Guía de Referencia del Mercado para los Asesores en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal y los Convenios de Mercados Estatales
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Departamento de Salud y Servicios Humanos
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Guía de Referencia del Mercado para los Asesores
en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal y
los Convenios de Mercados Estatales
Versión 1.0
Noviembre 2014
Esta información es para el uso de las entidades que están
certificadas para servir como Navegadores, consejeros
certificados, y otro personal de asistencia que no sea Navegador
en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal o en la
Asociación Estatal del Mercado para la promoción de sus
obligaciones contractuales y de concesión.
Esta información es para el uso de las entidades que están certificadas a servir como Navegadores, consejeros certificados para
solicitudes u otro personal de asistencia que no son Navegadores en un Mercado federalmente facilitado o de asociación estatal
en el fomento de su subvención y las obligaciones contractualesGuía de Referencia del Mercado para los Asesores del FFM y el SPM Actualizado 09/01/2015
Tabla de Contenidos Página i
Tabla de Contenidos
BIENVENIDO/INSTRUCCIONES DE USO ................................................................... 1
1.1 Bienvenido ....................................................................................................................... 1
1.2 Propósito de la Guía de Referencia del Mercado ............................................................ 1
1.3 Actualizaciones a la Guía de Referencia del Mercado .................................................... 1
1.4 Instrucciones de Uso ........................................................................................................ 2
Uso de Documentos Electrónicos ................................................................................................2
Uso de Documentos en Papel ......................................................................................................2
HABILIDADES DEL OFICIO DEL ASESOR ................................................................ 3
2.1 El Papel del Asesor y sus Responsabilidades .................................................................. 3
Responsabilidades de Asistencia del Navegador y del Personal de Asistencia que no es
Navegador....................................................................................................................................4
Responsabilidades de los Consejeros Certificados para Solicitudes ............................................5
2.2 Guías de Servicio al Cliente y Mejores Prácticas ............................................................ 6
2.3 Ayudando a Ciertas Poblaciones de Consumidores ........................................................ 7
Etiqueta para Ayudar a los Consumidores con Incapacidades.....................................................9
Limitación Física ....................................................................................................................... 10
Limitación Visual ..................................................................................................................... 10
Limitación Auditiva ................................................................................................................... 11
Incapacidad Cognitiva o Incapacidad Intelectual ...................................................................... 11
Otras Poblaciones Especiales .................................................................................................... 11
EDUCACIÓN GENERAL DEL CONSUMIDOR.......................................................... 13
3.1 Resumen del Seguro Médico ......................................................................................... 13
Costos de Seguro Médico .......................................................................................................... 13
Tipos de Planes de Seguro Médico ............................................................................................ 15
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio .............................................................................. 16
EDUCACIÓN DEL MERCADO INDIVIDUAL ............................................................ 23
4.1 Requisitos de Elegibilidad para Asequibilidad y Programas de Asistencia .................. 23
Elegibilidad para Medicaid y CHIP ........................................................................................... 23
Elegibilidad para el Crédito Fiscal para la Prima y Reducciones de Costo Compartido ........... 25
4.2 Inscripción ..................................................................................................................... 26
Períodos de Inscripción Abierta................................................................................................. 26
Períodos de Inscripción Especial ............................................................................................... 27
Proceso de Inscripción ............................................................................................................... 28
Inscripción Usando Solicitud Electrónica vs. Solicitud Impresa ............................................... 28
Fechas de Efectividad de Cobertura .......................................................................................... 29
