Dolor neuropático de origen central - Dr. Alan Juárez Belaúnde / Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi - Sociedad Española de ...
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Dolor neuropático de origen central Dr. Alan Juárez Belaúnde / Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi
2 I Dolor neuropático de origen central
Aval:
Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático.
Sociedad Española de Neurología.
Editores:
Dr. Alan Juárez Belaúnde
Servicio de Neurología. Unidad Avanzada de Neurorrehabilitación. Hospital Los Madroños.
Secretario del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi
Servicio de Neurología. Clínica Armstrong Internacional.
Neurólogo Instituto Neurológico Integral Beremia.
Miembro del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
© Inyeccmedia S.L. 2020
Depósito legal: M-4782-2020
ISBN: 978-84-09-18200-8
Impreso en España
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y al trabajo en equipo de profesionales con dedicación especial dentro de su práctica asistencial. Su edición ha
sido posible gracias a Pfizer S.L.U.
en la consulta médica general I 3
4 I Dolor neuropático de origen central
Autores
Dr. Alan Juárez Belaúnde
Servicio de Neurología. Unidad Avanzada de Neurorrehabilitación. Hospital Los Madroños.
Coordinador del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
Dr. Pedro Bermejo Velasco
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Director Instituto Neurológico Integral Beremia.
Vocal del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
Dra. Alba Cárcamo Fonfría
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Getafe.
Unidad de Neurociencias Clínica Santa Elena.
Miembro del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi
Servicio de Neurología. Clínica Armstrong Internacional.
Neurólogo Instituto Neurológico Integral Beremia.
Miembro del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
Dr. José María Gómez Argüelles
Coordinador de la Unidad de Fibromialgia del Servicio de Neurología del Hospital Quirónsalud
Madrid y C. Hospitalario Ruber Juan Bravo.
Servicio de Neurología Hospital Universitario del Tajo. Aranjuez, Madrid.
Miembro del Grupo de Estudio sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.
Dra. Paloma Alonso Béjar
Servicio de Neurología. Hospital Universitario del Tajo. Aranjuez, Madrid.
Susana Montesinos Burgos
Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional en Neurorrehabilitación. Clínica Fisioactiva.
Nuria Gómez Zarza
Servicio de Neuropsicología. Unidad Avanzada de Neurorrehabilitación. Hospital Los Madroños.
en la consulta médica general I 5Prólogo: El dolor, como representación de patología neurológica en algunos pacientes, es inherente a la actividad del médico de Atención Primaria. Se manifiesta expresado de manera heterogénea, siendo el dolor neuropático de origen central, uno de ellos. Es conveniente, por tanto, comprender y poder no solo reconocer su expresión clínica y su manejo terapéutico, sino también contar con recursos y conocimientos para lidiar con el complejo sistema subjetivo complementario humano en lo que respecta lo que conocemos como dolor, la base neuropsicológica a la que se enfrenta el sujeto afectado y el conglomerado neurofuncional donde, evidentemente, participan muchas otras áreas supratentoriales, también posiblemente afectadas. El dolor central sobreviene en el sistema nervioso a partir de episodios como el ictus, lesiones medulares, lesiones cerebrales traumáticas, entre otros. Aproximadamente el 50% de pacientes que han sufrido una lesión del sistema nervioso central presentarán dolor de distintas etiologías. El daño del sistema nervioso central activa una disfunción del sistema inmunológico, la cual influye de manera negativa sobre la potenciación de dolor periférico sobre mecanismos sensoriales a dicho nivel. Por otro lado, genera una rotura de la barrera hemato-encefálica, activando una serie de procesos donde también participan la microglía y sistema astrocitario que deriva en una liberación anómala de interleucinas y quemocinas, con la posterior difusión a vías e interconexiones involucradas en la activación y control de dolor. Esto genera un desorden estructural que lleva a la hiperalgesia y a la alodinia como consecuencia de la hipersensibilización. Actualmente, las áreas afectadas relacionadas al dolor se pueden censar en el encéfalo con técnicas de espectroscopía por resonancia magnética. De manera experimental, ésta y otras técnicas de imagen como la tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética funcional, en un futuro, pueden ser utilizadas para reconocer el dolor y su curso evolutivo e incluso servir de guía en técnicas no invasivas de modulación del dolor como en el caso de la estimulación magnética transcraneal. El manejo del dolor dependerá del grado de afectación y de si se trata de un dolor de características neuropáticas puras o mixtas (con compromiso nociceptivo). El dolor central, por lo general no responde a analgesia convencional y representa un complejo abordaje luego de los habituales escalonamientos de terapia analgésica. En ocasiones se requieren técnicas de intervención específicas. Lo más importante para el control del dolor central será, en primer lugar, remover la posible causa de ser aún influyente. Luego, promover la recuperación y regeneración de las fibras afectadas, posteriormente, corregir parámetros metabólicos que favorezcan la normalización del microambiente para permitir la regeneración temprana de las vías afectadas, después, modular las vías de acción/inhibición central para, finalmente, actuar sobre la hiperactividad simpática central y sus efectos secundarios, así como modificar los factores emocionales y conductuales en la interpretación del dolor. 6 I Dolor neuropático de origen central
No se debe dejar de lado el adecuado control de las afectaciones musculo-esqueléticas
y sobre todo viscerales, lo que permitirá un mejor manejo de las afectaciones centrales.
En general, el tratamiento farmacológico para el dolor de tipo neuropático consistirá
en el uso de antiepilépticos, bloqueadores de canales de calcio, beta bloqueadores y
antidepresivos tricíclicos y duales que pueden disminuir hasta en un 50% la intensidad
de éste.
