ATENEO ANATOMOCLINICO NEUMONOLOGIA - Diaz Cazaux, Agustina Dicembrino, Manuela Servicio de Neumonología

ATENEO ANATOMOCLINICO
NEUMONOLOGIA

          Diaz Cazaux, Agustina
          Dicembrino, Manuela

             Servicio de Neumonología
                 Hospital Garrahan

EDAD: 5 MESES FN: 22/01/13

LUGAR DE ORIGEN: QUILMES.PCIA BS AS.

FI: 24.06.13 CIM 73

MOTIVO DE INGRESO:
ESTUDIO DE HIPERTENSION PULMONAR SEVERA

ANTECEDENTES PERSONALES:

   RNT (38 S)/ PAEG (3395)

   EMBARAZO CONTROLADO.SEROLOGIAS
    NEGATIVAS. G1 P1 CESAREA.

   ALTA CONJUNTA A LAS 72 HORAS. FEI
    NORMAL. ELIMINACION DE MECONIO
    DURANTE LAS PRIMERAS 48 HS.

   VACUNAS INCOMPLETAS

A.FAMILIARES:

              20                                            25 AÑOS
              AÑOS                                          DBT TIPO I
              SANA

                                                        -NO FUMAN
                                                        -NO SINTOMATICOS
                                                        RESPIRATORIOS/TBC
                                                        -NO CARDIOPATIAS

ASPECTO SOCIOAMBIENTAL:
VIVIENDA:CASA DE MATERIAL. ALQUILADA. EN EL PATIO PERROS Y GATOS(15 APROX)
CLOACAS.AGUA CTE.
FABRICA DE GRASA A 300 MTRS.

QUÉ PERCIBIA LA MADRE

   DESDE EL NACIMIENTO:

   TAQUIPNEA/SUDORACION

   MAL PROGRESO DE PESO    AGREGAN SUPLEMENTO

   A LOS 3 MESES DE VIDA CONSULTA AL
    PEDIATRA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA
    DURANTE LA ALIMENTACION
    PAUTAS DE ALARMA/RGE/IC CARDIOLOGIA

A.ENFERMEDAD ACTUAL:
    20/6/13:CONSULTA AL HTAL DE QUILMES POR CIANOSIS
     PERIBUCAL Y RECHAZO AL ALIMENTO DE 24 HORAS DE
     EVOLUCION

                      DX: CIANOSIS/DHTMODERADA

 TTO: PHP (NO REQUIERE O2 NI ATB)

 EVALUACION CARDIOLOGICA: R1 R2 DESDOBLADO SOPLO
   MESOCARDIO QUE IRRADIA
 ECO:-AD DILATADA SEPTUM IV PARADOJAL VD DILATADO
   PULMONAR DILATADA GR 54 MMHG VD P° 59
     - VI NORMAL FA 50%
     -ANOMALIA TOTAL DEL RETORNO VENOSO PULMONAR EN
   CAVA SUPERIOR ENTRANDO A AURICULA DERECHA

       SE LO DERIVA A ESTE HOSPITAL EL 24/06/13 (4TO DDI)
                PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO

HTAL GARRAHAN: INGRESO 24/6 (CIM)
     PACIENTE TAQUIPNEICO CON TIRAJE INTERCOSTAL
      HIPOXEMICO
     TTO: O2 CANULA
      (2L/M)/FUROSEMIDA/ESPIRONOLACTONA

     26/6 PASA A UTI POR EMPEORAMIENTO CLINICO
     CATETERISMO:

  -HTP SUPRASISTÉMICA BASAL AP 75/27/47) PARA P° VI
    62/0-8 QUE RESPONDE A O2 AO 96/56(70) AP
    75/29(47)MMHG
  -SIN CARDIOPATIA ESTRUCTURAL (FOP)
   MODIFICAN TTO A: SILDENAFIL 0,5MG/KG/D
   HIDROCLOROTIAZIDA 3 MG/KG/D
   DIGOXINA 10 GAMA/K/D