4.3 Después de la Inscripción .............................................................................................. 29
Pago de la Prima ........................................................................................................................ 30
Cancelación y Terminación de la Cobertura .............................................................................. 30
4.4 Apelaciones de Elegibilidad .......................................................................................... 32
4.5 Reinscripción ................................................................................................................. 33
REPORTES DEL NAVEGADOR ................................................................................... 34
5.1 Reportes de Progreso Semanales ................................................................................... 34
5.2 Reportes de Progreso Mensuales ................................................................................... 36
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Lista de Ejemplos Página ii
5.3 Reportes de Progreso Trimestral.................................................................................... 36
5.4 Reportes de Progreso Anual .......................................................................................... 37
APÉNDICE A: INFORMACIÓN DE LAS EXENCIONES................................................... 38
ÍNDICE: GUÍA DE REFERENCIA DEL MERCADO .......................................................... 43
Lista de Ejemplos
Ejemplo 1 – Elegibilidad de Medicaid en Base al Tamaño y el Ingreso de la Unidad Familiar .. 17
Ejemplo 2 – Beneficios de Salud Esenciales ................................................................................ 19
Ejemplo 3 – Proceso de Elegibilidad de Medicaid o CHIP .......................................................... 24
Ejemplo 4 – Crédito Fiscal para la Prima vs. Costos Compartidos .............................................. 26
Ejemplo 5 – Electrónica vs. Solicitud Impresa ............................................................................. 29
Ejemplo 6 – Fechas de Efectividad de Cobertura ......................................................................... 29
Ejemplo 7 – Información Recopilada en los Reportes de Progreso Semanales ........................... 34
Ejemplo 8 – Información Recopilada en los Reportes de Progreso Mensuales ........................... 36
Ejemplo 9 – Información Recopilada en los Reportes de Progreso Trimestrales......................... 37
Ejemplo 10 – Información de Exclusiones ................................................................................... 38
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1.0. Bienvenido/Instrucciones de Uso Página 1
1.0 Bienvenido/Instrucciones de Uso
1.1 BIENVENIDO
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) desea asegurar que todos los
consumidores tengan acceso a las opciones de cobertura médica de calidad y costo económico, a
través de los Mercados de Seguros Médicos. Los asesores del Mercado desempeñan un papel
crítico en el cumplimiento de esta meta y el HHS les agradece su apoyo en este esfuerzo.
Para el propósito de este documento, “usted” y “asesores” se refieren a los Navegadores, el
personal de asistencia que no es Navegador, y los consejeros certificados para solicitudes (CAC)
en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal y los Convenios de Mercados Estatales para
los individuos y sus familias. Los CAC tal vez no se tengan que adherir a las mismas normas y
protocolos detallados en esta guía, cual será notado en cada sección como corresponde.
Como un asesor, usted sirve como un recurso de confianza que educará a los consumidores y
responderá sus preguntas sobre la cobertura médica ofrecida a través del Mercado. Los asesores
ayudan a asegurar que los consumidores tengan una experiencia positiva y exitosa mientras
completan las actividades de elegibilidad e inscripción del Mercado. La información acerca de
cómo los asesores pueden ayudar a los empleadores pequeños a proporcionar cobertura para sus
empleados y sus dependientes a través de Opciones de Salud del Mercado Facilitado por el
Gobierno Federal para Empresas Pequeñas (FF-SHOP) está cubierta en un documento separado.
1.2 PROPÓSITO DE LA GUÍA DE REFERENCIA DEL MERCADO
La Guía de Referencia del Mercado para los asesores en el Mercado Facilitado por el Gobierno
Federal y la Asociación de Mercados Estatales (Guía de Referencia del Mercado) contiene
información educativa sobre temas importantes acerca de la Ley de Protección del Paciente y la
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y la Ley de Reconciliación de 2010 (colectivamente
denominada como la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio) y regulaciones federales de los
CMS gobernando los Intercambios (denominados en esta guía come el Mercado) y los asesores
del Mercado de 45 CFR parte 155, 156 y 157.
Para el propósito de esta guía:
• El “Mercado” se refiere solo al Mercado Facilitado por el Gobierno Federal y los
Convenios de Mercados Estatales. Si los asesores viven y trabajan en el estado que está
operando el Mercado, ellos deberían referirse a las instrucciones específicas del Mercado
Estatal (SBM), el Departamento de Seguro (DOI), u otras entidades regulatorias para
instrucciones detalladas.