Como manejo no farmacológico, hoy en día existen adelantos significativos como la
aplicación de la estimulación eléctrica y magnética del sistema nervioso central, que
profundizaremos en el texto. En cuanto a las técnicas de neurorrehabilitación, hay
que reconocer la preponderancia de la fisioterapia que, mediante el adecuado control
de posturas, permite mantener un buen control articular e impide la aparición de
nuevos patrones inflamatorios nociceptivos. En este sentido, se entiende que evitar la
inmovilidad y realizar actividad física, favorece la adecuada reconstrucción de circuitos
espinales y encefálicos para estimular e incrementar la recuperación de las redes
neuronales, y por consiguiente obtener la desaparición del dolor secundario.
Finalmente, como se ha mencionado, los pacientes que han sufrido un daño del sistema
nervioso suelen enfrentarse a una nueva situación de invalidez y dependencia que genera
un trastorno de mala adaptación, junto a otro tipo de expresiones psiquiátricas, que
influyen negativamente en el manejo del dolor. Esto debido a la conocida e importante
influencia de los sistemas supratentoriales y las áreas límbicas y prefrontales en la
subjetividad del dolor. Dolor que, además, tiene un mecanismo de retroalimentación
de estos componentes psíquicos, con una consecuencia directa sobre la calidad de
vida de la persona.
Por ello, el médico de cabecera, que será muchas veces el primer terapeuta de un
paciente con este tipo de dolores, o que acometerá el seguimiento en su período crónico,
no debe ignorar este contexto y, a partir de un adecuado apoyo neuropsicológico,
valorar este aspecto terapéutico que influirá, junto con otras medidas, al adecuado
manejo de esta patología.
Quienes hemos elaborado este manual, en su mayoría dedicados al manejo de
pacientes con daño neurológico central, reconociendo la compleja actividad diaria a la
que se enfrentan los médicos de Atención Primaria, queremos, a través de un lenguaje
sencillo y práctico, facilitarles una actualización en esta temática como herramienta
para su puesta en práctica en la consulta diaria.
Dr. Alan Juárez Belaúnde y Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi
Madrid, 2019
en la consulta médica general I 78 I Dolor neuropático de origen central
Índice:
01 Introducción: concepto de dolor neuropático de origen central.
Dr. Pedro Bermejo Velasco
Fisiología de la transducción sensorial y nociceptiva.
02 Dr. Pedro Bermejo Velasco
Anamnesis, exploración física y neuropsicológica del paciente
03 con dolor neuropático de origen central.
Dra. Alba Cárcamo Fonfría
Datos epidemiológicos del dolor en afectaciones del sistema
04 nervioso central.
Dra. Alba Cárcamo Fonfría
Técnicas de estudio diagnóstico del dolor neuropático de
05 origen central.
Dr. Alan Juárez Belaúnde
Tratamiento farmacológico del dolor neuropático de origen
06 central: abordaje actualizado.
Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi
Terapias invasivas en el dolor neuropático de origen central:
07 técnicas intervencionistas para estimulación eléctrica neuronal.
Dr. José María Gómez Argüelles / Dra. Paloma Alonso Béjar
Terapias no invasivas en el dolor neuropático de origen central:
08 técnicas de estimulación eléctrica y magnética transcraneal.
Dr. José María Gómez Argüelles / Dra. Paloma Alonso Béjar
Principios aplicativos de la neurorrehabilitación en el dolor
09 neuropático de origen central.
Dr. Rodolfo Dorado Taquiguchi / Susana Montesinos Burgos
Repercusiones psicológicas del dolor neuropático: trastornos
10 psicológicos y su manejo.
Dr. Alan Juárez Belaúnde / Nuria Gómez Zarza
en la consulta médica general I 910 I Dolor neuropático de origen central
01
Introducción:
concepto de dolor neuropático
de origen central
Dr. Pedro Bermejo Velasco
en la consulta médica general I 1101 / Introducción: concepto de dolor neuropático de origen central
Dr. Pedro Bermejo Velasco
El dolor neuropático de origen central se define como un cuadro doloroso producido
por una lesión del sistema nervioso central, que altera la transmisión sensitiva y que,
finalmente, da lugar a un cuadro de dolor de características neuropáticas. Supone en
sí mismo uno de los síndromes dolorosos más complejos y difíciles de tratar y puede
ser debido a multitud de causas entre las que destacan los infartos cerebrales, las
enfermedades desmielinizantes, las lesiones traumáticas o las enfermedades infecciosas
entre otras1.
Los síntomas que acompañan al dolor neuropático de origen central se caracterizan
por ser los mismos que en el periférico, como la sensación de quemazón, el escozor o
la sensación eléctrica o de calambre que describen la mayoría de los pacientes y que
generalmente es difícil de distinguir de otro origen como una polineuropatía o incluso
el dolor de origen musculoesquelético. Sin embargo, algunos de estos síntomas como
alodinia (sensación dolorosa provocada por un estímulo no doloroso) e hiperalgesia
(sensación dolorosa intensa provocada por un estímulo doloroso de pequeña intensidad)
son muy específicos de dolor neuropático, aunque están presentes en menor medida
cuando el origen es central que cuando es periférico. Otros dos síntomas adicionales,
como las parestesias y las disestesias, también son muy típicos tanto del dolor
neuropático central como periférico, sin que exista una clara preferencia por ninguno
de ellos, pero también son de gran interés para distinguir el dolor neuropático del
nociceptivo. Las parestesias son fenómenos sensitivos no dolorosos en ausencia de
estímulo, mientras que las disestesias son fenómenos sensitivos dolorosos en ausencia
de estímulo, y ambos síntomas pueden estar asociados al dolor neuropático central o
periférico.
El dolor neuropático central puede ser descrito como paroxístico o continuo, y puede
aparecer de forma espontánea o ser provocado por algún estímulo desencadenante,
aunque la forma más común de aparición es mediante una combinación de todas estas
características. Su intensidad se describe como moderada o grave, siendo en numerosas
ocasiones limitante para otras actividades. Los cambios de humor se encuentran
presentes hasta en el 87% de los pacientes y las alteraciones del sueño hasta en la
mitad de ellos. De hecho, es muy frecuente que los pacientes con un dolor neuropático
crónico presenten depresión, ansiedad u otros trastornos psiquiátricos crónicos2.
