24 Manejo del paciente con derrame pleural - Neumosur

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                                                Manejo del paciente
                                                con derrame pleural
     R. García Montesinos, R. Rodríguez Martínez, F. Linde de Luna, A. Levy Naón

INTRODUCCIÓN                                                  •    Descenso de la presión oncótica en los capi-
      En condiciones fisiológicas existe una escasa                lares, como ocurre cuando existe hipoprotei-
cantidad de líquido pleural (LP), unos 5-15 ml en                  nemia (sobre todo por hipoalbuminemia), inde-
cada hemitórax, que lubrifica y facilita el desplaza-              pendientemente de su causa. Produce trasu-
miento de las dos hojas pleurales que delimitan la                 dados.
cavidad pleural. Se denomina derrame pleural (DP)             • Aumento de la presión negativa del espa-
al acúmulo de líquido en el espacio pleural.                       cio pleural, como sucede en la atelectasia pul-
      Tanto la pleura parietal como la visceral están              monar masiva. Por sí solo produce un derrame
irrigadas por vasos dependientes de la circulación                 pequeño.
sistémica, pero difieren en el retorno venoso, pues           • Aumento de la permeabilidad capilar a nivel
los capilares de la pleura visceral drenan en las                  de la pleura, por una patología propia, ya sea
venas pulmonares mientras que los de la parietal                   de causa infecciosa, neoplásica, o inmunoló-
lo hacen en la vena cava. El LP proveniente de                     gica. Origina exudados.
ambas hojas fluye a la cavidad pleural a un ritmo             • Alteración del drenaje linfático, ya sea por
de unos 0,5 ml/hora. La circulación linfática, espe-               bloqueo de los ganglios linfáticos subpleura-
cialmente la de la pleura parietal, tiene un papel                 les o mediastínicos, como ocurre en las neo-
primordial en la absorción de líquido y células desde              plasias, o por rotura del conducto torácico,
el espacio pleural, que es más intensa en las zonas                como sucede en los linfomas y traumatismos.
más declives del tórax, y aumenta considerable-                    Puede producir trasudados, exudados o qui-
mente cuando existe un DP.                                         lotórax.
                                                              • Paso de líquido desde la cavidad peritone-
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN                                           al, a través de los linfáticos diafragmáticos o de
DEL DERRAME PLEURAL                                                pequeños defectos del diafragma, como se pro-
   Según Sahn(1) existen seis mecanismos res-                      duce en la ascitis. Las características del LP son
ponsables posibles:                                                iguales a la del líquido ascítico.
• Aumento de la presión hidrostática a nivel                       Están implicados varios mecanismos en los
   de los capilares de la circulación pulmonar,               traumatismos torácicos y la yatrogenia (endos-
   como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Da               copia digestiva, esclerosis de varices, exploración
   lugar a trasudados.                                        instrumental de la pleura, etc.). Producen exuda-

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Figura 1. Derrame pleural “típico”.                      Figura 2. Derrame pleural masivo.

dos, con frecuencia serohemáticos, y en ocasiones             puede encontrar de forma casual en estos
hemotórax.                                                    casos.
                                                         •    Tos seca, por irritación pleural.
DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL
     Es fundamental una historia clínica con la ocu-     Exploración física
pación laboral, posible exposición a tabaco y asbes-           La semiología del derrame es evidente cuan-
to, fármacos usados y enfermedades previas o             do tiene una cierta cuantía, y en ocasiones está
actuales, sobre todo cardiopatías, hepatopatías y        influida por las características anatómicas de la pared
nefropatías crónicas, neoplasias y colagenosis.          torácica. El hemitórax afectado puede estar abom-
                                                         bado y poco móvil si el DP es severo. Se encon-
Síntomas                                                 traría una disminución de la transmisión de las vibra-
• Disnea. Es el síntoma más frecuente. Se pro-           ciones vocales y matidez a la percusión, con aboli-
   duce cuando el DP es de cierta importancia,           ción de la ventilación en la zona afecta, y en oca-
   aproximadamente mayor de 1/3 de hemitó-               siones un “roce” o un “soplo” en el límite supe-
   rax, o bien cuando, siendo de menor cuantía,          rior del derrame. La búsqueda de estos signos es
   acompaña a otra patología pulmonar o cardia-          fundamental en el momento de realizar la tora-
   ca. También influyen en su presencia la aso-          centesis.
   ciación de dolor y la rapidez de producción del
   DP. La disnea puede aumentar con el decúbi-           Métodos de imagen
   to contralateral al derrame.
• Dolor pleurítico. La pleura visceral carece de         Radiografía de tórax, posteroanterior
   terminaciones nerviosas, por lo que el “dolor         y lateral
   pleurítico” es por afectación de la pleura parie-           El DP comienza a ser visible en la radiografía
   tal. Habitualmente el dolor se refleja en la          posteroanterior cuando la cantidad de LP es mayor
   pared torácica, excepto cuando la lesión afec-        de unos 100 ml. Cuando el LP está libre adopta
   ta a la parte central del diafragma, inervada         una forma típica de menisco (Figura 1) de conca-
   por el nervio frénico, y el dolor se transmite        vidad hacia arriba (aparente). Con frecuencia el LP
   al hombro y cuello. Se produce sobre todo             se encapsula o presenta tabicaciones en su inte-
   cuando existe una patología primaria de la            rior, y entonces no presenta esta morfología. Cuan-
   pleura. No suele aparecer cuando el DP es             do el DP es severo produce desplazamiento medias-
   secundario a patología extrapleural, y se             tínico contralateral (Figura 2).
Manejo del paciente con derrame pleural                                                                         297