• El “Consumidor” se refiere a los individuos y familias quienes podrían obtener cobertura
médica a través del Mercado
1.3 ACTUALIZACIONES A LA GUÍA DE REFERENCIA DEL MERCADO
El Centro de Información de los Consumidores y Supervisión de Seguros (CCIIO por sus siglas
en inglés) dentro de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en
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1.0. Bienvenido/Instrucciones de Uso Página 2
inglés) es quien mantiene esta guía en su totalidad. CCIIO puede alterar, eliminar, suspender, o
descontinuar cualquier parte de los procedimientos en esta guía en cualquier momento. CCIIO
actualizará la Guía de Referencia del Mercado a medida que nuevas normas, directrices o
políticas surjan y distribuirá versiones actualizadas de la Guía a las organizaciones de los
asesores. Las versiones actualizadas de la Guía incluirán un memorando del resumen de cambios
para resaltar el contenido nuevo o revisado para los asesores. Las organizaciones de los asesores
son responsables de distribuir las versiones actualizadas de la Guía a cada uno de sus asesores
después de cada publicación.
Si usted es un asesor trabajando para una organización asesora, usted debería consultar a las
políticas y directrices de su organización asesora del Mercado para obtener instrucciones
específicas sobre cómo obtener las nuevas versiones de la Guía de Referencia del Mercado.
1.4 INSTRUCCIONES DE USO
Usted puede acceder a la Guía de Referencia del Mercado como un documento electrónico o
como un documento independiente en papel. Características principales tales como la tabla de
contenido, índice y codificación de colores permiten facilitar la navegación del documento en
cualquier formato.
Uso de Documentos Electrónicos
Cuando está utilizando la versión electrónica de la guía, haga clic en las palabras con
hipervínculos para navegar a una nueva sección dentro del documento actual o para abrir un sitio
web externo. Para identificar los hipervínculos en el cuerpo de la guía, busque las palabras
subrayadas en color azul. En la tabla de contenido, los hipervínculos aparecen como texto
normal. En todos los casos, suspendiéndose sobre un hipervínculo cambia el cursor para indicar
la presencia del hipervínculo.
Uso de Documentos en Papel
Cuando se usa la versión en papel de la Guía de Referencia del Mercado para los asesores, utilice
la tabla de contenidos y el índice para navegar a la página que contiene la información que
necesita para educar a los consumidores. La tabla de contenido proporciona una visión general
del documento por secciones y subsecciones, mientras que el índice cataloga una lista de
palabras claves y temas encontrados dentro del documento.
Las páginas de la Guía de Referencia del Mercado también están marcadas con colores para
ayudar a distinguir entre las diferentes secciones. Pestañas coloreadas se encuentran a lo largo
del borde derecho de cada página, y cada sección de la guía tiene pestañas con un color distinto.
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2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 3
Habilidades del Oficio del Asesor
Esta sección presenta un resumen de las directrices y los requisitos de asistencia al consumidor,
incluyendo:
• Papel y responsabilidades del asesor
• Guías de servicio al cliente
• Mejores prácticas de servicio al cliente
• Adaptaciones para el consumidor, al dar servicio al cliente
2.1 EL PAPEL DEL ASESOR Y SUS RESPONSABILIDADES
No importa en qué estado del país viven, los consumidores pueden obtener ayuda en persona con
en el proceso de solicitar y elegir nuevas opciones de cobertura en el Mercado.
Los diferentes papeles del asesor incluyen:
• Navegadores: Los Navegadores están presentes en el Mercado Facilitado por el Gobierno
Federal, Asociaciones de Mercados Estatales, y Mercados Estatales. Ellos están financiados a
través del estado y los programas de subsidios federales.
• Personal de Asistencia que no es Navegador: El personal de asistencia que no es
Navegador (reconocido como personal de asistencia en persona) generalmente realizan las
mismas funciones que los Navegadores, pero están financiados a través de diferentes
subsidios o contratos administrados por el estado o el gobierno federal.