El diagnóstico diferencial entre el dolor neuropático de origen central y periférico no
suele ser dificultoso a través de la historia clínica y los antecedentes del paciente, ya
que habitualmente existe alguna lesión o enfermedad conocida que es la causante del
dolor. Además, dado que el dolor neuropático central se debe a una lesión estructural
12 I Dolor neuropático de origen central/01
del sistema nervioso, las alteraciones en la exploración neurológica están confinadas
a un área anatómica concreta, relacionada con aquella en la que se localiza la lesión
neurológica, la cual suele ser fácilmente visible mediante una prueba de neuroimagen en
la mayoría de los casos. Sin embargo, no es imperativo que el dolor neuropático afecte a
toda el área lesionada y también es posible que se asocien otros procesos algésicos que
pueden llevar a confusión. Otro de los datos importantes del dolor neuropático de origen
central que se ha de tener en cuenta, es el período de tiempo que transcurre desde que
se produce la lesión central hasta que aparece el cuadro clínico doloroso, que puede
llegar a ser de varios meses e incluso superior a un año.
En el resto de pruebas complementarias que se suelen realizar, se incluyen las de
neuroimagen y las neurofisiológicas que por lo general se limitan a estudiar la lesión del
sistema nervioso central que es la que justifica el cuadro doloroso. Esto es especialmente
frecuente en algunas patologías como el ictus, la esclerosis múltiple o las lesiones
medulares.
Debido a que el infarto cerebral es una de las causas más frecuentes de lesión del
sistema nervioso central, el dolor neuropático secundario a ictus es la causa más
frecuente de dolor neuropático de origen central, llegando a afectar alrededor del 8%
de los pacientes que los padecen. El dolor neuropático central secundario a lesiones
medulares es más frecuente en varones jóvenes, y constituye la segunda causa de dolor
neuropático central en términos generales. Por lo general, el dolor neuropático central
secundario a las lesiones medulares tienden a ser difíciles de tratar y refractarias al
tratamiento, con solo una pequeña cantidad de pacientes que mejoren a lo largo del
tiempo. La tercera causa más frecuente de dolor neuropático de origen central es la
esclerosis múltiple. Algunos autores han estimado que afecta entre un 27,5 y un 58% de
pacientes y hasta un tercio de ellos tienen dolor en varias localizaciones distintas.
A pesar de la gran discapacidad asociada al dolor neuropático de origen central, el
número de tratamientos que han demostrado ser efectivos son muy escasos, lo que se
debe a la gran refractariedad de los síndromes algésicos asociados a este tipo de dolor.
No existen tratamientos específicos para el dolor neuropático de origen central, siendo
los antiepilépticos y los antidepresivos los grupos farmacológicos mayoritariamente
empleados.
en la consulta médica general I 1301 / Introducción: concepto de dolor neuropático de origen central
Dr. Pedro Bermejo Velasco
Fisiopatología del dolor neuropático central
Los mecanismos fisiopatogénicos propuestos para explicar el dolor neuropático son
muy variados y solo parcialmente conocidos. En términos generales se pueden resumir
en dos, que son la generación ectópica de impulsos eléctricos, según la cual, tras una
lesión de la membrana lesionada, se alteran sus propiedades de excitabilidad, lo que
le hace más excitable y da lugar tanto a síntomas espontáneos como provocados. El
segundo mecanismo más importante sería la sensibilización central, que explica cómo
una estimulación crónica y continua de las neuronas periféricas, sean nociceptivas o no,
puede dar lugar a la producción de un dolor crónico como consecuencia de los cambios
plásticos que se producen en las neuronas sensoriales del asta posterior de la médula
y de algunas áreas más rostrales3. Esto explicaría el desencadenamiento de dolor
neuropático de gran intensidad ante la presencia de estímulos de mínima intensidad e
incluso de desencadenantes cognitivos.
De un modo más amplio, se pueden distinguir los mecanismos propuestos en periféricos
y centrales, siendo estos últimos mucho menos conocidos que los primeros. Estos
mecanismos no serían excluyentes y podrían generarse a la vez. Entre los mecanismos
que ocurren principalmente en el sistema nervioso periférico se encuentran la generación
de impulsos ectópicos, las respuestas efápticas, la sensibilización de los receptores, las
alteraciones del sistema nervioso autónomo simpático, la inflamación de los troncos
nerviosos y las modificaciones del fenotipo neuroquímico. El hecho de que estos
mecanismos tengan un papel principal en el sistema nervioso periférico no implica que
no puedan ocurrir algunos de ellos en el sistema nervioso central. También es cierto que
estas alteraciones del sistema nervioso periférico dan lugar a cambios en el sistema
nervioso central que finalmente cronifican el dolor neuropático4.
Los mecanismos nucleares de producción de dolor neuropático central son
fundamentalmente tres: la sensibilización central, la reducción de la modulación
inhibitoria y la activación de la glía, que se pasan a describir a continuación5:
● Sensibilización central. Cuando se produce una estimulación de nociceptores
periféricos de forma prolongada, se origina una hiperexcitabilidad de las
neuronas centrales. Esta hiperexcitabilidad explica que estas neuronas
respondan de forma ligeramente diferente a como lo hacen en condiciones
estándar. De hecho, estas neuronas tienen un aumento de la respuesta a los
estímulos, lo que explicaría la hiperalgesia primaria, un aumento de los campos
receptivos, lo que explica una hiperalgesia secundaria, una reducción del
14 I Dolor neuropático de origen central/01
umbral de activación, fenómeno que está detrás de la alodinia y un aumento de
la actividad espontánea, que se manifiesta mediante dolor espontáneo. Estos
elementos de hiperalgesia primaria, hiperalgesia secundaria, alodinia y dolor
espontáneo son cuatro síntomas fundamentalmente del dolor neuropático de
origen central.
