Transferencia embrionaria única: estrategia clave para reducir el riesgo de embarazo múltiple en reproducción humana asistida
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Adv Lab Med 2021; 2(2): 189–198
Artículo de Revisión
Pilar Reimundo*, Javier M. Gutiérrez Romero, Tamara Rodríguez Pérez y Ernesto Veiga
Transferencia embrionaria única: estrategia clave
para reducir el riesgo de embarazo múltiple en
reproducción humana asistida
https://doi.org/10.1515/almed-2020-0095 la estrategia de elección en RHA para conseguir un recién
Recibido 30-09-2020; aceptado 05-12-2020; nacido vivo sano a término en casa.
publicado en línea 08-02-2021
Palabras clave: embarazo múltiple; fecundación in vitro;
Resumen: El objetivo principal en los inicios de la infertilidad; parto múltiple; técnicas de reproducción
reproducción humana asistida (RHA) era conseguir la asistida; transferencia embrionaria única electiva.
gestación. Las tasas de éxito eran bajas y, por ello, las
transferencias embrionarias múltiples se convirtieron en
una práctica normal alcanzando tasas de embarazo
múltiple hasta veinte veces superiores a las naturales. El
Introducción
embarazo múltiple está asociado a un mayor riesgo de
Desde que en 1978 naciese el primer bebé mediante
complicaciones para la salud que un embarazo único,
Técnicas de Reproducción Asistida (TRA), su uso y desa-
tanto para la madre como para los bebés. A los costes en
rrollo se ha elevado enormemente, suponiendo un antes y
salud deben sumarse también los costes económicos y los
un después para las parejas que presentan dificultades
riesgos psicosociales, implicando por tanto un elevado
para concebir naturalmente [1]. Actualmente, el 2,6% de
coste socio-sanitario. En la actualidad, las tasas de éxito
los recién nacidos en Europa [2] y más del 9% en España
en RHA han mejorado enormemente gracias, en parte, a
[3], son fruto de las TRA.
importantes avances del laboratorio como el cultivo
En sus comienzos, teniendo como objetivo central
embrionario hasta blastocisto y la vitrificación. Asi-
lograr el deseado embarazo, se intentaban maximizar las
mismo, existen diversas herramientas de asesoramiento,
políticas sanitarias y económicas que han demostrado, posibilidades de éxito transfiriendo varios preembriones,
tras su aplicación en varios países, su efectividad en el siendo habitual la transferencia de dos, tres o incluso
aumento de la práctica de la transferencia embrionaria cuatro por intento [4]. Esta ha sido una práctica rutinaria
única y en el descenso de las tasas de embarazo múltiple, en numerosos países ya que la legislación durante las dos
garantizando unas tasas de éxito satisfactorias. Por todo primeras décadas de desarrollo de las TRA así lo permitía.
ello, la transferencia embrionaria única se plantea como Concretamente en España, la Ley 35/1988 sobre TRA no
ponía límites respecto al número de preembriones a
transferir, quedando sujeto a criterio clínico. Ya en 2003
se publicó la Ley 45/2003, que modificaba la anterior, y
*Autor para la correspondencia: Pilar Reimundo, Laboratorio de autorizaba la transferencia de un máximo de tres preem-
Reproducción Asistida y Andrología, Área de Bioquímica Clínica, briones por intento. Desde entonces, numerosos estudios
Laboratorios Clínicos Vall d’Hebron, Hospital Universitario Vall han puesto el foco en el crecimiento exponencial de la
d’Hebron, Edificio Maternal, 2a planta, Passeig de la Vall d’Hebron,
tasa de embarazo múltiple en TRA y especialmente del
119, 08035 Barcelona, España, E-mail: mreimundo@vhebron.net
Javier M. Gutiérrez Romero, UGC Laboratorios Clínicos, Hospital
embarazo gemelar, que en aquél momento se situaba en
Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España España en torno al 26% [5]. El embarazo múltiple repre-
Tamara Rodríguez Pérez, Laboratorio de Andrología y Técnicas de senta la complicación iatrogénica más frecuente tras la
Reproducción Asistida, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital aplicación de las TRA y supone un factor de riesgo en
Universitario La Paz, Madrid, España
comparación con el embarazo simple, por asociarse a una
Ernesto Veiga, Laboratorio Central, Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), SERGAS, Hospital
mayor tasa de mortalidad y morbilidad materna y a
Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de problemas perinatales como el parto pretérmino y el bajo
Compostela, España. https://orcid.org/0000-0002-0883-2448 peso al nacer [6].