 A                                                                B

Figura 3. Formas “atípicas” de derrame pleural: A) en cisuras y B) subpulmonar.

      A veces el LP se localiza en las cisuras interlo-         me y para detectar posibles implantes neoplásicos
bares o subpulmonar (Figura 3), caracterizándose                en el estudio del DP sospechoso de malignidad.
en este último caso porque la parte más alta de                 En este último caso se puede usar como guía para
la aparente cúpula del diafragma está desviada hacia            la biopsia si el DP es pequeño y existe engrosa-
la pared torácica, o porque la burbuja gástrica está            miento pleural(2) (Figura 4).
a más de 2 cm de la supuesta cúpula diafragmá-
tica.                                                           Ecografía torácica
      Es difícil conocer la cuantía del DP cuando la                 Ayuda a precisar la situación del DP “encapsu-
radiografía está hecha en decúbito. Cuando es muy               lado”, especialmente con vista a la toracentesis, que
pequeño y se duda si es un engrosamiento pleu-                  se puede hacer ecoguiada. Sirve para cuantificar
ral o que tenga un componente subpulmonar, o se                 con precisión el volumen del DP en pacientes some-
quiere confirmar que el líquido está libre, se puede            tidos a ventilación mecánica(3) o que no se pueden
recurrir a la radiografía en decúbito homolateral. En           poner en bipedestación, por si procede toracen-
esta proyección se considera DP mínimo cuando                   tesis. También distingue entre derrame y engrosa-
la distancia entre la línea del derrame y la pared              miento pleurales.
torácica es mayor de 1 cm.
      Cuando el DP se presenta con un nivel hori-               DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
zontal es debido al paso de aire a la cavidad pleu-
ral. La presencia de este aire en escasa cantidad               Toracentesis
puede ser debida a una toracentesis previa, a la                     Es la primera exploración a realizar para esta-
presencia de una fístula broncopleural o a la infec-            blecer la etiología del DP cuando presenta al menos
ción por gérmenes anaerobios.                                   una mínima cuantía, salvo que el diagnóstico etio-
                                                                lógico sea evidente. Las principales contraindica-
Tomografía computarizada (TAC)                                  ciones relativas son la alteración severa de la coa-
de tórax                                                        gulación y la trombopenia (< 50.000 plaque-
     Es más sensible que la radiografía simple, pues-           tas/mm3). Sus complicaciones más frecuentes son
to que el derrame es visible con una mínima can-                la reacción vagal y el neumotórax (3-8%).
tidad de líquido. Su realización tiene especial inte-                La contaminación por sangre de la muestra
rés en los casos de “encapsulados” pleurales, para              modifica sus parámetros bioquímicos, aunque para
delimitar una patología pulmonar asociada al derra-             hacerlo de forma significativa la cantidad tiene que
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Figura 4. Derrame pleural e infarto pulmonar en un TEP. Además existe una atelectasia del LII de otra etiología.

