Retirado ___Retirado ___Retirado
Período de pago
___Semanal ___Semanal ___Semanal ___Semanal ___Semanal
___Cada 2 semanas ___Cada 2 semanas ___Cada 2 semanas ___Cada 2 semanas ___Cada 2 semanas
___Semi - Mensual ___Semi - Mensual ___Semi - Mensual ___Semi - Mensual ___Semi - Mensual
*Poner las fechas:_________________ *Poner las fechas:_________________ *Poner las fechas:_________________ *Poner las fechas:_________________ *Poner las fechas:_________________
___Mensual ___Mensual ___Mensual ___Mensual ___Mensual
Important information for former military services members: Women and Men who served in any branch of the United States Armed Forces, including Army, Navy, Marines, Coast Guard, Reserves or National Guard, may be eligible
for additional beneftis and services. For more information, please visit the Texas Veterans Portal at https://veterans.portal.texas.gov/
*Lista miembros adicionales en la pagina posterior or separada*
3 Rev. OCT 2021CLIMATIZACIÓN - 2022
Si soy elegible para el programa de utilidades, mi aplicación sera automatica referida al programa de
climitazacion, si es aplicable
SOLO RENTEROS tienen que proporcionar la “Forma de Permiso del Dueño”
Vea nuestro sitio web www.cvcaa.org/forms o solicite una copia en la oficina
Todos los solicitantes tendrán que contestar las siguientes preguntas (excepto los que vivan en apartamento)
¿Se gotea su techo? Sí□ No□
Si la respuesta es sí, cuanto tiempo ha estado goteando? ______
Cuantos cuartos están goteando? _____
¿Hay agujeros en el piso o en las paredes? □Piso □Paredes □No
¿Tiene su casa buen cimiento? □Sí □No
¿Hay Gas o Propano en la casa? □Sí □No
¿Las líneas del Gas o Propano son activas? □Sí □No
Si no, lista la razón: ________________________________________________
Favor de marcar todos los electrodomésticos en casa que son de Gas o Propano:
□Calentador de agua □Estufa □Calentador de gas
□Horno de pared □Unidad Central □Otro_____________________
Favor de dibujar un mapa en la parte de abajo que nos muestre dónde se encuentra su casa. Sea lo más
específico posible. Proporcione nombres de calles, números de carreteras del condado, puntos de referencia,
etc. Es muy importante que tengamos toda la información posible para poder encontrar su casa.
Color de la casa: ________ Favor indique el nombre de la calle que cruza más cerca: __________________
Favor proporcione información sobre cualquier punto de referencia que podamos usar para encontrar su
hogar:_________________________________________________________________
La Climatización NO incluye ventanas, puertas, pisos, techos, alambrado, o plomería.
4 Rev. DEC 2021AUTORIZACION, ENTENDIMIENTO Y ACUERDO DEL APLICANTE
Favor de leer y poner sus iniciales en cada declaración.
_____1. Autorizó que mis respuestas a todas las preguntas anteriores y a las declaraciones que he hecho son verdades y
correctas a mi saber y entender. Quien obtenga o intente obtener servicios para los que no tiene derecho, por medio de
declaraciones falsas intencionales, u otros medios fraudulentos, puede ser considerado culpable de un delito penal por
sanciones por fraude y una vez que se lo condene puede ser multado o encarcelado.
_____2. Autorizó al Texas Department of Housing & Community Affairs (TDHCA) y CVCAA y a sus agencias contratadas
a contactar a cualquier fuente para solicitar/verificar la información necesaria para una determinación de elegibilidad. Toda
información será mantenida en estricta confianza para usar para los programas solamente, sea por: verificación de empleo,
consumo de utilidades, etc.
_____3. Entiendo que la fotocopia de esta publicación es válida como el original y se puede usar para obtener más
información o verificar otra información necesaria para servicios.
_____4. Si califico para asistencia de servicios públicos de CVCAA, entiendo que se pueden llevar hasta 60 días en
procesar la aplicación. Entiendo que debo pagar mi factura hasta que reciba una carta de CVCAA informándome que soy
elegible para recibir asistencia de utilidad.
_____5. Entiendo que es mi responsabilidad en comunicarme con CVCAA dentro de los 5 días posteriores al cambio de
mi proveedor de servicios públicos con el nuevo número de cuenta e información del proveedor. Si no, todos los pagos
futuros serán suspendidos o cancelados.
_____6. Entiendo que, para los servicios de Climatización, doy mi permiso para permitir todo el trabajo en la residencia
que figura en este formulario. Entiendo que el hogar necesita ser accesible y sin obstrucciones. Hogares que se consideren
inaccesible por nuestro personal o contratistas serán negadas.
_____7. Cooperaré plenamente con el personal estatal y federal para obtener información de cualquier fuente para verificar
las declaraciones que he hecho. Cooperare completamente con el personal estatal y federal en la revisión del control de
calidad, fallo de cooperar resultara en negar/suspensión de todos los programas.
_____8. Entiendo que pueden poner fin inmediatamente a uno o todos los servicios por las siguientes ofensas, incluyendo
no solo para mí, sino a algún miembro de mi hogar: incumplimiento, lenguaje abusivo, amenazas, actos violentos,
confrontación física, acoso sexual, uso de alcohol, etc. A los violadores se le pedirá que se vayan del local; policía y/o
seguridad será llamada. Las ofensas pueden negar sus servicios por un tiempo determinado por CVCAA.