Open Access. © 2020 Pilar Reimundo et al., published by De Gruyter. This work is licensed under the Creative Commons Attribution 4.0
International License.190 Reimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida
Materiales y métodos de intentos fallidos y estadio embrionario. En el extremo
contrario, en República Checa, no existe ninguna ley sobre
La bibliografía empleada para elaborar la presente revisión se obtuvo el número máximo de embriones a transferir, aunque la
en el repositorio en línea Entrez Pubmed (US National Library of mayoría de clínicas recomiendan transferir uno o dos.
Medicine, National Institute of Health; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/). Las referencias se identificaron mediante una búsqueda
que incluyó los siguientes términos: infertilidad, fecundación in vitro
(FIV), transferencia embrionaria múltiple, transferencia de embrión
Recomendaciones de las
único (SET), transferencia electiva de embrión único (eSET), gestación sociedades científicas sobre el
múltiple, gestación gemelar, segmentación embrionaria, blastocisto,
vitrificación, tecnología time-lapse, test genético preimplantacional y número de embriones a transferir
TRA. Tras consultar las referencias bibliográficas de los artículos
seleccionados mediante búsqueda primaria, se identificaron estudios Con el ánimo de reducir el elevado porcentaje de
relevantes adicionales. Como resultado, se analizaron un total de 84
gestaciones múltiples en TRA, las principales sociedades
artículos científicos publicados y revisados por pares que cumplieron
los criterios indicados. científicas han tratado de informar y concienciar sobre los
efectos de la transferencia embrionaria múltiple. En 2002,
la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embrio-
logía (ESHRE) revisó los riesgos de las TRA concluyendo
Marco legal de la política de que el objetivo de los tratamientos de FIV es el nacimiento
de un único bebé sano y que, por tanto, la gestación
transferencia embrionaria en la múltiple se considera una complicación de los mismos [11].
Unión Europea (UE) Sociedades americanas como la Sociedad para la Tecno-
logía de Reproducción Asistida (SART) y la Sociedad
Así como existe una normativa común en la UE con Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) comenzaron
respecto al uso (adquisición, almacenamiento, transporte, también entonces a estudiar la importancia de minimizar el
trazabilidad) de tejidos y células reproductoras y a su cri- número de embriones transferidos, representando la SET
bado infeccioso, no existe una legislación común aplicable en 2002 solamente el 1% del total de transferencias reali-
a los procedimientos que se realizan en las clínicas de RHA zadas en EEUU [12, 13]. En esas mismas fechas en España,
[7, 8]. Los estados miembros son así libres de dictar su las transferencias en fresco de tres embriones representa-
propia legislación, existiendo en todos ellos diferentes ron el 42,3%, las de dos embriones el 34,9% y las de un
regulaciones que se actualizan en función de los avances embrión el 11,4% mientras que en 2018 se situaron en un
técnicos y de la cobertura pública o no de los tratamientos. 1,6%, 54,4% y 44%, respectivamente (Figura 1) [3, 5].
Por otra parte, en países como la India, Japón o EE. UU. no En referencia a los pacientes, según varios estudios,
existe una legislación nacional en este sentido [9]. En casi muestran gran aceptación del embarazo gemelar y esta
todos los países, sin embargo, existen guías de buena crece según aumenta el tiempo de infertilidad o los
práctica clínica elaboradoras por las Sociedades Científicas fracasos en tratamientos anteriores. Otros trabajos, sin
a nivel Nacional o Internacional que complementan las embargo, demuestran que un mayor conocimiento de los
distintas legislaciones. posibles riesgos de un embarazo múltiple lo convierten en
Con respecto a la transferencia embrionaria, la mayoría una opción menos deseable y hace que la SET sea mejor
de países de la UE establece un límite legal sobre el número aceptada [14]. Actualmente, la creciente concienciación de
de embriones a transferir por intento, pero los escenarios los profesionales así como la mejora en la tecnología de
varían enormemente. En algunos países solo se permite uno laboratorio han hecho que la mayoría de centros opten por
(Austria o Bélgica en menores de 36 años) y en otros hasta ofrecer la eSET [15].