     CUMPLIÓ 2 DIAS DOBUTAMINA POR BUENA
      EVOLUCION, SIN ARM E INOTROPICOS SUSPENDIDOS
      PASA A SALA 29/6

EXAMEN FISICO:
 REGULAR A BUEN ESTADO GENERAL
 ADELGAZADA
(P:4500 -2,68 DS/ T:61 CM -1,07DS/ PC 40 CM (P10)
 PALIDEZ GENERALIZADA
 S.V.: FC 120-130 X FR:48X AFEBRIL TA:70/45
  MMHG
 SAT O2 C CANULA 0,5L/M 95% - SAT O2 AA 89-91%
 TIRAJE SUBCOSTAL
 BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL SIN RUIDOS
  AGREGADOS
 NORMOPERFUNDIDA, NO HEPATOMEGALIA NI
  EDEMAS
 DIURESIS Y CATARSIS HABITUAL

EVOLUCION EN CIM:

 ESTABLE
 MAL PROGRESO DE PESO
 CON REQUERIMIENTOS DE O2 0,5L/MIN

TRATAMIENTO:

   OXIGENO 0.5 L/M CN

 FARMACOLOGICO:
-SILDENAFIL 3 MG/KG/D
-HIDROCLOROTIAZIDA 3 MG/KG/D
-ESPIRONOLACTONA 3 MG/KG/D

   ALIMENTACION: GCC LM 18% +TCM 3%
    100ML/KG/DIA (96 KCAL/KG/D)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
    LABORATORIO

   HEMOGRAMA
   FUNCION RENAL Y HEPATICA
   PERFIL NUTRICIONAL
   PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO
   DOSAJE INMUNOGLOBULINAS         VALORES
   SEROLOGIAS:-HIV -VIRALES        NORMALES
   COLAGENOGRAMA EXTENDIDO
   HEMODISEROFAGOS EN L.G.
   TEST DEL SUDOR
   MOLECULAR PARA FQP
   PPD
   LAVADOS GASTRICOS PARA BAAR

   TAC TORAX AR SIN CONTRASTE (10/7):

“-EXTENSAS AREAS DE OPACIDAD EN VIDRIO
  ESMERILADO, BILATERALES A PREDOMINIO
  BASAL.
-ENGROSAMIENTO PERIBRONQUIAL.
-IMÁGENES NODULILLARES Y CENTRO
  NODULILLARES, ENGROSAMIENTOS
  SEPTALES”

   TAC TORAX AR SIN CONTRASTE (10/7):

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ENFERMEDAD
  PULMONAR DIFUSA

SE PRESENTA EL CASO EN ATENEO
SE PROGRAMA BIOPSIA PULMONAR
(Se realiza el 8/8/13 LUEGO DE SUPERAR CVAS
 ADENOVIRUS +)

INTERNACION UCI: POP TOMA BIOPSIA
PULMONAR

   16 DIAS TOTALES
   O2 ARM SETTING 35/7/36/0.5/1
   SILDENAFIL 4 MG/KG/D
   OXIDO NITRICO 20 PPM
   BOSENTAN 4 MG/KG/D
   FUROSEMIDA 1.5 MG/KG/D
   METILPREDNISOLONA 10 MG/KG/D X4
   HIDROCORTISONA 60 MG/M2/D
   INOTROPICOS:MILRINONA+ADRENALINA
   TGRD X3

EVOLUCIÓN

 CRITICAMENTE ENFERMA
 ESTABLE
 24/8 DESCOMPENSACIÓN
  HEMODINÁMICA:
-REGISTRO 38,4 C
-HIPOTENSIÓN ARTERIAL
PARO CARDIORRESPIRATORIO-ÓBITO

8/8/13 BIOPSIA PULMONAR
Mal alineaminerto de venas pulmonares con
anomalia capilar.