CVCAA está requerido en obtener prueba de ciudadanía para todos los miembros del hogar. Por Regla de Texas
Administrative Code, hogares que incluyen un indocumentado tendrán los ingresos calculados, pero no serían contados
en el hogar. Hogares con solamente indocumentados no son elegibles para recibir beneficios de Asistencia de Utilidades
y/o Climatización. Todas las aplicaciones serán consideradas sin discriminación de raza, color, religión, credo, origen
nacional, sexo, o creencia política.
Envié TODOS los ingresos del
hogar de los últimos 30 días a
X_____________________________ _____________ partir de la fecha que enumeré aquí
Firma del Solicitante Fecha
Office Use Only
Application Received Complete/ Incomplete: ___________ Notes/Comments:__________
Notice of Incomplete Application Sent:______________ ________________________
Application Processed / Denied: ______________ ________________________
4
5
Rev. DEC 2021TEXAS DEPARTMENT OF HOUSING AND COMMUNITY AFFAIRS
Household Status Verification Form
Programa de Verificación Sistemática de Extranjeros para la Otorgación de Beneficios (SAVE)
Formulario de Certificación del Cuidadano/Nacional de EEUU Solicitante para CEAP, DOE-WAP, LIHEAP-WAP Subrecipients, y SHTF, ESG, HHSP, EH
(subdivisión política solamente)
El programa para el cual está aplicando requiere la verificación que usted es un ciudadano de los Estados Unidos de America (EEUU), un
nacional no ciudadano, o un residente legal de los EEUU. Se requiere que el solicitante proporcione documentación de su ciudadanía de los
EEUU o de su estatus migratorio en los EEUU. Esta agencia utiliza el Programa de Verificación Sistemática de Extranjeros para la Otorgación
de Beneficios (SAVE) para verificar el estatus migratorio de personas que no son ciudadanos de los EEUU.
Ciudadano de los
Estados Unidos de Solo para el uso de la Oficina
America (Nacido o
Naturalizado) Extranjero
o Nacional de los EEUU Calificado Nombre los documentos proporcionados para:
Nombre los miembros del hogar (Si o No) (Si o No) Ciudadanía/Extranjero Calificado Identificación
Para agregar miembros adicionales del hogar, use otra copia de este formulario.
Soy consciente de que puedo ser sometido a un proceso judicial por proporcionar información falsa o fraudulante.
X
Firma del Solicitante Fecha
Firma del personal certificando la verificaron de documentos Imprima el nombre del personal Fecha
HSV Form: Updated 12/2019 ESTA PAGINA DEBE ESTAR FIRMADA Previous Versions Obsolete
6CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES
La agencia de Concho Valley Community Action Agency se compromete a ayudarlo a satisfacer sus
necesidades y conectarlo con otras agencias del área que pueden brindarle a su familia la
estabilidad y el respeto que merece. Por favor, responda a las siguientes preguntas para que
podamos servirle mejor como nuestro socio y nuestro vecino.
¿Necesita ayuda con alguno de los siguientes?
Necesidades básicas: Transportación:
☐ Comida ¿Tienes vehículo? ☐Sí ☐No
☐ Ropa ¿Si sí, es fiable? ☐Sí ☐No
☐ Artículos para el hogar Si no, cuál es su transporte
(ej. Autobús, Uber/Taxi, amigo)? __________
Ingresos:
☐ Buscar Trabajo Calefacción y Enfriamiento:
☐ Curriculum Vitae Formación ¿Alguno de los siguientes está funcionando, pero
☐ Solicitud de beneficios en falta de reparo?
☐ Obtener manutención para los hijos
☐ Pagar la manutención de los hijos ☐ Unidad Central ☐ Unidad de ventana ☐
Otro
Vivienda: Explicar: _______________________________
☐ Refugio Temporal
☐ Vivienda de Bajos Ingresos ¿Tiene alguno de los siguientes que no funcionan?
☐ Asistencia de Alquiler/Hipoteca
☐ Climatización ☐ Unidad Central ☐ Unidad de ventana ☐ Otro
☐ Reparos del hogar Explicar: ______________________________
Reparaciones necesarias: ___________
¿En qué otras necesidades podemos ayudarte?
Salud:
☐ Asistencia de salud mental ☐ Cuidado de niños
☐ Asistencia del abuso de sustancias ☐ Cuidado de Ancianos
☐ Cuidado medico ☐ Asistencia Legal
☐ Medicamentos ☐ Presupuesto del dinero
☐ Reparación de crédito
☐ Otro: ______________
Educación y experiencia (si tiene entre 18 y 64 años)
¿Cuál es su nivel más alto de educación? ___________________________________________
¿Estás actualmente en la escuela? ________________________________________________
Si es así, ¿dónde? _______________________________________________________
¿En qué grado/certificado/licencia estás trabajando? ________________________________
¿Eres un recién graduado? ______________________________________________________
Si es así, ¿qué título/certificado/licencia recibió? ______________________________
¿Qué certificados o licencias ya tiene? ____________________________________________
¿Estás interesado en volver a la escuela? __________________________________________
¿Estás buscando trabajo activamente? ____________________________________________
7 Rev. Dec. 2021También puede leer