tres, según la voluntad de los pacientes y el consejo del
equipo clínico (España o Alemania, aunque en Alemania se
recomienda un máximo de dos en menores de 37 años). En la
Mejoras y avances en el laboratorio
mayoría de países, aunque se recomiende la SET, hay límites que permiten eSET
edad dependiente. En otros, como Francia y Suecia, no se
permite transferir nunca más de dos embriones. Y en algu- Cultivo hasta blastocisto
nos, como Bélgica, la financiación pública está supeditada a
la política de transferencia embrionaria [10]. En Bulgaria, la Mediante eSET se transfiere un embrión seleccionado por
ley aplica criterios concretos como edad de la mujer, número su mayor calidad de entre todos los embriones obtenidos.Reimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida 191
Figura 1: Evolución de la política de transferencia embrionaria en fresco en España entre los años 1998 y 2018, según datos del Registro
Nacional de Actividad 2018-Registro SEF.
La transferencia puede hacerse en estadio de células (días incubadores más empleados son los llamados trigas, que
2–3 de desarrollo), mórula (día 4) o blastocisto (días 5-6-7), emplean tres gases: CO2, O2 y N2. El N2 reduce la concen-
aunque cada vez más laboratorios optan por el estadio de tración de O2 a niveles de hipoxia (5%), como sucede en el
blastocisto ya que permite una mejor selección [16]. El útero materno, lo que se ha demostrado esencial para el
blastocisto es la estructura embrionaria con mayor celu- desarrollo a blastocisto [20]. Además, suelen tener espa-
laridad y complejidad obtenida tras cultivo en el labora- cios independientes para las placas de cada paciente, sin
torio, posterior a la fecundación y previo a la implantación que la apertura de uno modifique las condiciones del resto.
en el útero. Se trata de un estadio avanzado que ha
Estos son incubadores tipo “sandwichera”, o de sobre-
demostrado competencia in vitro para desarrollarse y
mesa, que controlan y monitorizan de forma óptima la
diferenciarse en una masa celular interna que potencial-
concentración de gases y temperatura.
mente dará lugar al futuro bebé y un trofoectodermo que
formará la placenta. Este nivel de desarrollo, junto a una
valoración cualitativa según características morfológicas,
permiten seleccionar el embrión con mayor potencial Criopreservación embrionaria: vitrificación
implantatorio [17]. Así pues, el cultivo hasta blastocisto,
comúnmente llamado cultivo largo, es una práctica cada Otro avance fundamental del laboratorio para la
vez más habitual. Su implementación requiere gran control implantación de programas de eSET ha sido el desarrollo
y monitorización de las condiciones y procedimientos de de la técnica de vitrificación/desvitrificación. El procedi-
laboratorio, lo cual ha sido posible gracias a la mejora en miento consiste en la congelación/descongelación ultra-
los medios de cultivo y los controles de calidad así como al rrápida mediante el intercambio de agua y sustancias
desarrollo de incubadores trigas [18]. crioprotectoras, evitando la formación de cristales de
Los incubadores convencionales utilizados en la hielo y alcanzando tasas de supervivencia del 78–100%
[21]. Esta técnica ha supuesto una auténtica revolución ya
década de los 80 tenían temperatura y CO2 regulados pero
que hasta su aparición la única técnica existente era la
estaban compartimentados solo parcialmente, de forma
congelación lenta, que induce la formación de cristales de
que su apertura modificaba las condiciones en todo el
hielo en el interior celular. Esto provoca, en muchos
incubador. La temperatura se establece a 37 °C para
casos, que el embrión degenere siendo la tasa de super-
simular las condiciones del organismo y el control del CO2 vivencia muy inferior, aproximadamente del 60%. Por
es fundamental para mantener el pH adecuado en los otro lado, el proceso requiere mucho tiempo y aparataje
medios de cultivo (pH: 7,2–7,4) y permitir el correcto más complejo que la vitrificación [22]. Así, la posibilidad
desarrollo embrionario [18, 19]. Actualmente, los de vitrificar embriones con tan buen pronóstico de192 Reimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida
supervivencia facilita la decisión de transferir uno solo – Mujeres sin pareja.
por intento. Además, la vitrificación ha convertido en – Parejas de mujeres.
habitual la transferencia embrionaria en diferido en lugar – Mujeres de edad avanzada.
de en fresco, con el objetivo de conseguir una preparación – Mujeres parapléjicas.
endometrial y un ambiente uterino óptimos y aumentar – Enfermedad sistémica moderada/leve.
así el éxito del tratamiento [23]. – Enfermedad psiquiátrica moderada/leve.