DISPLASIA ALVÉOLO-CAPILAR
CON MAL ALINEAMIENTO DE
VENAS PULMONARES

Displasia alvéolo-capilar Revisión
     bibiliográfica
Zhonghua Er Ke Za Zhi.2010 Sep;48(9):674-9 - Li N et al. Department of Neonatology, Southern Medical
University; Guangzhou, China

    21 niños (7 varones, 14 mujeres)
    19 RNT y 2 RNPT
    Los pesos al nacimiento y los scores de Apgar de 15 niños fueron
     normales.
    16 desarrollaron taquipnea progresiva y cianosis dentro de las
     primeras 24 hs de vida; 5 sólo cianosis entre el dia 1 y 19 de
     vida.
    Por ecocardio se evidenció shunt de D--> I en los 21 niños e HTP
     en 20.
    20 niños requirieron ARM convencional, 7 VAFO y 12 ECMO.
    14 niños también recibieron óxido nítrico y 4 surfactante exógeno.
    Se realizó bx a cielo abierto para diagnóstico en 6 niños.
    Rx tórax: normal en 3 casos, neumotórax en 9, infiltrado
     reticular y granular, opaciades en parche o difusas en 7 casos y
     disminución de la vasculatura pulmonar en 2 casos.

Displasia alvéolo-capilar Revisión
    bibiliográfica
• Los 21 niños murieron: 8 dentro de los 10 dias de vida,
  7 dentro del primer mes y uno a los 4 meses.
• 14 tenían malformaciones asociadas:
  cardiovasculares, gastrointestinales y genitourinarias. 1
  de ellos con anomalías cromosómicas.

Conclusión: en la actualidad, la DAC sigue siendo una
enfermedad con mal pronóstico, gastos médicos
significativos y sin un tratamiento específico. Cuando la
insuficiencia respiratoria o la hipertensión pulmonar
persistente (PPHN) persiste después del tratamiento de
rutina, debe ser altamente sospechoso de DAC y realizarse
biopsia a cielo abierto para confirmar diagnóstico.

Displasia Alveolo capilar
Bishop N. Am. J. CC Med Vol 184; 172-179, 2011

EPIDEMIOLOGÍA:
• La incidencia y prevalencia de la displasia
  alvéolo-capilar con malalineamiento de las
  venas pulmonares (ACD/MPV) todavía no se
  conocen.
• Ligera predominancia masculina (60%).
• No hay patrón geográfico; casos en todo el
  mundo.
• Más del 90% de los afectados son nacidos a
  término, y en más del 60 % de los casos la
  cianosis aparece en las primeras 48 hs de vida.

ACD/MPV - PATOGÉNESIS

Hay varias teorías:

1) La anomalía vascular pulmonar primaria es
una falla en la vascularización pulmonar fetal
en respuesta a un teratógeno desconocido.
Con un número de capilares drásticamente
reducido, la sangre que entra en cada unidad
pulmonar puede drenar sólo por venas
anómalas (malalineamiento). La obstrucción
creada lleva a cambios oclusivos en la
circulación arterial pulmonar.

ACD/MPV - PATOGÉNESIS
2) Una injuria prenatal temprana lleva a un
lecho capilar pulmonar deficiente y menor
número de generaciones bronquiales.

3) El engrosamiento de la pared de las
pequeñas arterias pulmonares sería la lesión
primaria, resultado de vasoconstricción
pulmonar con la consecuente falla del
desarrollo capilar alveolar normal.

ACD/MPV - PATOGÉNESIS

•   Generalmente no hay enfermedad del
    parénquima pulmonar.
•   Hipoxemia severa, acidosis metabólica
    severa en relación con crisis de HTP y falla de
    ventrículo derecho se hallan en casi todos los
    casos.
•   Siempre considerarse en niños con HPNP,
    cuyos síntomas recurren después de ECMO.
•   Asociaciones extrapulmonares en un 50 a 80
    % de los casos.
•   Ha ocurrido en niños con síndrome de Down.