• Consejeros Certificados para Solicitudes (CAC): Organizaciones, designadas por el
Mercado Facilitado por el Gobierno Federal, que certifican a los consejeros certificados para
solicitudes, quienes realizan muchas de las mismas funciones del Navegador y personal de
asistencia que no es Navegador, incluyendo educar a los consumidores y ayudarles a
completar su solicitud para cobertura. Estos grupos incluyen centros comunitarios de salud o
proveedores de cuidado de salud, hospitales, o agencias de servicio social. Un Mercado
Estatal puede elegir a certificar a los consejeros certificados para solicitudes directamente en
vez de que las organizaciones lo hagan. Los consejeros certificados para solicitudes y
organizaciones designadas por el Mercado no reciben dinero de los subsidios federales a
través del Mercado. Sin embargo, las organizaciones pueden recibir financiamiento federal a
través de otros programas de subsidios o Medicaid para poder apoyar a las actividades de
asistencia al consumidor e inscripción.
Detalles adicionales sobre los deberes de los Navegadores, personal de asistencia que no es
Navegador, y CAC se pueden encontrar en las regulaciones de CMS en las Secciones 45 CFR
155.210, 155.215, y 155.225. Ya que el enfoque de la Guía de Referencia del Mercado son los
requisitos federales para los asesores en los estados servidos por el Mercado Facilitado por el
Gobierno Federal o un Convenio de Mercados Estatales, la guía no menciona requisitos
adicionales que podrían estar en vigor para los asesores en los estados específicos. Tampoco
menciona los requisitos adicionales que los Mercados Estatales podrían esperar de los asesores.
Esta información es para el uso de las entidades que están certificadas a servir como Navegadores, consejeros 3
certificados para solicitudes u otro personal de asistencia que no son Navegadores en un Mercado federalmente
facilitado o de asociación estatal en el fomento de su subvención y las obligaciones contractualesGuía de Fondo del Mercado para los Asesores del FFM y el SPM Actualizado 09/01/2015
2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 4
Responsabilidades de Asistencia del Navegador y del Personal de Asistencia que no
es Navegador
Para ayudar a los consumidores en el proceso de la elegibilidad e inscripción, se espera que los
Navegadores lleven a cabo las siguientes actividades:
• Ser experto en las áreas de elegibilidad, inscripción, especificaciones de los programas, y
conducir actividades educativas para aumentar las consciencia acerca del Mercado.
• Proporcionar información y servicios en una manera justa, precisa, e imparcial, lo que
incluye: proporcionar información que ayuda a los consumidores con entregar la solicitud de
elegibilidad; aclarar las distinciones de las opciones de cobertura médica, incluyendo los
planes de salud calificados (QHP por sus siglas en inglés) 1; y ayudar a los consumidores a
tomar decisiones informadas durante el proceso de selección de cobertura médica. Tal
información debe incluir otros programas de salud, como el Medicaid y el Programa de
Seguro Médico para Niños (CHIP por sus siglas en inglés).
• Proporcionar información a los individuos y los empleados sobre todas las opciones del QHP
y los programas de seguro asequibles 2 para los que califican.
• Facilitar la selección de un QHP.
• Proporcionar referencias a oficinas de asistencia al consumidor de seguro médico o el
defensor de beneficiarios del seguro médico establecidos bajo la Sección 2793 de la Ley
PHS, o cualquier otra agencia o agencias apropiadas del estado, para las personas inscritas
que tienen una queja, reclamación, o pregunta acerca de su seguro, cobertura, o
determinación bajo tal plan o cobertura.
• Consistente con los requisitos establecidos en 45 CFR. 155.215, proporcionar información de
una manera que es culturalmente y lingüísticamente apropiada a las necesidades de la
población servida por el Mercado de seguros, incluyendo individuos con un dominio limitado
del inglés, y asegurar accesibilidad y usabilidad de las herramientas y funciones para los
individuos con incapacidades de acuerdo con la Ley de Estadunidenses con Incapacidades
(ADA) y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación.
• Cumplir totalmente con las normas de conflictos de interés y entrenamiento establecidas en
45 CFR 155.215.
El personal de asistencia que no es Navegador generalmente tienen las mismas funciones que los
Navegadores, pero ellos no están requeridos a hacer las funciones previamente listadas. Como
mínimo, el personal de asistencia que no es Navegador en el Mercado Facilitado por el Gobierno
Federal y los Convenios de Mercados Estatales deben proporcionar información y servicios de
manera justa, precisa, e imparcial (tal como se describió anteriormente); deben proporcionar
información a los consumidores sobre todas las opciones del QHP y programas de seguro
asequibles para los que son elegibles; deben cumplir con las normas establecidas en el 45 CFR
155.215 en referencia a la accesibilidad para las personas con incapacidades y personas con el
dominio limitado de inglés; y deben cumplir completamente con las normas de conflictos de
interés y entrenamiento establecidas en 45 CFR 155.215.