Los avances tecnológicos expuestos han permitido que – Trastornos tromboembólicos.
los embriones se desarrollen y criopreserven in vitro en
condiciones idóneas y facilitan la elección de aquellos con
buen potencial implantatorio, aumentando las posibili- Edad de la paciente
dades de éxito del eSET a la vez que se reduce la de
embarazo múltiple. Tras la introducción de estos cambios Según las recomendaciones de la ASRM, la eSET debe ser
en el laboratorio, la forma más recomendada de calcular estrategia de elección en mujeres con mejor pronóstico de
porcentajes de éxito ya no es la tasa de embarazo por embarazo. Así, se recomienda a mujeres: menores de 35
transferencia sino la “tasa de embarazo acumulada”, que años, en primer o segundo ciclo, con embarazo en ciclo
tiene en cuenta todas las transferencias realizadas con previo o receptoras de óvulos, y debe considerarse en
embriones procedentes de un mismo ciclo de obtención de mujeres entre 35–40 años cuando se dispone de blasto-
ovocitos, tanto en fresco como en diferido con embriones cistos de buena calidad [25]. En mayores de 40 años, la
desvitrificados [23]. decisión de realizar transferencia electiva de uno o dos
blastocistos depende de si se dispone de más de dos
blastocistos transferibles/vitrificables, ya que aunque la
tasa de nacido vivo se duplica al realizar transferencia
Factores influyentes en la elección electiva de dos blastocistos, la tasa de parto múltiple pasa
de eSET del 0 al 22% [26]. En la franja de 40–43 años, la edad no es
un factor predictivo de la tasa de nacidos, siendo similar
Contraindicaciones médicas para la tasa acumulada en ambos casos pero con un gran
transferencia embrionaria múltiple aumento en la tasa de parto múltiple (0 vs. 14,9%) [27].
Ahora bien, las recomendaciones previas sobre el número
Aunque el riesgo materno aumenta en un embarazo de embriones a transferir deben adaptarse también a la
múltiple en mujeres sanas, el término mSET (medical SET) edad ovárica de la paciente, la cual puede estar mejorada
se reserva para aquellas mujeres en las que una gestación o reducida [24].
múltiple está absoluta o relativamente contraindicada por Por otra parte, en algunos países existen regulaciones
razones médicas conocidas que interfieren con un buen específicas acerca del número de embriones a transferir en
resultado obstétrico, en lugar de por razones fetales [6]. función de la edad de la paciente. Así, en Bélgica se
Son, en consecuencia, las únicas situaciones que obligan a practica el legally enforced SET, donde se regula por ley el
una eSET. Se debe asesorar sobre estos riesgos [6, 24]: número de embriones a transferir en función de la edad de
Contraindicaciones absolutas: la mujer y del número de ciclos realizados. Se prohíbe la
transferencia embrionaria múltiple en fresco en el primer
– Anomalía uterina Mülleriana congénita que suponga
ciclo a aquellas mujeres ≤ 36 años y lo mismo se aplica para
riesgo significativo de parto prematuro.
el segundo ciclo excepto que el embrión sea de baja
– Rotura o cirugía uterina previa.
calidad. Su cumplimiento garantiza la financiación de
– Insuficiencia ístmica.
cada ciclo pero es obligatorio para toda paciente tratada en
– Síndrome de Turner.
suelo belga, incluso si se paga los tratamientos [10].
– Enfermedad sistémica severa.
– Enfermedad psiquiátrica severa.
– Pérdida temprana previa de un embarazo múltiple.
Estadio embrionario: Día 3 (D3) vs. Día 5 (D5)
– Diabetes insulinodependiente.