ACD/MPV – ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

•   Imágenes:
    -Rx tx: puede mostrar opacidad difusa o vidrio
esmerilado sutil, pero se interpreta a menudo
como normal. NTX (por alteraciones en la
arquitectura pulmonar, déficit de surfactante o
ARM).
   -ECO: presiones suprasistémicas en VD y shunt
de DI por FOP o ductus.
 • Confirmación:
     Por examen de histología de tejido pulmonar,
realizado por patólogo pediátrico con experiencia
en ACD/MPV.

ACD/MPV – ESTUDIOS
 COMPLEMENTARIOS
•  Genética:
   Se identificaron mutaciones o deleciones en el
factor de transcripción del gen FOXF1. Un resultado
negativo no excluye el diagnóstico. Primer escalón
para diagnóstico prenatal en familias de riesgo.

•  Biopsia pulmonar:
  Hasta ahora, el 90% de las muestras se obtuvo en
autopsias. Aunque un bebé puede parecer demasiado
inestable como para tolerar un procedimiento
quirúrgico, una biopsia positiva proporciona
información pronóstica importante y ayuda con el plan
de tratamiento.
Puede realizarse tanto a cielo abierto como por
toracoscopia.

ACD/MPV – ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1.   HPPN: tiene reversibilidad y responde al ECMO,
     ARM y vasodilatadores.
2.   Sepsis, neumonia.
3.   Enfermedades pulmonares primarias: anomalías
     en la producción y función de surfactante,
     hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática
     congénita, enfermedades intersticiales difusas
     raras.
4.   Estenosis de venas pulmonares, anomalía total del
     retorno venoso.
5.   Enfermedades neurológicas: asfixia perinatal y
     enfermedades neuromusculares.

ACD/MPV – TRATAMIENTO

• Debido a que ninguno de los tratamientos de
  apoyo ha cambiado la mortalidad esperada por
  ACD/MPV, el trasplante de pulmón es
  actualmente la única opción que podría prolongar
  la supervivencia.
• Aunque no se ha informado éxito con trasplante
  de pulmón, el diagnóstico precoz por biopsia de
  pulmón es un primer paso esencial seguido de
  estrategias que prolonguen la supervivencia.
• Un informe reciente demostró la supervivencia de
  un bebé durante más de 3 meses después de la
  presentación en el período neonatal, lo que indica
  que el trasplante de pulmón puede proporcionar
  un tratamiento eficaz para los lactantes afectados
  cuidadosamente seleccionados.

PRESENTACIONES TARDÍAS Y SOBREVIVIENTES
      A LARGO PLAZO

•   Se publicaron reportes de niños con enfermedad fulminante a
    las 5, 7 y 12 semanas y a los 7 meses. Dos de ellos debieron en
    UCIN por dificultad respiratoria y los otros dos fueron dados de
    alta sin síntomas en la etapa perinatal.

•   Variaciones en la severidad de la enfermedad y el momento de
    la presentación corresponderían a las alteraciones en la
    densidad capilar en contacto con el epitelio alveolar.

•   Mejor desarrollo lobular y compromiso irregular también se han
    citado para explicar el retraso en la aparición de los síntomas,
    pero sigue siendo controvertido.

•   Una de las explicaciones más plausibles sugiere que el inicio de
    los síntomas, ya sea temprana o tardía, resulta de la
    vasoconstricción de un lecho arterial hipertrofiado, lo cual
    dispara una crisis hipertensiva pulmonar

PRESENTACIONES TARDÍAS Y SOBREVIVIENTES
A LARGO PLAZO

   No parece haber ninguna ventaja de supervivencia
    en la presentación tardía.
   Una vez que se desarrollen los síntomas, el niño
    con retraso en la presentación de ACD/MPV
    experimenta la misma curva descendente que
    resulta en la muerte.

GRACIAS