ser importante, lo que es raro en una toracentesis                    ción entre LDHLP/LDHplasma > 0,6, de los trasu-
diagnóstica. No es necesaria radiografía de con-                      dados.
trol salvo que se sospeche neumotórax o el pacien-                    Cuando el LP presenta al menos uno de estos
te esté con ventilación mecánica.                                criterios el DP se valora como exudado, lo que tiene
      Se debe extraer una muestra de unos 20-30                  unas connotaciones para posteriores exploraciones.
ml con lo que se puede hacer la bioquímica, pH,                  Estos criterios tienen una sensibilidad del 100%
estudio celular, incluido recuento de hematíes y leu-            para exudados, pero tienen menor especificidad,
cocitos con su fórmula, citología para células neo-              por lo que un 15-30% de los trasudados son con-
plásicas y cultivo-baciloscopia.                                 siderados erróneamente como exudados. Con una
                                                                 rentabilidad diagnóstica del 96% se siguen consi-
Componentes bioquímicos                                          derando(5) los criterios más idóneos para distinguir
    Se deben analizar siempre los siguientes com-                trasudados y exudados.
ponentes bioquímicos, que son orientativos, y a                       Existen nuevas propuestas(6) para esta distin-
veces diagnósticos, de la etiología:                             ción, como la viscosidad del LP(7) y la detección del
• Proteínas totales (PT). Su valor normal es de                  péptido natriurético cerebral (BNP); un valor en LP
    1-2,4 g/dl. Según los criterios de Light(4), las             mayor de 1.500 pg/ml presenta una alta rentabi-
    PT distinguen los exudados, caracterizados por               lidad para diagnosticar los trasudados de la insufi-
    presentar una relación PTLP/PTplasma > 0,5 o                 ciencia cardiaca(8). Un valor en plasma mayor de
    bien unas PT mayores de 3 g/dl, de los tra-                  500 pg/ml tiene el mismo valor diagnóstico y evita
    sudados. Los exudados tienen un color ama-                   la toracentesis.
    rillo oscuro, mientras que los trasudados sue-                    Las etiologías posibles del DP son muy nume-
    len ser de color amarillo más claro. Cuando                  rosas (Tabla I), aunque la gran mayoría de los exu-
    los trasudados se tratan durante un tiempo                   dados, en nuestro medio, son de origen metaneu-
    con diuréticos pueden tener unas PT algo                     mónico, neoplásico, secundarios a tromboembolis-
    mayores de 3 g/dl.                                           mo pulmonar (TEP) o tuberculosos. La causa más
• Lacticodeshidrogenasa (LDH). Su valor nor-                     frecuente de trasudados es la insuficiencia cardiaca.
    mal es < 50% de la plasmática. Según los cri-                • Glucosa. Su valor normal es similar al del plas-
    terios de Light(4), distingue los exudados, con                   ma. Disminuye cuando hay mayor actividad
    una LDHLP mayor de los 2/3 del límite supe-                       metabólica de las células mesoteliales, lo que
    rior normal de la LDH plasmática, o una rela-                     ocurre en los empiemas, donde su valor puede
Manejo del paciente con derrame pleural                                                                            299

    Tabla I. Etiología de los trasudados y exudados

    Trasudados                            Exudados

    Insuficiencia cardiaca congestiva     Infecciosos:              Paraneumónico/empiema
    Cirrosis hepática descompensada                                 Tuberculosis
    Insuficiencia renal crónica                                     Actinomicosis, Nocardia (poco frecuentes)
    Infrecuentes:                                                   Hongos (poco frecuentes)
    Síndrome de vena cava superior        Neoplásicos:              Mesotelioma difuso
    Pericarditis constrictiva                                       Cáncer de pulmón (10% trasudados)
    Síndrome de Dressler                                            Metástasis (mama, digestivo, riñón, etc.)
    Síndrome nefrótico                                              Mieloma/leucemias
    Diálisis peritoneal                   Inflamatorios:            Artritis reumatoide
    Urinotórax                                                      Lupus sistémico
    Síndrome de Meigs                                               Enfermedad de Wegener
    Postparto                                                       Síndrome de Sjögren y otros muy infrecuentes
    Hipotiroidismo                                                  Sarcoidosis
                                          Patología abdomen:        Rotura de esófago
                                                                    Pancreatitis/pseudoquiste pancreático
                                                                    Cirugía/absceso subfrénico
                                                                    Síndrome de hiperestimulación ovárica
                                                                    Endometriosis
                                          Otros:                    Tromboembolismo pulmonar (raro trasudado)
                                                                    Traumatismos torácicos/RCP
                                                                    Cirugía cardiaca
                                                                    DP “benigno” por asbesto
                                                                    Radioterapia
                                                                    Fármacos: amiodarona, metotrexato, bromocriptina
                                                                    y otros poco usados