La justificación de prolongar el cultivo embrionario y
Contraindicaciones relativas:
realizar la transferencia en fresco de blastocisto frente al D3
– Antecedentes de parto prematuro en embarazo único/ radica en mejorar la sincronía uterina/embrionaria y
gemelar. permitir la autoselección de embriones viables, lo queReimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida 193
resulta en mejores tasas de embarazo clínico y nacidos Valorando los dos apartados anteriores, se ha demostrado
vivos [17, 28, 29]. Ahora bien, no existen diferencias sig- en estudios controlados y aleatorizados que la transferencia de
nificativas entre las tasas de embarazo acumulado por ciclo un único blastocisto en fresco, de calidad morfológica exce-
realizado con blastocistos y con embriones de D3, ni en la lente, genera una tasa de embarazo evolutivo por ciclo signi-
tasa de embarazos múltiples o de abortos [17]. Además, los ficativamente superior a la obtenida tras la transferencia de
embriones de D3 con alta calidad (7–8 células, mínima embriones de D3 [34, 35].
fragmentación y sin multinucleación) tienen altas tasas de
implantación [30]. Así, la tasa de embarazo clínico tras
transferir dos embriones de buena calidad en D3 es similar Valoración embrionaria morfológica
a la alcanzada tras una transferencia electiva de blasto- convencional vs. “Time-lapse”
cisto, aunque a expensas de una alta tasa de embarazo
gemelar (43,26 vs. 0,6%) [31]. Por tanto, no debe decidirse El método más extendido para identificar los embriones que
qué día realizar la transferencia hasta conocer el número y potencialmente darán una gestación se basa en una valoración
la calidad de los embriones en D3. morfológica y categorización según parámetros clave del
La eSET debe considerarse también en la transferencia desarrollo como: número y simetría celular, multinucleación,
de embriones criopreservados en D3, especialmente tras fragmentación y velocidad de desarrollo, etc. En España, la
cultivo de los embriones desvitrificados hasta blastocisto, Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción
ya que la tasa de embarazo múltiple, aunque inferior que (ASEBIR) ha establecido un sistema de clasificación morfoló-
tras transferencia en fresco, es significativa. gica basado en evidencia científica, opinión de expertos,
Por todo ello, se concluye que la eSET es valorable en controles de calidad externos, encuestas y estudios multicén-
ambos estadios embrionarios debiendo considerarse el factor tricos; que relaciona determinadas características morfoló-
de esterilidad y la calidad embrionaria, además del rendi- gicas con una probabilidad estimada de implantación [36]. Por
miento del programa de criopreservación de la clínica en el otra parte, la valoración de la morfología embrionaria hasta
caso de embriones criopreservados [25]. Por otro lado, se debe hace poco únicamente podía realizarse mediante observación
informar a las pacientes que deseen una transferencia en D5 directa en microscopio invertido. Es un método sencillo pero
de que tienen mayor riesgo de no disponer de embriones para solo aporta información del momento en que se realiza la
transferir y de tener menor número disponible para crio- observación y es susceptible de variación inter-observador y,
preservar, ya que no todos los embriones de D3 alcanzan el por tanto, subjetivo [37]. La irrupción de la tecnología time-
estadio de blastocisto. Asimismo, deben conocer que existen lapse en el laboratorio de TRA ha cambiado esta práctica.
datos en modelos animales de que las condiciones del cultivo Consiste en un incubador con microscopio y cámara inte-
largo inducen alteraciones epigenéticas por modulación de la grados, que permiten la monitorización continua y no invasiva
metilación del ADN, resultando en un incremento de las de los embriones. Así se evita extraerlos para observarlos en el
mismas y en defectos de la impronta genética [23]. microscopio, lo que modifica las condiciones de cultivo y
puede alterar su desarrollo. Esta tecnología ha permitido
desarrollar un método de valoración embrionaria más objetivo
Número de embriones disponibles de buena y fiable ya que, debido a la gran cantidad de imágenes gene-
calidad radas, aporta información completa sobre el desarrollo mor-
fológico del embrión [38]. Además, ofrece la ventaja de poder
Según las recomendaciones de la ASRM, la eSET debe seleccionar el embrión tanto por criterios morfológicos como
realizarse solamente en aquellas mujeres con más de un dinámicos o morfocinéticos [19]. Por tanto, el time-lapse ofrece
embrión disponible para transferir de buena calidad y en una potencial ventaja para realizar eSET gracias a la valiosa
aquellas con embriones sobrantes para criopreservar [25]. información obtenida mediante la monitorización ininte-
Cuando solo hay un blastocisto de buena calidad dispo- rrumpida del desarrollo embrionario [39].