● Reducción de la modulación inhibitoria. Algunos de los neurotransmisores
utilizados por el sistema nervioso central tienen actividad inhibitoria, como la
GABA y la glicina, y cuando se produce una reducción de estos o del número
de neuronas que los utilizan se puede generar una desinhibición, una alodinia y
una sensibilización central que se asocia a muchos casos de dolor neuropático de
origen central.
● Activación de la glía. Algunas células gliales pueden ser activadas por la liberación
de determinadas sustancias generadas por las fibras aferentes, dando lugar a un
cuadro de hiperexcitabilidad generalizada que podría contribuir al desarrollo de
sensibilización central y dolor neuropático central crónico. Estas sustancias incluyen
fundamentalmente citocinas proinflamatorias como el TNF-α o las interleucinas
IL-1 y IL-66.
Sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre en el sistema nervioso periférico, en el
dolor neuropático de origen central, los mecanismos fisiopatogénicos responsables
del dolor son apenas conocidos, debido a la gran complejidad de los cambios que
ocurren en el sistema nervioso central. Se sabe que cuando se producen alteraciones
en el asta posterior de la médula, también se producen alteraciones secundarias en una
gran cantidad de estructuras relacionadas como el tálamo, las cortezas cerebrales o los
ganglios de la base, generando una serie de cambios en cadena que finalmente dan
lugar a la cronificación del dolor y los cambios emocionales asociados.
Los cinco mecanismos fisiopatogénicos más importantes del dolor neuropático que
ocurren de forma preferencial en el sistema nervioso periférico, pero que también
pueden ocurrir en el sistema nervioso central son los siguientes:
• Generación de impulsos ectópicos.
• Transmisiones efápticas.
• Sensibilización de los receptores.
• Alteraciones del sistema nervioso simpático.
• Modificaciones del fenotipo neuroquímico.
en la consulta médica general I 1501 / Introducción: concepto de dolor neuropático de origen central
Dr. Pedro Bermejo Velasco
Orígenes y causas del dolor neuropático
El dolor neuropático puede tener un origen supraespinal o espinal. El primero, el más
frecuente, incluye diversos tipos de lesiones cerebrales, que fundamentalmente son
talámicas, aunque también pueden existir lesiones supratalámicas o infratalámicas
asocian dolor neuropático. Las diferentes causas de dolor neuropático central se
resumen a continuación:
• Dolor post ictus.
• Infarto talámico.
• Infarto del tronco del encéfalo.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Trombosis venosa cerebral.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedad de Parkinson.
• Tumores cerebrales o abscesos que comprimen estructuras.
• Daño cerebral traumático.
• Otras causas.
Las causas de dolor neuropático espinal son las siguientes:
• Daño medular espinal traumático.
• Lesiones de las vías anterolaterales de la médula.
• Tras resección de tumores intramedulares.
• Lesiones isquémicas: síndrome de la arteria espinal anterior y síndrome de
Wallenberg.
• Siringomielia.
• Mielopatía por radiación.
• Mielopatía por VIH.
• Otros orígenes.
Las causas fundamentales de dolor neuropático central son las enfermedades
cerebrovasculares, tanto isquémicas como hemorrágicas7, la esclerosis múltiple8 y las
lesiones medulares9, con lo que sería recomendable realizar un seguimiento adecuado
de las mismas para identificar la posible aparición del dolor y establecer un diagnóstico
y un tratamiento adecuado lo antes posible. Sin embargo, hay que tener muy en
cuenta que el dolor neuropático central puede ser secundario a una gran cantidad de
enfermedades que afectan la transmisión nociceptiva del sistema nervioso central y,
debe ser identificado ya que puede tener una gran influencia sobre la calidad de vida de
los pacientes.
16 I Dolor neuropático de origen central/01
El dolor neuropático central es un tipo de dolor que presentan pacientes con muy
diversas patologías neurológicas. Debido a que su incidencia y prevalencia no son
excesivamente elevadas, en muchas ocasiones pasa como desapercibido, lo que lleva
a un diagnóstico y un tratamiento incorrectos, lo que incide en la calidad de vida de los
pacientes que lo sufren. A esto hay que añadir que los pacientes que sufren este cuadro
de dolor, con frecuencia presentan otros síntomas o signos derivados de la patología
neurológica de base, lo que complica aún más establecer un tratamiento correcto.
Si el diagnóstico del dolor neuropático central es complejo, podemos decir lo mismo del
tratamiento, ya que normalmente es más refractario que el dolor neuropático periférico.
Aunque se utilizan con asiduidad numerosas estrategias que se emplean para otros
tipos de dolor, ya sean farmacológicas o no, la mayor parte de ellas carecen de una
evidencia clínica suficiente.
Bibliografía:
1. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D et al. Neuropathic pain. Nat Rev Dis
Primers. 2017: 16(3): 17002.
2. Ro LS, Chang KH. Neuropathic pain: mechanisms and treatments. Chang Gung Med J. 2005; 28(9): 597-605.
3. Moore NZ, Lempka SF, Machado A. Central neuromodulation for refractory pain. Neurosurg Clin N Am. 2014;
25(1): 77-83.
4. Machelska H, Celik MÖ. Recent advances in understanding neuropathic pain: glia, sex differences, and
epigenetics. F1000Res. 2016; 22(5): 2743.
5. Popiolek-Barczyk K, Mika J. Targeting the Microglial Signaling Pathways: New Insights in the Modulation of
Neuropathic Pain. Curr Med Chem. 2016; 23(26): 2908-2928.
6. Tsuda M. Microglia in the spinal cord and neuropathic pain. J Diabetes Investig. 2016; 7(1): 17-26.
7. Henry JL, Lalloo C, Yashpal K. Central poststroke pain: an abstruse outcome. Pain Res Manag. 2008; 13(1):
41-9.
8. Bermejo PE, Oreja-Guevara C, Díez-Tejedor E. Pain in multiple sclerosis: prevalence, mechanisms, types and
treatment. Rev Neurol. 2010; 16-31; 50(2): 101-8.