       estar próximo a cero, en el DP paraneumóni-                 Algunas determinaciones se piden por sospe-
       co y tuberculoso, en el neoplásico, en la artri-        cha de una patología concreta:
       tis reumatoide y en el lupus.                           • Adenosindesaminasa (ADA). Cuando su valor
•      pH. Sus variaciones de valor son paralelas a los            es > 45 U/L diagnostica etiología tuberculosa
       de la glucosa. Si el DP es pequeño puede des-               con una sensibilidad del 97%(10), aunque pue-
       cender falsamente por la mezcla del anesté-                 den existir falsos positivos, como en los empie-
       sico local. Los trasudados suelen presentar un              mas y DP paraneumónicos complicados, y rara
       pH entre 7,45-7,55, mientras que en los exu-                vez en neoplasias, especialmente en el
       dados oscila entre 7,30-7,45. Un valor inferior             mesotelioma. Su utilidad es menor en países
       lo presentan algunos derrames tuberculosos y                de baja prevalencia de tuberculosis y en inmu-
       neoplásicos, y en ocasiones la artritis reuma-              nodeprimidos.
       toide y el lupus, pero su valor más bajo se             • Lisozima. Una relación lisozimaLP/lisozimaplasma
       encuentra en los derrames paraneumónicos                    > 1,2 tiene una rentabilidad muy alta para el
       complicados, definidos por un pH < 7,0-7,20                 diagnóstico de DP tuberculoso, si se excluye el
       y, sobre todo, en los empiemas y la rotura de               empiema.
       esófago. En el DP tabicado el pH puede variar           • Interferón gamma. Se debe realizar si se sos-
       en las distintas cámaras(9).                                pecha de DP tuberculoso,. Tiene una especi-
300                                        R. García Montesinos, R. Rodríguez Martínez, F. Linde de Luna, A. Levy Naón

      ficidad del 98%(11) para valores mayores de 3,7         Celularidad del LP
      UI/ml.                                                       Normalmente hay menos 5.000 células/mm3,
•     Triglicéridos. Cuando su valor es mayor de 110          la mayor parte de las cuales corresponden a macró-
      mg/dl y más alto que el de los triglicéridos en         fagos, linfocitos y células mesoteliales. No hay hema-
      plasma, el DP se denomina quilotórax, y en              tíes o son muy escasos.
      estos casos el líquido es de aspecto lechoso            • Hematíes. Cuando su número es mayor de
      y espeso, y presenta quilomicrones. Su etio-                 20.000 hematíes/mm3 el LP tiene un color
      logía más frecuente son los traumatismos, inclui-            anaranjado, y con cifras más altas un aspecto
      da la trombosis yatrógena por catéteres de la                sanguinolento, y el DP se denomina serohe-
      vena cava superior o de la subclavia izquierda,              mático, aunque su hematocrito suele ser muy
      la cirugía torácica, las neoplasias, especialmente           bajo, habitualmente del 1-3%. Sus causas más
      los linfomas, y la cirrosis hepática. Algunos son            frecuentes son las neoplasias, el TEP, los trau-
      idiopáticos.                                                 matismos y la cirugía cardiaca(12).
•     Colesterol. Se ha usado como criterio acce-                  En ocasiones el LP es francamente hemorrági-
      sorio para distinguir trasudados, con niveles <              co, y en estos casos se denomina hemotórax
      60 mg/dl, de exudados. Cuando su contenido                   cuando la relación entre hematocritoLP/hema-
      en el LP es alto el derrame se denomina pseu-                tocritosangre es mayor del 50%, pensando enton-
      doquilotórax, y se considera como un derra-                  ces en un sangrado activo en la cavidad pleu-
      me “crónico”, habitualmente secuela de una                   ral. Las etiologías más frecuentes son los trau-
      tuberculosis o artritis reumatoide antiguas, por             matismos, las alteraciones severas de la coagu-
      lo general acompañado de engrosamiento e                     lación y la rotura de aneurisma de aorta.
      incluso calcificación pleural. El líquido suele con-    • Leucocitos. Su valor absoluto es de escaso
      tener cristales de colesterol.                               interés diagnóstico. Cuando predominan los
•     Amilasa. Su valor en LP supera la amilasa sérica             neutrófilos se sugieren los diagnósticos de infar-
      en las pancreatitis y en el pseudoquiste pancre-             to pulmonar y sobre todo DP paraneumónico
      ático, donde alcanza su máximo valor, y en la                y empiema. Cuando predominan los linfocitos
      rotura esofágica (isoenzima salival). Excepcio-              por encima del 80% el DP se considera de
      nalmente está elevada en derrames malignos.                  evolución subaguda o crónica, y sugiere tuber-
•     Marcadores tumorales. Carecen de valor diag-                 culosis, neoplasia, artritis reumatoide y sarcoi-
      nóstico específico. Pueden ayudar a plantear                 dosis. Cuando el recuento de eosinófilos es
      técnicas invasivas cuando la sospecha clínica                mayor del 10% de los leucocitos, las etiologías
      de DP neoplásico es alta y el valor de los mar-              más frecuentes son toracentesis repetidas, infar-
      cadores es claramente positivo.                              to pulmonar, eosinofilia pulmonar, reacción a
•     Creatinina. El urinotórax, producido por el                  fármacos y pleuritis por asbesto, aunque a veces
      paso de orina desde la cápsula renal al espa-                aparecen en los derrames neoplásicos.
      cio pleural en casos de uropatía obstructiva, se        • Células mesoteliales. Su número puede ser
      caracteriza por una relación creatininaLP/creati-            pequeño o estar ausentes tanto en la tuber-
      ninaplasma > 1. El LP huele a orina y es un tra-             culosis como en las neoplasias, teniendo esca-
      sudado con pH ácido. Niveles inferiores a los                so valor diagnóstico.
      séricos aparecen en la insuficiencia renal cró-         • Células neoplásicas. La citología es positiva
      nica.                                                        en más del 50% de los derrames neoplásicos,
•     Estudios inmunológicos. Títulos de anticuerpos               aunque la rentabilidad está influida por la expe-
      antinucleares > 1/160 o mayores que en el suero              riencia del anatomopatólogo. Aumenta si se
      son muy específicos de pleuritis lúpica. Títulos             repite el estudio en otra muestra. Es positiva
      de factor reumatoide > 1/320 o superiores a los              con más frecuencia en los adenocarcinomas.
      séricos sugieren pleuritis reaumatoide.                      Se considera que cuanto más bajo es el pH y
Manejo del paciente con derrame pleural                                                                     301