nible, transferir dos blastocistos utilizando un segundo Numerosos estudios han demostrado que el cultivo de
embrión de pobre calidad frente a transferir solamente el embriones en incubadores time-lapse no afecta a su desa-
de buena calidad no aumenta la tasa de nacidos vivos pero rrollo en comparación con incubadores convencionales
aumenta significativamente el riesgo de nacidos múltiples, [40]. Por el contrario, proporciona condiciones seguras y
tanto en transferencias en fresco como diferidas [32]. Estos estables que favorecen su desarrollo. Por otro lado, a pesar
resultados confirman estudios previos y apoyan el utilizar de que su principal desventaja es el mayor coste del cultivo,
eSET cuando hay al menos un embrión de alta calidad es una importante fuente de información que puede ayudar
disponible [23, 33]. al embriólogo en la difícil tarea de seleccionar el embrión de194 Reimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida
mejor calidad y con mayor capacidad de implantación, gra- sometidas a FIV [46], ya que la combinación de ambas
cias a programas y algoritmos predictivos basados en más de estrategias aumenta la tasa de recién nacido y disminuye la
70 parámetros morfocinéticos. Solo con tecnología time-lapse incidencia de gestaciones múltiples [48]. Así, su aplicación en
es posible la observación de eventos específicos del desarrollo mujeres con edades comprendidas entre 35–40 años parece
como, por ejemplo, la multinucleación, la división directa mejorar las tasas de embarazo clínico y nacido vivo,
(divisiones de una a tres células) y la división inversa (fusión ayudando por tanto a mitigar los efectos negativos de la edad
celular). La observación de estos eventos es de suma utilidad materna en los resultados, aunque este incremento desapa-
ya que se asocian con un bajo potencial implantatorio [41]. rece cuando se calculan tasas acumuladas de éxito [49, 50].
Distintos trabajos han comparado los resultados obtenidos Además, se ha observado que las tasas de implantación,
mediante una estrategia de selección embrionaria basada en la embarazo clínico y nacido vivo se mantienen estables
morfocinética y una basada en observaciones morfológicas independientemente de la edad con el uso de eSET más
puntuales. Según algunos autores, la estrategia morfocinética PGT-A y no presentan diferencias significativas con las
mejora la tasa de implantación, de embarazo y, en definitiva, obtenidas en ciclos de transferencia embrionaria doble [51].
los resultados reproductivos [42]. Sin embargo, según otros no Finalmente, es importante considerar que el cultivo hasta
hay relación significativa entre la mejoría de estos resultados y blastocisto en incubadores time-lapse combinado con selec-
la utilización de incubadores time-lapse [43]. Así pues, no ción embrionaria mediante PGT-A mejora significativamente
existe suficiente evidencia de que las tasas de éxito sean sig- la tasa de embarazo clínico frente a incubadores convencio-
nificativamente diferentes entre el cultivo y valoración nales [52]. Sin embargo, aunque el PGT-A puede beneficiar a
embrionarios mediante métodos convencionales y mediante ciertos grupos de pacientes no existen evidencias suficientes
time-lapse que permita utilizar esta tecnología para decidir la para su aplicación universal, ya que aumenta notablemente
práctica de una eSET [44]. el coste del tratamiento especialmente en grupos de mujeres
jóvenes, sin olvidar su aspecto invasivo.
Test genético preimplantacional de
aneuploidías (PGT-A)
Tasas de éxito de SET
La tasa de aneuploidía ovocitaria aumenta con la edad
materna y en consecuencia también ocurre lo mismo en los Modelo comparativo: 2xeSET vs. 1xDET
embriones, afectando a las tasas de embarazo y aborto [45]. (Double Embryo Transfer)
Gracias al PGT-A es posible seleccionar aquellos embriones
con una dotación cromosómica correcta y descartar aquellos Las tasas de éxito tras transferir un solo embrión, de forma
aneuploides, aumentando así la tasa de nacido vivo sano electiva o no, son por lo general inferiores (10–40%) a las
incluso transfiriendo un único embrión euploide [46]. Para esperables tras transferir dos o más embriones [53, 54]. No
realizar el PGT-A debe emplearse una tecnología segura que obstante, algunos autores defienden que al realizar una eSET
no dañe al embrión. Hoy en día la técnica más extendida es la estas tasas pueden equiparse a las obtenidas tras una trans-
biopsia de trofoectodermo en estadio de blastocisto. De esta ferencia embrionaria múltiple no electiva [55]. Y que es posible
forma se obtiene un mayor número de células para el estudio conseguir resultados similares incluso en pacientes de peor
genético, lo que mejora la sensibilidad de la técnica al reducir pronóstico como mujeres de edad avanzada [27]. Ciertos
considerablemente el número de embriones sin diagnóstico autores, por el contrario, cuestionan la eficacia de la SET en
(Reimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida 195
Coste-eficacia de eSET más costosa desde un punto de vista económico y que la
eSET es la estrategia más coste-efectiva, siempre que se
Costes en salud del embarazo múltiple para incluya más de un ciclo de transferencia embrionaria [65].