1
Planes de salud calificados, o los QHP, son planes de seguro médico que son certificados por el Mercado.
2
Información adicional acerca de los programas de seguro asequible se encuentran en la Sección 4.0 de esta Guía.
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facilitado o de asociación estatal en el fomento de su subvención y las obligaciones contractualesGuía de Fondo del Mercado para los Asesores del FFM y el SPM Actualizado 09/01/2015
2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 5
Los Navegadores y el personal de asistencia que no es Navegador están prohibidos a:
• Ser un emisor de seguro médico o emisor de un seguro por exceso de pérdidas.
• Ser un subsidiario de un emisor de seguro médico o emisor de un seguro por exceso de
pérdidas.
• Ser una asociación que incluye miembros de la industria de seguro o activistas de un grupo
de presión.
• Recibir alguna consideración directamente o indirectamente de un emisor de seguro médico o
emisor de un seguro por exceso de pérdidas en conexión con la inscripción de algún
individuo o empleado en un QHP o un plan que no sea QHP.
• Cobrar a los solicitantes por la asistencia con las solicitudes u otra ayuda relacionada con el
Mercado.
• Dirigir a los individuos a QHP específicos ofrecidos en el Mercado o planes fuera del
Mercado
Entrenamiento y otros requisitos para Navegadores y personal de asistencia que no es Navegador
están establecidos en el 45 CFR 155.210 y 155.215. Información acerca de la implementación de
estos requisitos para 2014-2015 está proporcionada en la Guía con Respecto al Entrenamiento,
Certificación y Recertificación para Navegadores Concesionarios, Consejeros Certificados para
Solicitudes, y Personal de Asistencia que no es Navegador en los Mercados Facilitados por el
Gobierno boletín publicado agosto 15, 2014, que se puede encontrar aquí. Adicionalmente,
materiales para entrenamiento para los asesores para el 2014-2015 están presentes en la Red de
Aprendizaje de Medicare (MLN).
Responsabilidades de los Consejeros Certificados para Solicitudes
Para ayudar a los consumidores, se espera que los CAC lleven a cabo las siguientes actividades:
• Proporcionar información a los individuos y los empleados sobre la gama completa de
opciones del QHP y programas de seguro asequibles para los que son elegibles, lo cual
incluye: proporcionando información que ayuda a los consumidores a entregar su solicitud de
elegibilidad; aclarando las diferentes opciones de cobertura médica, incluyendo los QHP; y
ayudando a los consumidores tomar decisiones informadas durante el proceso de la selección
de cobertura médica.
• Ayudar a los individuos y empleados a solicitar cobertura de un QHP a través del Mercado y
para los programas de seguros asequibles
• Ayudar a facilitar la inscripción de los individuos elegibles en un QHP y programas de
seguros asequibles
Entrenamiento y otros requisitos para los CAC en los estados con un Mercado Facilitado por el
Gobierno o un Mercado de Asociación Estatal está proporcionada en 45 CFR 155.225.
Información acerca de la implementación de los requisitos para 2014-2015 está proporcionada en
la Guía con Respecto al Entrenamiento, Certificación y Recertificación para Navegadores
Concesionarios, Consejeros Certificados para Solicitudes, y Personal de Asistencia que no es
Navegador en los Mercados facilitados por el Gobierno boletín publicado el 15 de agosto de
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2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 6
2014, que se puede encontrar aquí. Además, materiales para entrenamiento se publicarán a
principios de septiembre 2014 en el Red de Aprendizaje de Medicare (MLN).