    mayor la LDH, la afectación pleural es más          se deben tomar al menos cuatro fragmentos y remi-
    extensa, y la citología es más frecuentemente       tir una muestra para cultivo específico. Es una alter-
    positiva. Las técnicas de inmunohistoquímica        nativa a la toracoscopia, cuando no se dispone de
    permiten distinguir el adenocarcinoma metas-        ella, para los derrames de etiología supuestamen-
    tásico del mesotelioma, tumores con anatomía        te neoplásica. En estos casos la sensibilidad está
    patológica parecida. Si se sospecha linfoma se      en torno al 45-60%(13). Si es negativa, es mejor rea-
    debe hacer citometría de flujo.                     lizar una toracoscopia a la segunda biopsia(17).
                                                              Está contraindicada en el derrame paraneu-
Estudios microbiológicos                                mónico complicado y los empiemas, así como en
• Cultivo. Se debe realizar cuando se supone            las alteraciones severas de la coagulación o cuan-
   etiología infecciosa, aunque con frecuencia el       do existen menos de 50.000 plaquetas/mm3.
   LP es estéril. Los cultivos son positivos en más     Puede producir diseminación tumoral en la vía de
   del 50% de los DP paraneumónicos compli-             la aguja en los mesoteliomas. Su complicación más
   cados y los empiemas(13). Los gérmenes aisla-        frecuente es el neumotórax (10%); otras, como la
   dos en más de la mitad de los pacientes son          infección pleural, el hemotórax o la laceración de
   bacterias aeróbicas grampositivas como Strep-        hígado o bazo son raras. Se debe realizar radiografía
   tococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus,         de control después del procedimiento.
   este último después de traumatismos o pro-
   cedimientos quirúrgicos, y bacilos gramnegati-       Toracoscopia
   vos, como Haemophilus influenzae, Escheri-                Indicada cuando el DP es un exudado en
   chia coli y Pseudomonas aeruginosa; el 15%           pacientes mayores de 40 años y por el contexto
   están causados por gérmenes anaerobios exclu-        clínico-radiológico o características del LP se han
   sivamente, y el resto, por flora mixta(14). Cuan-    descartado otras etiologías. En este grupo de pacien-
   do el LP tiene olor fétido es imprescindible soli-   tes, si el DP es masivo y el LP serohemático la pro-
   citar cultivo de anaerobios, casi siempre pre-       babilidad de malignidad es muy alta(18), y estaría
   sentes en los empiemas, aunque a veces su            especialmente indicada como primera prueba diag-
   crecimiento es difícil. Un cultivo positivo ayuda    nóstica. Su sensibilidad en el DP maligno es mayor
   a cambiar el tratamiento antibiótico si proce-       del 90% y aumenta si se asocia a la citología. Si es
   diera. Si se sospecha tuberculosis se debe pedir     negativa se puede recurrir a una segunda toracos-
   cultivo específico, que presenta una sensibili-      copia con toma de múltiples muestras cuando se
   dad en torno al 35%(15).                             sospecha mesotelioma(17), sobre todo en caso de
• Tinción de Gram. Indicada en los derrames de          que el paciente presente buena situación general
   etiología infecciosa, sirve para plantear un tra-    y recidiva del derrame, con vistas a pleurodesis.
   tamiento antibiótico inicial más específico.              Sus contraindicaciones son alteraciones de la
• Baciloscopia. Se debe realizar cuando se valo-        coagulación similares a las de la biopsia y la ausen-
   ra la posibilidad de etiología tuberculosa, aun-     cia de cámara pleural. Se debe realizar radiografía
   que su rentabilidad es bastante baja, en torno       de control.
   al 5%(15).
• Detección de antígenos. Se ha podido detec-           Otras exploraciones
   tar antígeno neumocócico en el LP, pero la téc-           En ocasiones concretas puede estar indicada
   nica no está estandarizada(16).                      la realización de otras pruebas:
                                                        • Fibrobroncoscopia. Es la primera exploración
Biopsia pleural                                              a realizar en caso de que, por la clínica, la radio-
     Tiene especial interés cuando se plantea etio-          grafía o la TAC, con masa, atelectasia o ade-
logía tuberculosa, donde tiene una sensibilidad del          nopatías, se valore un carcinoma de pulmón
60-80% o incluso algo mayor(13). En estos casos              como primera posibilidad etiológica.
302                                           R. García Montesinos, R. Rodríguez Martínez, F. Linde de Luna, A. Levy Naón