9. D’Angelo R, Morreale A, Donadio V, Boriani S, Maraldi N, Plazzi G et al. Neuropathic pain following spinal cord
injury: what we know about mechanisms, assessment and management. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;
17(23): 3257-61.
en la consulta médica general I 1718 I Dolor neuropático de origen central
02
Fisiología de la transducción
sensorial y nociceptiva
Dr. Pedro Bermejo Velasco
en la consulta médica general I 1902/ Fisiología de la transducción sensorial y nociceptiva
Dr. Pedro Bermejo Velasco
La transmisión de la información sensorial y nociceptiva se realiza a través de una
serie de etapas que se extienden desde los receptores cutáneos hasta áreas corticales
secundarias implicadas en la integración de información de diversos orígenes.
El inicio de la información sensorial y nociceptiva se encuentra en diversas regiones de la piel,
concretamente la epidermis, donde se encuentran los corpúsculos de Meissner y los discos
de Merkel, y la dermis, donde se encuentran los corpúsculos de Pacini y los de Ruffini. Junto a
terminaciones nerviosas libres y de pequeño calibre se completan los receptores periféricos
que suponen el primer escalón en la transmisión de la información sensitiva.
La información que captan estos receptores se transmite a través de diversos tipos de
fibras hasta el asta posterior de la médula. Estas fibras nerviosas son de tres tipos, que
se clasifican en:
● Fibras C, fundamentalmente nociceptivas, no mielinizadas, y que suponen entre el
60 y el 90% de todas las fibras sensitivas procedentes de la piel.
● Fibras Aδ, también nociceptivas, de mayor tamaño que las anteriores y parcialmente
mielinizadas. Son menos frecuentes que las fibras C y tienen umbrales de dolor más
elevados, lo que significa que se activan posteriormente a las fibras C y cuando la
intensidad del dolor es mayor.
● Fibras Aβ, que transmiten la sensibilidad no dolorosa e incluyen diversos tipos
como la propioceptiva, la vibratoria y la táctil. Son fibras muy mielinizadas, de mayor
tamaño y que transmiten la información de forma más rápida. Aunque en condiciones
normales no transmiten dolor, se han descrito patologías en las que estas fibras
pierden el revestimiento de la mielina y se produce una sobreexpresión de canales
de sodio, lo que hace que transmitan información dolorosa, sobre todo en relación al
fenómeno de alodinia (transmisión dolorosa tras estímulos no dolorosos).
Estas diferentes fibras viajan junto a los nervios periféricos hasta los agujeros de
conjunción de la columna vertebral, donde se dividen en una raíz anterior y otra
posterior. Mientras que la anterior es predominantemente motora, la posterior es la que
transmite todos los tipos de sensibilidad. En esta raíz posterior se localiza el ganglio de
la raíz posterior, que está compuesto por somas neuronales de las neuronas cuyo axón
forma las fibras transmisoras de la sensibilidad que se han comentado hasta ahora.
Estas neuronas son pseudomonopolares, lo que significa que tienen un único axón
que, poco después de su origen, se divide en una proyección periférica, que se dirige
20 I Dolor neuropático de origen central/02
hasta la piel y otras estructuras para captar la sensibilidad periférica, y una proyección
central, que lleva la información sensitiva hasta el asta posterior de la médula.
Se está dando una importancia creciente a los ganglios de las raíces posteriores, debido
a que se piensa que tienen un papel importante en la génesis de dolor neuropático y en
la modulación del mismo. Se ha confirmado que la sobreexpresión de algunos canales
en estas neuronas pseudomonopolares, es capaz de transmitir de forma errónea la
sensibilidad hasta el asta posterior y favorecer fenómenos de sensibilización central.
Las proyecciones centrales de estos axones acceden al asta posterior de la médula
y allí establecen o no sinapsis con neuronas locales dependiendo del tipo de
sensibilidad que porten, estableciéndose a partir de este momento varios tipos de
vías que transmiten diversos tipos de sensibilidad:
● Las fibras Aβ, que habitualmente no transmiten información dolorosa, forman
la vía de los cordones posteriores y ascienden a través de la parte posterior
de la médula hasta entrar en el bulbo raquídeo, donde realizan una sinapsis
con somas neuronales en unas estaciones de relevo que reciben el nombre de
núcleos de Goll y Burdach, y que también se llaman núcleos grácil y cuneatus o
simplemente núcleos de los cordones posteriores.
● El dolor, junto a la sensibilidad térmica, transmitido por las fibras C y Aδ, se
transmite a partir de la vía espinotalámica, que consiste en una primera estación
de relevo mediante una sinapsis en el asta posterior de la médula. Desde aquí,
surge una segunda neurona, que se decusa hasta la región contralateral de
la médula y se sitúa en la región más lateral de la misma para formar el haz
espinotalámico.
La sensibilidad no dolorosa, una vez se ha establecido la sinapsis en los núcleos
del cordón posterior, surge una segunda neurona que se decusa y forma el llamado
lemnisco medial, transmitiéndose a lo largo del tronco del encéfalo contralateral
hasta el tálamo, concretamente el núcleo ventral posteromedial, donde se realiza
una segunda sinapsis y se establece el contacto con una tercera neurona, que
transmite información hasta la corteza somatosensorial primaria, haciendo
consciente la sensibilidad1. Desde esta región cortical, la información se difunde
hacia numerosas estructuras que la utilizan para funciones más complejas, como
la corteza somatosensorial secundaria, la corteza motora y distintas cortezas de
asociación.
en la consulta médica general I 2102/ Fisiología de la transducción sensorial y nociceptiva
Dr. Pedro Bermejo Velasco
La sensibilidad no dolorosa de la cara, tiene una base anatómica ligeramente diferente
de la que se ha descrito hasta ahora, ya que no se vehicula a través de la médula espinal
sino del nervio trigémino.