2.2 GUÍAS DE SERVICIO AL CLIENTE Y MEJORES PRÁCTICAS
Su objetivo es proporcionar a los consumidores un servicio amigable e imparcial que satisfaga
sus necesidades. Servicio al cliente incluye lo siguiente:
• Hacer que los consumidores se sientan bienvenidos, importantes, escuchados y respetados al
responder a sus peticiones.
• Comunicarse de una manera que apoya la comprensión de los consumidores y que demuestra
sensibilidad a sus necesidades.
• Ayudar a los consumidores de una manera culturalmente sensitiva, usando servicios de
traducción apropiadamente.
• Responder adecuadamente a las necesidades y solicitudes de comodidades de los
consumidores de manera oportuna.
• Referir a los consumidores a otras entidades cuando sus necesidades no se pueden satisfacer
por medio del programa de Navegadores.
• Empoderar a los consumidores a través de una interacción abierta y digna de confianza y
comunicación.
Utilice los siguientes consejos al interactuar con los consumidores para establecer y mantener
relaciones positivas:
• Mantenga una Actitud Positiva: Sonría y muestre entusiasmo para hacer que los
consumidores se sientan tranquilos y establezca un escenario para interacción positiva.
• Haga a los Consumidores Sentirse Cómodos: Salude a los consumidores con una cálida
bienvenida (tal como “¡Buenos días! Gracias por venir.”) para establecer rápidamente una
relación positiva. Deje que la sesión de asistencia progrese al ritmo del consumidor. Sea útil,
cortés, y amable. Muestre bondad y gratitud. Las personas responden mejor cuando se
sienten cómodas y relajadas.
• Escuche: Sea un oyente activo. No comience con preguntas y deje que el consumidor dirija
la conversación para mejor entender sus deseos y necesidades. Permita que los consumidores
se expresen completamente y que terminen cada punto antes que usted comience a hacer
preguntas. Cuando los consumidores terminen de hablar, parafrasee o haga preguntas para
confirmar que usted les entendió correctamente (“Lo que estoy escuchando es…,” o “¿Qué
quiere decir cuando usted dice…?”). Mantenga un lenguaje corporal abierto y asiente con la
cabeza o sonría para mostrar empatía e interés.
• Sea Creíble: Aprenda acerca del Mercado y la cobertura médica para así poder responder
fácilmente las preguntas de los consumidores y presentar las opciones del Mercado que
mejor satisfacen sus necesidades. Si no sabe la respuesta a una pregunta, dígalo. Nunca
mienta o invente una respuesta; encuentre a alguien que sabe la respuesta. No dude en pedir
aclaración a los consumidores para adquirir una mejor comprensión de sus necesidades.
Llegue a tiempo a las citas y siga el horario establecido con los consumidores.
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2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 7
2.3 AYUDANDO A CIERTAS POBLACIONES DE CONSUMIDORES
Un conocimiento general de las tradiciones, perspectivas, grupos demográficos, y prácticas
culturales y comunitarias en su área de servicio le ayudará a proporcionar asistencia óptima a los
consumidores. Esto incluye tener conocimiento de los grupos de individuos que pueden tener
incapacidades o dominio limitado del inglés (LEP). Este conocimiento le permitirá comunicarse
mejor con los consumidores, demostrar respeto por la diversidad cultural, y proporcionar
información de modo relacionable y comprensible.
Asesores están sujetos a numerosas leyes al ayudar a los consumidores con incapacidades o LEP.
Primero, bajo las regulaciones de CMS de 45 CFR 155.210, la mayoría de consumidores que
buscan servicios de un asesor del Mercado están protegidos contra la discriminación debido a su
raza, color, origen nacional, incapacidad, edad, sexo, la identidad de género, u orientación
sexual. 3
Los Navegadores y el personal de asistencia que no es Navegador están requeridos a tener
normas vigentes para proporcionar servicios culturalmente y lingüísticamente apropiados que
son accesibles a personas con incapacidades. Específicamente, 45 CFR 155.215(c) y (d) requiere
que los Navegadores y personal de asistencia que no es Navegador:
• Desarrollen y mantengan un conocimiento general de la raza, étnica, y grupos culturales en
sus áreas de servicio, incluyendo las creencias y prácticas culturales de salud, idiomas
preferidos, conocimiento práctico de salud, y otras necesidades específicas y originales.