                   Derrame pleural (historia-exploración-Rx)
                                                                      No hacer si: Etiología evidente
                                TORACENTESIS
                                                                                   DP en cisuras o subpulmonar
                       (si LP encapsulado ¿ecoguiada?)
                                                                                   DP mínimo (Rx decúbito lateral)

             Trasudado                                    Exudado
       (evacuar si DP severo)
                         Etiología conocida                                     Etiología desconocida
                     (evacuar si DP significativo)
                         TUBO DE DRENAJE
               Grueso: empiema, hemotórax y quilotórax                                     TAC
            ¿Fino?: metaneumónico complicado, DP masivo

                                  < 40 años                                                          TAC con adenopatías
                                 Sospecha TBC                                                          masa/atelectasia
                                                               > 40 años, DP masivo,
                                BIOPSIA PLEURAL                  LP serohemático                       BRONCOSCOPIA

                                (+)          (–)                 TORACOSCOPIA                        (–)        (+)
                        Evacuar si es severo                                                     ?      Evacuar si es severo
                                                               (+)           (–)       ?               Maligno, ¿pleurodesis?
                                                      Maligno, ¿pleurodesis?

Figura 5. Algoritmo de diagnóstico y manejo del derrame pleural.

•   TAC abdominal. Cuando se piense que el DP                       centesis evacuadora. La evacuación del derrame se
    pueda ser secundario a patología tumoral                        debe realizar con mucha lentitud para evitar el edema
    metastásica o a cualquier patología abdominal.                  pulmonar ex vacuo. Haciéndolo de esta forma se
• Tomografía por emisión de positrones. Puede                       pueden evacuar hasta 1.500 cc de líquido sin com-
    ser útil en el diagnóstico del DP neoplásico,                   plicaciones y sin necesidad de medir la presión intra-
    aunque no se tiene la suficiente experiencia.                   pleural(19). Se debe hacer radiografía de control.
• Resonancia magnética nuclear. Aporta resul-
    tados similares a los de la TAC, por lo que rara                Exudados
    vez está indicada.                                                   Cuando se conoce el diagnóstico etiológico y
    Aun aplicando todas las posibilidades diag-                     la cantidad de LP es importante se puede realizar
nósticas la etiología del DP queda sin filiar en apro-              toracentesis evacuadora. Si recidiva el DP se debe
ximadamente 5-10% de los enfermos. En estos                         considerar colocar drenaje, dependiendo de la evo-
casos se recomienda seguimiento. En torno al 25%                    lución clínica y de la bioquímica del LP(20). En los
de estos pacientes tendrán una neoplasia.                           casos de DP casi masivo, independientemente de
                                                                    su etiología, o DP paraneumónico complicado (pH
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL                                          < 7,2 o cultivo positivo) es necesario colocar dre-
    Está condicionado por la etiología y la cuantía                 naje torácico, fino o grueso dependiendo de la natu-
del derrame. El protocolo de diagnóstico del DP y                   raleza del líquido(21), aunque no hay estudios ale-
su manejo posterior está en la Figura 5.                            atorizados que demuestren una mayor eficacia
                                                                    según el tamaño del drenaje en este tipo de derra-
Trasudados                                                          mes(13). Se debe retirar cuando el débito es menor
   El tratamiento es el específico de la enferme-                   de 50-100 ml/24 h.
dad que lo produce. En caso de que el DP sea                             La elección del antibiótico en el DP metaneu-
importante y produzca disnea se debe realizar tora-                 mónico dependerá de que la neumonía sea comu-
Manejo del paciente con derrame pleural                                                                        303