Este nervio está dividido en tres ramas sensitivas que reciben el nombre de oftálmica,
maxilar y mandibular. Las fibras de estas ramas son las proyecciones periféricas de
unas neuronas pseudomonopolares que se localizan en el ganglio de Gasser o ganglio
del trigémino. Allí se encuentra el soma, neuronas de unas neuronas cuya proyección
central constituye el nervio periférico y se dirige hasta el tronco del encéfalo y realiza
una sinapsis en el núcleo del trigémino, concretamente en el subnúcleo principal del
mismo. Desde aquí surge una segunda neurona que se decusa hasta el lado contrario
y forma el haz trigémino-talámico, el cual asciende en paralelo al lemnisco medial a lo
largo del tronco del encéfalo y finalmente termina realizando una segunda sinapsis en
el núcleo ventral posteromedial del tálamo, de donde surge una tercera neurona que
llega hasta la corteza somatosensorial primaria y que no se mezcla con la información
que procede del resto del cuerpo, debido a la organización somatotópica existente en
la corteza cerebral.
Por su parte, la sensibilidad dolorosa y térmica, una vez han constituido el haz
espinotalámico se divide en dos trayectos con funciones ligeramente diferentes y que
reciben el nombre de tracto medial y tracto lateral, que viajan en paralelo a lo largo de
todo el tronco del encéfalo hasta el tálamo2:
● El tracto lateral del haz espinotalámico, que también recibe el nombre de vía
directa, está implicado en la transmisión directa del dolor y llega hasta el núcleo
ventral posterolateral del tálamo, donde establece una sinapsis con otra neurona
que finalmente traslada la información térmica y dolorosa hasta la corteza
somatosensorial primaria.
● El tracto medial del haz espinotalámico, que también recibe el nombre de vía
indirecta, está implicado en los procesos emocionales asociados al dolor, así como
la atención y el aspecto anímico. A diferencia de la vía directa, las neuronas de
este tracto terminan realizando una sinapsis en el núcleo medial dorsal del tálamo
y en los núcleos ventrales posteriores. Desde estas estructuras surgen dos vías
con funciones ligeramente diferentes: el tracto espino-retículo-tálamo-cortical, o
sistema ARAS, implicado en la atención, y el tracto espino-mesencefálico-límbico,
que se relaciona sobre todo con el impacto emocional.
22 I Dolor neuropático de origen central/02
El tracto medial ha adquirido un interés creciente en los últimos años, ya que han
surgido tratamientos que intentan cubrir estos aspectos emocionales del dolor,
actuando directamente sobre esta vía y las cortezas cerebrales involucradas3.
De hecho, se conoce que el tracto espino-retículo-tálamo-cortical transmite
información dolorosa hasta regiones corticales que tienen un gran interés en el
procesamiento del dolor como pueden ser la corteza cingulada anterior, la corteza
prefrontal dorsolateral y la amígdala cerebral. Las funciones de estas estructuras son
ligeramente diferentes:
● La corteza cingulada anterior se relaciona con la percepción de la intensidad
del dolor, así como las emociones asociadas al mismo. También se ha visto que
esta estructura está implicada en el estrés crónico y la depresión crónica que se
objetiva con gran frecuencia en las patologías dolorosas crónicas.
● La corteza prefrontal dorsolateral se relaciona sobre todo con la atención al
dolor y se ha confirmado que algunas técnicas que son capaces de modular esta
región cerebral como la estimulación magnética transcraneal y son capaces de
reducir la atención al dolor en algunas escalas4.
● La amígdala cerebral, por su parte está relacionada también con el procesamiento
emocional del dolor, así como algunos conceptos ligados al mismo como la
ansiedad crónica relacionada con las patologías dolorosas crónicas5.
Algunas de estas estructuras corticales, como las cortezas cingulada y prefrontal
dorsolateral emiten proyecciones inhibitorias que llegan al asta posterior de la médula
espinal, con lo que bloquearían la entrada de las aferentes dolorosas produciendo un
mecanismo de retroalimentación y control sobre este tipo de información.
Tanto la información dolorosa como la no dolorosa tiene una distribución peculiar en
la corteza somatosensorial primaria, donde apenas se mezcla la información de dos
áreas anatómicas diferentes. Esta organización somatotópica, cuando se representa
de forma visual forma el llamado homúnculo cortical sensitivo u homúnculo de
Penfield.
en la consulta médica general I 2302/ Fisiología de la transducción sensorial y nociceptiva
Dr. Pedro Bermejo Velasco
Figura 1. Representación esquemática de la vía del dolor.
Las vías sensitivas que transmiten la información dolorosa, luego de llegar al asta
posterior de la médula espinal, generan el haz espinotalámico con dos tractos: 1) el
lateral, que se dirige al núcleo ventral postero-lateral del tálamo y termina enviando
señales a la corteza somatosensorial primaria, y 2) el medial, que se dirige a núcleos
medial dorsal y ventrales posteriores, para generar vías que dirigen información a la
corteza prefrontal dorso lateral y límbica.
Figura 2. Relación entre las vías sensitivas dolorosas.
24 I Dolor neuropático de origen central/02
Áreas de regulación del dolor
Además de las regiones anatómicas que ya se han comentado, existen otras áreas del
sistema nervioso central donde se produce una modulación de esta información. Las más
importantes se comentan a continuación:
● Asta posterior de la médula y teoría de la puerta de entrada.
Una de las teorías que más importancia ha tenido a lo largo de los años sobre la
modulación del dolor es la teoría de la puerta de entrada o de la compuerta, propuesta
inicialmente por Ronald Melzack y Patrick Wall en 1965. Según esta teoría, los estímulos
no dolorosos bloquean la transmisión del estímulo doloroso, por lo que se evita que la
información algésica viaje hasta el sistema nervioso central y, de esta forma, se pueda
llegar a suprimir el dolor.