• Recolecten y mantengan información actualizada para ayudar a entender la composición de
las comunidades en el área de servicio, incluyendo los idiomas principales hablados.
• Proporcionen a los consumidores información y ayuda en el idioma preferido del
consumidor, sin costo alguno al consumidor.
• Proporcionen servicios interpretativos, como la interpretación oral de los idiomas que no son
inglés y la traducción de documentos escritos en idiomas que no son inglés cuando sea
necesario o cuando sea solicitado por el consumidor para asegurar la comunicación efectiva.
Puede usar a la familia o los amigos del consumidor como intérpretes, para satisfacer el
requisito para proporcionar servicios lingüísticamente apropiados, sólo cuando sea solicitado
por el consumidor como alternativa preferida a una propuesta de otros servicios
interpretativos.
3
Hay una excepción limitada a este requisito. Si una organización de CAC recibe fondos federales para
proporcionar servicios a una población definida bajo los términos de las autoridades legales federales (por ejemplo,
porque la organización recibe fondos de un gobierno federal para proporcionar servicios para el Servicio de Salud de
Indígenas), puede limitar la provisión de los servicios de los CAC a la misma población definida, pero no puede
discriminar al proporcionar servicios de los CAC a esa población definida. Tales organizaciones deben referirse a
los individuos quienes no están en esa población definida a otro recurso aprobado del Intercambio que puede
proporcionar ayuda.
Esta información es para el uso de las entidades que están certificadas a servir como Navegadores, consejeros 7
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facilitado o de asociación estatal en el fomento de su subvención y las obligaciones contractualesGuía de Fondo del Mercado para los Asesores del FFM y el SPM Actualizado 09/01/2015
2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 8
• Proporcionar avisos orales y escritos a los consumidores con dominio limitado del inglés, en
sus idiomas preferidos, informándoles de los derechos a recibir servicios de asistencia de
idioma y cómo obtenerlos.
• Reciban educación y entrenamiento continuo en la distribución de servicio culturalmente y
lingüísticamente apropiado.
• Implementen estrategias para reclutar, apoyar y promover un personal que representa las
características demográficas, incluyendo idiomas principales hablados, de las comunidades
del área de servicio.
• Aseguren que los materiales educativos de los consumidores, los sitios web, u otras
herramientas utilizadas para el propósito de asistencia al consumidor sean accesibles a las
personas con incapacidades.
• Proporcionen ayudas auxiliares y servicios para los consumidores con incapacidades a
ningún costo cuando sea necesario para la comunicación efectiva o cuando sea solicitada por
el consumidor.
• Proporcionen ayuda al consumidor en una ubicación o de manera que es físicamente y
accesible a los individuos con incapacidades.
• Aseguren que los representantes autorizados estén permitidos a ayudar a los consumidores
tomar decisiones informadas.
• Adquieren conocimiento suficiente para referir a las personas con incapacidades a servicios
locales, estatales, federales de largo plazo, y programas de apoyo, cuando sea apropiado.
• Sean capaces de trabajar con individuos, sin tener en cuenta la edad, incapacidad, o cultura, y
buscar consejo o expertos, cuando se necesite.
Los CAC están sujetos a requisitos diferentes. Bajo el 45 CFR 155.225, los CAC deben
proporcionar información de una manera que es accesible a los individuos con incapacidades,
como se define en el ADA y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación. Sin embargo, los CAC
tienen la opción de hacerlo directamente o al referir apropiadamente a un Navegador o personal
de asistencia que no es Navegador, o al Centro de Llamadas del Mercado. CMS no requiere que
los CAC cumplan con las Normas Nacionales para los Servicios Culturalmente y
Lingüísticamente (CLAS), además de cualquier otra obligación que puedan tener. Los CAC, de
todos modos, están aconsejados a utilizar los CLAS de HHS como un recurso. El CLAS
proporciona dirección a todas las culturas de las comunidades que sirven.