nitaria o nosocomial, y de la presencia o no de deter-   antibiótico profiláctico(13). El drenaje está contrain-
minados factores de riesgo en el huésped(16). Hay        dicado cuando se sospecha rotura de aneurisma
que mantenerlos al menos durante dos semanas.            aórtico, porque puede favorecer la progresión de
En el DP tuberculoso se hace el mismo tratamien-         la hemorragia. Cuando el LP drenado inicialmen-
to que en la tuberculosis pulmonar. El uso de cor-       te supera los 1.500 ml o su ritmo de drenaje es
ticoides no previene la paquipleuritis(22).              > 200 ml/hora, se debe realizar toracotomía(14) o
                                                         toracoscopia(27). En caso de que existieran proble-
Empiema                                                  mas de drenaje se puede recurrir al uso de fibri-
     Cuando el líquido es purulento es imprescin-        nolíticos a partir del 5º día de cesar la hemorra-
dible el drenaje torácico con tubo grueso, y trata-      gia, o a la evacuación de los coágulos mediante
miento antibiótico que incluya uno con cobertura         toracoscopia.
para gérmenes anaerobios, manteniéndolos 3 ó 4
semanas.                                                 Derrame pleural recidivante
     En caso de dificultad para drenarse, y sobre              Se produce en los trasudados y en los exuda-
todo cuando el derrame está encapsulado o pre-           dos de origen neoplásico. En este último caso, cuan-
senta tabicaciones, se debe recurrir pasadas 24          do se estima que la esperanza de vida es mayor
horas (23) a los fibrinolíticos tópicos, siendo el más   de pocos meses, se puede hacer pleurodesis en
usado la uroquinasa, a dosis que no están bien esta-     lugar de toracentesis repetidas. Para su indicación
blecidas y varían desde 100.000 UI/8-24 h a              es necesario que la disnea sea debida fundamen-
200.000 UI/24 h. También se ha utilizado la estrep-      talmente al derrame y que el pulmón se pueda
toquinasa(24). Están contraindicados en casos de         reexpandir. No está indicada en los trasudados salvo
cirugía o traumatismo craneoencefálico recientes,        que no queden otras alternativas terapéuticas.
coagulopatías, hemorragia intrapleural en los 5 días           Se han usado varias sustancias para la pleuro-
previos, sospecha de fístula broncopleural y en el       desis, siendo las más frecuentes el talco, el clorhi-
embarazo(25). Si el paciente tiene mala evolución        drato de tetraciclina, y agentes quimioterápicos. El
clínica está indicada la toracoscopia o toracotomía.     más utilizado es el talco, que puede ser pulverizado
                                                         a través del toracoscopio, o instilado a través de un
Quilotórax                                               drenaje torácico fino o grueso, usando una solución
     Si son pequeños se puede hacer toracentesis         de 4 g de talco en 50 ml de suero salino. Con talco
evacuadora. Si son más severos o muestran ten-           pulverizado se obtienen mejores resultados(28), lle-
dencia a recidivar se debe realizar drenaje con tubo     gando hasta un 78% de respuestas completas(29).
grueso, junto a medidas dietéticas, recurriendo en       Se consideró que valores del pH < 7,2 tienen un por-
ocasiones a la nutrición parenteral, y el tratamiento    centaje de fracasos muy alto, aunque un metaaná-
etiológico. En los casos de linfomas o carcinomas        lisis(30) demostró que el pH del LP no se relaciona
metastásicos refractarios a tratamiento con radio o      bien con el resultado de la pleurodesis.
quimioterapia se puede realizar pleurodesis con                Cuando la esperanza de vida es corta, como
talco(26). En los que tienen un origen traumático, si    alternativa a las toracentesis repetidas, se puede
el drenaje es mayor de 1.500 ml/día durante 5 o          usar un drenaje conectado a bolsa o un frasco de
más días puede ser necesaria la ligadura del con-        vacío portátil que se puedan evacuar.
ducto torácico mediante toracoscopia o toracotomía.

                                                         BIBLIOGRAFÍA
Hemotórax
                                                         1.   Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:
    Salvo que sean pequeños, con un volumen                   184-234.
estimado menor de 300 ml, es imprescindible su           2.   Rahman NM, Davies RJ, Gleeson FV. Rational imaging:
evacuación con drenaje torácico, debiéndose usar              Investigating suspected malignant pleural effusion. BMJ
en estos casos tubo grueso de 28-32F y tratamiento            2007; 334 (7586): 206-7.
304                                               R. García Montesinos, R. Rodríguez Martínez, F. Linde de Luna, A. Levy Naón