Aunque el mecanismo exacto por el que se produce esta interacción entre la
información algésica y la no nociceptiva, la teoría propuesta es que tanto las fibras
nerviosas finales, que transmiten el dolor, como las de gran tamaño, que transmiten
la información relativa al tacto, la presión y la vibración, llevan información hasta el
asta posterior de la médula espinal. En esa localización existen unas interneuronas
inhibitorias que modulan el ascenso de la información hasta el cerebro, de tal forma
que las fibras aferentes hasta el asta posterior medular pueden llevar la información a
células transmisoras que envían información dolorosa hasta niveles superiores, o a las
interneuronas inhibitorias que la bloquean. Según la teoría propuesta, las fibras finas de
pequeño tamaño bloquean a las interneuronas inhibitorias, con lo que permiten que las
células transmisoras actúen y envíen dolor al cerebro. Por su parte, las fibras de gran
diámetro actúan a través de la célula inhibidora, lo que bloquea finalmente la transmisión
del dolor. La siguiente figura resume el papel de estos grupos de fibras y neuronas6.
● Sustancia gris periacueductal.
Esta región se encuentra situada en el mesencéfalo y rodea al acueducto central del
sistema ventricular. Se sabe que su estimulación produce analgésica sin producir
parestesias u otras alteraciones sensitivas y que tiene un papel directo en la estimulación
de las vías descendentes que inhiben directa e indirectamente los nociceptores del
asta posterior medular.
La sustancia gris periacueductal integra impulsos procedentes del sistema
límbico y diencéfalo que ascienden como impulsos nociceptivos del asta dorsal.
en la consulta médica general I 25La fuente principal de aferencias diencefálicas a la sustancia gris periacueductal
la constituye el hipotálamo, de tal modo que la estimulación eléctrica o la
microinyección de opiáceos en ciertas regiones hipotalámicas producen analgesia,
siendo este efecto mediado a través de la sustancia gris periacueductal.
Otras aferencias de la sustancia gris periacueductal proceden de la corteza medial
prefrontal y de la amígdala. Esta última recibe proyecciones desde el hipocampo
y el neocórtex, y constituye otra de las mayores fuentes de aferencias hacia la
sustancia gris periacueductal7.
● Región reticular bulbar del tronco del encéfalo.
La región reticular bulbar incluye al núcleo magno del rafe y la formación
reticular adyacente que se extiende ventral al núcleo reticular gigantocelular. Se
ha demostrado que la aplicación de estimulación eléctrica o la microinyección
de opioides o de aminoácidos excitadores en la región reticular bulbar produce
analgesia e inhibición de las neuronas del asta posterior que responden a estímulos
dolorosos, con lo que parece clara la relación entre ambas estructuras. En la
región reticular bulbar, el núcleo magno del rafe ha sido descrito como un lugar
primordial del sistema analgésico endógeno, debido por un lado a las conexiones
que establece con la sustancia gris periacueductal y por otro, a las relaciones que
establece con el asta posterior de la médula a través del fascículo dorsolateral.
Bibliografía:
1. Cruz-Almeida Y, Felix ER, Martinez-Arizala A, Widerström-Noga EG. Decreased spinothalamic and dorsal
column medial lemniscus-mediated function is associated with neuropathic pain after spinal cord injury.
J Neurotrauma. 2012; 29(17): 2706-15.
2. Craig AD. Topographically organized projection to posterior insular cortex from the posterior portion of the
ventral medial nucleus in the long-tailed macaque monkey. J Comp Neurol. 2014; 522(1): 36-63.
3. Ralston HJ, Ralston DD. Medial lemniscal and spinal projections to the macaque thalamus: an electron
microscopic study of differing GABAergic circuitry serving thalamic somatosensory mechanisms. J Neurosci.
1994; 14(5): 2485-502.
4. Ong WY, Stohler CS, Herr DR. Role of the Prefrontal Cortex in Pain Processing. Mol Neurobiol. 2019; 56(2):
1137-1166.
5. Avegno EM, Lobell TD, Itoga CA, Baynes BB, Whitaker AM, Weera MM et al. Central Amygdala Circuits
Mediate Hyperalgesia in Alcohol-Dependent Rats. J Neurosci. 2018; 38(36): 7761-7773.
6. Zhang Y, Liu S, Zhang YQ, Goulding M, Wang YQ, Ma Q. Timing Mechanisms Underlying Gate Control by
Feedforward Inhibition. Neuron. 2018 Sep 5;99(5):941-955.e4.
7. Bourbia N, Pertovaara A. Involvement of the periaqueductal gray in the descending antinociceptive effect
induced by the central nucleus of amygdala. Physiol Res. 2018; 67(4): 647-655.
26 I Dolor neuropático de origen central03
Anamnesis, exploración física y
neuropsicológica del paciente con
dolor neuropático de origen central
Dra. Alba Cárcamo Fonfría
en la consulta médica general I 2703/ Anamnesis, exploración física y neuropsicológica del paciente con dolor
Dra. Alba Cárcamo Fonfría
Introducción
El dolor neuropático de origen central puede ser consecuencia de una lesión o disfunción
del sistema nervioso central que involucre las vías somatosensoriales, en cualquier
punto de su trayecto desde la médula espinal hasta la corteza sensitiva1. Las causas
más frecuentes de dolor neuropático central son lesiones traumáticas medulares, ictus
y esclerosis múltiple. También puede presentarse en otras patologías, como tumores
cerebrales, daño cerebral postraumático, infecciones del sistema nervioso central,
lesiones medulares de otro origen (isquemia, siringomielia, tumores), en la enfermedad
de Parkinson e incluso en algunos tipos de epilepsia2.
Cuando nos encontramos ante un paciente con dolor neuropático de origen central, se
nos pueden plantear dos posibilidades: 1) que el paciente tenga un antecedente de una
lesión o enfermedad neurológica ya diagnosticada y que acuda a la consulta con un
dolor de reciente aparición; y 2) que se trate de un paciente sin antecedente conocido
de patología neurológica, refiriendo un dolor de características neuropáticas que
sugiera tener origen en el sistema nervioso central. En ambas situaciones, una correcta
anamnesis y una exploración neurológica completa van a ser fundamentales para
establecer un diagnóstico sindrómico del dolor, y hacer una aproximación topográfica
y etiológica de la lesión causante. Para obtener el diagnóstico etiológico definitivo nos
apoyaremos en exploraciones complementarias (pruebas de imagen, de laboratorio
y/o neurofisiológicas), para lo cual frecuentemente será necesario remitir al paciente
a consultas externas de Neurología o a Urgencias si se sospecha una patología que
requiera atención inmediata.