Ahora bien, la tasa de embarazo múltiple tras transferir
la mujer y la descendencia
dos o más embriones disminuye según aumenta la edad
de la mujer con lo que la transferencia embrionaria
La gestación múltiple es considerada la principal com-
múltiple podría ser considerada coste-efectiva en algunas
plicación iatrogénica de las TRA debido a su asociación con
pacientes de edad avanzada [66].
diversos sucesos adversos, que pueden afectar tanto a la
Las gestaciones múltiples tienen, por tanto, un elevado
madre como a la descendencia [13]. Las principales conse-
coste sociosanitario que podría paliarse mediante la aplicación
cuencias negativas están relacionadas con la prematuri-
de la SET sin disminuir la eficacia de las TRA, siempre que se
dad de los recién nacidos: restricción del crecimiento,
considere el éxito como tasa acumulada [67].
ictericia o complicaciones respiratorias; siendo la proba-
bilidad de parto prematuro en una gestación múltiple 5–9
veces superior que en una gestación única [59]. Se ha Costes psicosociales del embarazo múltiple
descrito también un aumento en la incidencia de com-
para los pacientes
plicaciones maternas: preeclampsia, diabetes gestacio-
nal, placenta previa, desprendimiento de placenta, rotura
Existen determinados factores psicosociales de riesgo aso-
prematura de membranas y cesárea [59–61]. Además, este
ciados a la gestación y el parto que deben considerarse. Según
aumento ocurre también en mujeres de edad avanzada,
diversos estudios poblacionales, las mujeres tienen más pro-
pudiendo tener consecuencias aún más severas que en
babilidades de padecer síntomas de depresión y episodios de
pacientes jóvenes [62]. Así pues, la gestación múltiple es
estrés post-parto en caso de parto múltiple que de parto único.
una reconocida causa de aumento de morbimortalidad
No existen, sin embargo, diferencias significativas en la pro-
materno-fetal.
babilidad de padecer estos síntomas entre las mujeres que han
conseguido el embarazo espontáneamente y las que lo han
conseguido mediante TRA [68].
Costes económicos y sociosanitarios del Asimismo, algunos autores señalan la existencia de más
embarazo múltiple problemas conyugales y una pérdida de productividad,
materializada en un índice superior de bajas laborales y una
La estrategia de SET requiere, según los estudios publica- menor probabilidad de conseguir empleo remunerado, en el
dos, mayor número de transferencias embrionarias para caso de las madres que afrontan un parto múltiple en lugar de
conseguir embarazo que la de transferencia embrionaria uno único [54, 63]. Estos datos hacen aconsejable reforzar las
múltiple [57]. Esto, a su vez, implica mayor gasto asociado estrategias de atención psicológica y cuidado a la embarazada
a las TRA: más ciclos de estimulación hormonal, transfe- en caso de gestación múltiple.