3.    Balik M, Plasil P, Waldauf P, Pazout J et al. Ultrasound esti-   16. Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comu-
      mation of volume of pleural fluid in mechanically venti-             nidad. Normativas para el diagnóstico y el tratamiento
      lated patients. Intensive Care Med 2006; 32: 318-21.                 de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad
4.    Light RW, Mac Gregor MI, Luchsinger PC, Wall WC. Pleu-               Española de Neumología y Cirugía Torácica. Arch Bron-
      ral effusions: the diagnostic separation of transudates              coneumol 2005; 41: 272-89.
      and exudates. Ann Intern Med 1972; 77: 507-13.                   17. Rodríguez Panadero F. Manejo del paciente con derra-
5.    Gary Lee YC, Davies RJO, Light RW. Diagnosing pleural                me pleural. En: Manual de diagnóstico y terapeútica en
      effusion. Moving beyond transudates-exudate separa-                  Neumología. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 239-47.
      tion. Chest 2007; 131: 942-3.                                    18. Ferrer J, Roldán J, Teixidor J et al. Predictors of pleural
6.    Hernández Blasco L. Diferenciación entre exudado y                   malignancy in patients with pleural effusion undergoing
      trasudado. Nuevos marcadores, ¿añaden algo a los cri-                thoracoscopy. Chest 2005; 127: 1017-22.
      terios clásicos? Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl 2):             19. Villena V, López-Encuentra A, Pozo F et al. Measurement
      104-8.                                                               of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am
7.    Yetkin O, Tek I, Yetkin F, Numanoglu N. Role of pleural              J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1534-8.
      viscosity in the diferencial diagnosis of exudative pleu-        20. Porcel JM, Rodríguez-Panadero F. ¿Cuándo y cómo dre-
      ral effusion. Respirology 2007; 12 (2): 267-71.                      nar un derrame pleural? Med Clin (Barc) 2002; 118:
8.    Kolditz M, Halank M, Schiemanck CS, Schmeisser A, Haff-              265-7.
      ken G. High diagnostic accuracy of NT- proBNP for car-           21. Davies R, Gleeson F. Introduction to the methods used
      diac origin of pleural effusions. Eur Respir J 2006; 28              in the generation of the British Thoracic Society guide-
      (1): 144-50.                                                         lines for the management of pleural diseases. Thorax
9.    Maskell NA, Gleeson FV, Darby M et al. Diagnostically                2003; 58 (Suppl 2): ii1-7.
      significant variations in pleural fluid pH in loculated parap-   22. Matchaba PT, Volmink J. Steroids for treating tubercu-
      neumonic effusions. Chest 2004; 126: 2022-4.                         lous pleurisy (Cochrane Review). En: The Cocharane
10. Ocaña IM, Martínez-Vázquez JM, Segura RM, Fernández                    Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2001.
    Sevilla T, Capdevilla JA. Adenosine deaminase in pleu-             23. Light RW, Porcel JM. Derrame pleural paraneumónico y
    ral fluid. Test for diagnosis of tuberculous pleural effu-             empiema. Med Clin (Barc) 2000; 115: 384-91.
    sión. Chest 1983; 84: 51-3.
                                                                       24. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ et al. UK controlled
11. Villena V, López-Encuentra A, Pozo F, Echave-Sustaeta J,               trial of intrapleural streptokinase for pleural infection.
    Ortuño-de-Soto B, Estenoz-Alfaro J et al. Interferon                   N Engl J Med 2005; 252: 865-74.
    gamma levels in pleural fluid for the diagnosis of tuber-
                                                                       25. Sanchís Moret F, Cases Viedma E. Instilación de fibrino-
    culosis. Am J Med 2003; 115 (5): 365-70.
                                                                           líticos. En: Manual SEPAR de procedimientos. Procedi-
12. Villena V, López-Encuentra E, García-Luján R et al. Cli-               mientos en patología pleural II. Barcelona: Permanyer;
    nical implications of appearance of pleural fluid at tho-              2006. p. 5-14.
    racentesis. Chest 2004; 125: 156-9.
                                                                       26. Mares DC, Mathur PN. Medical thoracoscopic talc pleu-
13. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L,                rodesis for chylothorax due to lymphoma: a case series.
    De Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Pana-                   Chest 1998; 114: 731-5.
    dero F et al. Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento
                                                                       27. Ahmed N, Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state
    del derrame pleural. Sociedad Española de Neumolo-
                                                                           of the art in trauma care. Injury 2004; 35: 479-89.
    gía y Cirugía Torácica. Arch Bronconeumol 2006; 42 (7):
    349-72.                                                            28. Shaw P, Agarwall R. Pleurodesis for malignant pleural
14. De Miguel Díez J, Jara Chinarro B, Ventura Álvarez A.                  effusions. Cochrane Database Syst Rev, 2004; (1):
    Derrames pleurales infecciosos. En: Enfermedades de                    CD002916.
    la pleura. Monografías Neumomadrid. Madrid: Ergon;                 29. Rodríguez-Panadero F, Anthony WB. Pleurodesis: state
    2003. p. 69-93.                                                        of the art. Eur Resp J 1997; 10: 1648-54.
15. Valdés L, Álvarez D, San José E et al. Tuberculous pleu-           30. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a
    risy: A study of 254 cases. Arch Intern Med 1998; 158:                 predictor of pleurodesis failure. Analysis of primary data.
    2017-21.                                                               Chest 2000; 117: 87-95.
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