Los pacientes con dolor neuropático tanto de origen periférico como central, presentan
una experiencia dolorosa con un elevado componente afectivo y una alta prevalencia
de comorbilidades psicopatológicas como ansiedad y depresión. Por este motivo, es
de gran importancia realizar una valoración neuropsicológica que permita identificar a
tiempo posibles estados de ansiedad y trastornos anímicos, para realizar un manejo
adecuado de los mismos de forma paralela al manejo del cuadro doloroso.
28 I Dolor neuropático de origen centralneuropático de origen central. /03
Anamnesis
La historia clínica del paciente con dolor debe incluir la anamnesis del proceso doloroso,
recogiendo la información necesaria que nos oriente hacia el tipo de dolor, su localización,
intensidad, cualidades y cronología.
Las características epidemiológicas (edad, sexo), factores de riesgo cardiovascular
(hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaco, alcohol, obesidad),
medicamentos o terapias efectuadas sobre el dolor, así como la situación psicológica,
familiar y sociolaboral del paciente deben recogerse de forma concisa y organizada en
la historia clínica. Además, es preciso indagar sobre antecedentes de enfermedades
neurológicas, presentes o antiguas, que puedan estar relacionadas con el cuadro doloroso.
Debemos conocer las características propias del dolor neuropático e identificar si la
lesión causante es periférica o central. El dolor de origen central suele ser un dolor
de intensidad media, continuo con exacerbaciones, aunque también puede ser
intermitente o paroxístico y aparecer de forma espontánea o desencadenarse ante
determinados estímulos3. Los pacientes que padecen un dolor neuropático, ya sea
de origen central o periférico, suelen experimentar sensaciones que en ocasiones
son difícilmente descriptibles. Es frecuente que expresen molestias sensitivas que les
resulten desagradables, con o sin dolor asociado, como quemazón, sensación de frío,
hormigueo o picor, calambres, sensación de corriente eléctrica o dolor punzante1,3.
Además, el dolor puede acompañarse de otros síntomas sensitivos, como hipoestesia o
anestesia, o por el contrario hiperestesia o alodinia1-3.
Debemos tener en cuenta que algunos pacientes con deterioro cognitivo o afasia van a
tener dificultades añadidas a la hora de expresar sus síntomas. En estos casos tenemos
que prestar especial atención a la impresión del cuidador principal, que nos puede
informar sobre las posibles formas de expresión de dolor del paciente, como muecas o
gestos álgicos, quejidos, inquietud psicomotriz, etc.
El dolor neuropático de origen central no debe confundirse con otros tipos de dolor
que pueden coexistir con el proceso neurológico. Aquellos procesos que cursan con
paresia o espasticidad suelen acompañarse de dolores musculares y articulares2.
También tendremos que hacer un diagnóstico diferencial con dolores neuropáticos de
origen periférico, por su mayor prevalencia, como el síndrome del túnel del carpo y las
radiculopatías. Para llegar al diagnóstico de dolor neuropático de origen central, éste debe
presentar una distribución corporal congruente con la lesión neurológica causante1-3.
en la consulta médica general I 2903/ Anamnesis, exploración física y neuropsicológica del paciente con dolor
Dra. Alba Cárcamo Fonfría
Así, en lesiones talámicas, los síntomas sensitivos se manifestarán en el hemicuerpo
contralateral. Ante un síndrome bulbar lateral, el paciente puede presentar dolor en la
hemicara ipsilateral a la lesión y en las extremidades contralaterales3.
Por definición, el dolor neuropático de origen central ocurre después de una lesión del
sistema nervioso central, por lo que debe de existir una cronología congruente entre el
daño neurológico y la aparición del dolor. Sin embargo, no siempre es fácil establecer una
causalidad temporal, ya que el tiempo de aparición del dolor tras una lesión neurológica
es variable y poco predecible1,2. Lesiones isquémicas talámicas pueden cursar con
dolor desde el inicio o desarrollarlo meses después. En ocasiones, aunque con menos
frecuencia, puede ser la aparición del dolor la que oriente y desenmascare la presencia
de una patología neurológica; por ejemplo, ante un paciente con esclerosis múltiple no
diagnosticada que debute con una neuralgia del trigémino1. El dolor central que suele
tardar más en desarrollarse es el que se produce después de una lesión medular, con un
tiempo de latencia entre 3 meses y 5 años1.
El dolor neuropático central suele corresponderse con un dolor de intensidad media con
paroxismos muchas veces impredecibles. Se han desarrollado escalas multidimensionales
que incluyen distintos aspectos relacionados con el dolor, así como la repercusión de
éste sobre la calidad de vida2. Algunas de ellas son: LANSS PainScale (Bennett, 2000),
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Krause&Backonja, 2003), ID Pain (Portenoy, 2006),
DN4 (Bouhassiraa, 2005) y painDETECT (Freynhagen et al, 2006).
Exploración física
La exploración de un paciente con dolor neuropático no debe limitarse a la exploración
de la función sensorial en el territorio con dolor. Los pacientes con dolor de origen central
con frecuencia presentan signos o síntomas que van más allá de las áreas corporales
donde perciben el dolor. Por ello, ante todo paciente con dolor neuropático, debemos
realizar una exploración física general y neurológica detallada4.
● Funciones superiores: normalmente, la entrevista con el paciente va a ser
suficiente para que nos hagamos una idea de la situación cognitiva del paciente. Si
queremos profundizar, valoraremos la orientación y la memoria a corto plazo.
30 I Dolor neuropático de origen centralTambién puede leer