rencia embrionaria y vitrificación/desvitrificación. Por otro
lado, las gestaciones y partos múltiples acarrean impor-
tantes costes económicos a nivel sanitario, hasta 2–7 veces Puesta en práctica de eSET
superiores a los de carácter único [63]. Si se incluye en este
cálculo la atención pediátrica del primer año de vida, los Educación y asesoramiento
costes económicos de un parto múltiple suponen hasta 20
veces los de uno único [64]. Pese a los riesgos asociados a las gestaciones y partos
Según el país, los costes sanitarios derivados de las múltiples, hasta un 80% de pacientes desean como
TRA son asumidos por el sistema nacional de salud o por primera opción una transferencia embrionaria múltiple
los pacientes, lo que inevitablemente influye en la elec- [54]. Las razones principales son: desconocimiento de
ción de estrategia de transferencia embrionaria. En las dichos riesgos, deseo de máxima probabilidad de éxito, difi-
gestaciones múltiples existen además otros gastos cultades económicas para costear las TRA o bien la idea de
adicionales a largo plazo que deben considerarse, como satisfacer en un único intento el anhelo de una ma/paternidad
son: ropa, transporte, comida, escolarización, etc. [54]. numerosa. La información a los pacientes haciendo énfasis en:
Tras analizar los costes y resultados derivados de una concepto de tasa de éxito acumulada, riesgos para la salud, así
estrategia de DET frente a una de eSET, Fiddelers y cola- como implicaciones económicas y emocionales de una ges-
boradores [65] concluyeron que la DET es la estrategia tación múltiple, ha demostrado efectividad en el aumento de196 Reimundo et al.: Transferencia embrionaria única en reproducción asistida
elección de SET [14]. El uso de herramientas predictivas per- aplicación ha derivado en una notable mejoría de las tasas de
sonalizadas sobre el ciclo de FIV y la probabilidad de emba- éxito. Destacan, entre ellos, las innovaciones en el laboratorio
razo múltiple han demostrado también ser útiles, al percibirse de RHA como: cultivo hasta blastocisto, criopreservación
como fuente objetiva de información [54]. mediante vitrificación, tecnología “time-lapse” o PGT-A. Estas
técnicas favorecen la aplicación de la SET, incluso en pacientes
de peor pronóstico, sin tener que renunciar a unas tasas de
Políticas económicas y sociales de
éxito óptimas.
incentivación Sin embargo, y a pesar de los continuos avances
técnicos, seguirán existiendo diferencias, potencialmente
Los gobiernos de determinados países como Turquía, Suecia, significativas, entre las tasas de éxito por SET y por
Dinamarca, Bélgica, Nueva Zelanda o Canadá, han optado transferencia embrionaria múltiple mientras se sigan
por establecer o incentivar una política nacional de SET. El expresando como tasas por transferencia. En la actuali-
objetivo de estas políticas es doble: evitar riesgos para la dad, es necesario referirse a tasas acumuladas, en las
salud de madres y recién nacidos y disminuir los elevados cuales se incluyen todas las transferencias realizadas con
costes sanitarios asociados a las gestaciones múltiples. Las embriones procedentes de un mismo ciclo, tanto en fresco
medidas abarcan desde la prohibición de transferencias como en diferido.
embrionarias múltiples para la mayoría de pacientes hasta la La presente revisión bibliográfica pretende ayudar a los
limitación en el número de embriones transferidos para poder profesionales a tomar conciencia del relevante problema de
beneficiarse de la financiación de todo o parte del trata- salud pública que supone, hoy en día, el embarazo múltiple en
miento. Dichos países han logrado aumentar de este modo las RHA y a fomentar el uso de la SET como estrategia para con-
cifras de SET y disminuir las de gestación múltiple, hasta casi seguir un recién nacido vivo sano y a término en casa.
un 80% y un 5% respectivamente en el caso de Australia,
manteniendo estables las tasas de gestación clínica y recién Financiación de la investigación: No declarada.
nacido vivo de forma acumulada [54]. Contribución de los autores: Todos los autores han
Se demuestra así que, junto a una intervención educa- contribuido de forma equitativa en este trabajo y aceptan
cional, el establecimiento de políticas de SET en determi- la responsabilidad sobre la totalidad de lo contenido en el
nados escenarios clínicos de buen pronóstico y la disposición manuscrito enviado, habiendo aprobado la totalidad de
de ayudas económicas son capaces de incentivar la elección ellos su presentación.
de SET en países culturalmente tan distintos como EE.UU., Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún
Japón o Nueva Zelanda [14]. Los estímulos económicos pue- conflicto de intereses.
den consistir en mayor disponibilidad de fondos públicos,
cobertura total/parcial de los tratamientos por compañías
aseguradoras o campañas promocionales de los propios
centros de RHA como gratuidad de la criopreservación y/o Referencias
criotransferencia embrionarias. No obstante, es interesante
destacar que estas medidas no parecen tener el mismo efecto 1. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human
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cycles: a meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol 2009;7:36. aquí: https://doi.org/10.1515/almed-2021-0013.También puede leer