Usted puede acceder a las normas de CLAS para Salud y Cuidado de Salud aquí:
ThinkCulturalHealth.HHS.gov/Content/CLAS
Separado de los requisitos descritos anteriormente, algunos asesores pueden ser sujetos a otras
leyes federales de derechos civiles, como el ADA o la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación
de 1973, dependiendo de los factores tales como si recibieron asistencia financiera federal.
Información acerca de estas leyes, así como otra información útil para ayudar a consumidores
con incapacidades, está disponible en los siguientes sitios web:
Esta información es para el uso de las entidades que están certificadas a servir como Navegadores, consejeros 8
certificados para solicitudes u otro personal de asistencia que no son Navegadores en un Mercado federalmente
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2.0. Habilidades del Oficio del Asesor Página 9
• Ley de Americanos con Incapacidades (ADA): ADA.gov
• Ley de Enmiendas de Americanos con Incapacidades de 2008: ADAAA
• Administración de la Vida Comunal (ACL): ACL.gov
• Sección 504 de la Ley de Rehabilitación: HHS Oficina de Derechos Civiles
• Consejo Nacional sobre Incapacidad: NCD.gov
• Normas Nacionales para Servicios Culturalmente y Lingüísticamente Apropiados en Salud y
Cuidado de Salud: ThinkCulturalHealth.HHS.gov/Content/CLAS 4
Las siguientes secciones proporcionan información sobre cómo ayudar a los consumidores
basados en sus necesidades especiales o sus limitaciones de una manera amable y complaciente.
Por favor tome en cuenta que las siguientes directrices en este documento no pueden garantizar
que los asesores cumplan con las obligaciones legales aplicables para proporcionar acceso
significante.
Etiqueta para Ayudar a los Consumidores con Incapacidades
Tenga en cuenta que las personas con incapacidades se encuentran en cada grupo de edad, en
cada comunidad y en todos los ámbitos de la vida. Una incapacidad puede ser física, mental,
cognitiva, o alguna otra incapacidad o condición. Algunos tipos de incapacidades son visibles,
mientras que otros no lo son. Una persona que tiene alguna de estas condiciones puede que no se
perciba o se identifique a sí mismo como persona con incapacidad.
Incapacidades varían ampliamente con respecto a su impacto en las personas. Es importante no
hacer suposiciones acerca de lo que una persona puede o no puede hacer. Los asesores también
deben ser conscientes de que todas las personas deben ser tratadas con respeto. Las siguientes
mejores prácticas le ayudarán hacerlo.
Siempre diríjase al individuo directamente, incluso si van acompañados por alguien. No ofrezca
asistencia a menos que sea claramente necesario y aunque fuera así, siempre pregunte primero.
Reconozca y respete la habilidad del individuo para hacer sus propias decisiones.
Sugerencia: Sepa Quien está Clasificado
Siempre enfatice la persona, no la incapacidad. Por como un Consumidor con Incapacidades
ejemplo, describa a la persona como teniendo una
condición. Diga "Ella tiene epilepsia" y "Ella usa Los consumidores con necesidades
especiales incluye:
una silla de ruedas." No diga "Ella es un
• Trabajadores con necesidades especiales
epiléptico" o "Ella sufre de epilepsia" o "Ella está
- Incluye algunas personas previamente
confinada a una silla de ruedas." No utilice excluidas de seguro individual o de un
términos como “incapacitados” o “los impedidos” empleador pequeños debido a
o términos anticuados como “lisiado”, “retardado” discriminación de condiciones
o “sordo y tonto”. preexistentes o límites de vida
• Individuos en el índice de muerte del
Los asesores pueden ayudar aún más a los Seguro Social (SSDI) en el período de
consumidores con necesidades especiales al espera de dos años de Medicaid
establecer o al tener acceso a los siguientes • Familias con dependientes menores de
26 años con incapacidades
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Las normas de CLAS no se aplican a los consejeros certificados para solicitudes.
Esta información es para el uso de las entidades que están certificadas a servir como Navegadores, consejeros 9
certificados para solicitudes u otro personal de asistencia que no son Navegadores en un Mercado federalmente
facilitado o de asociación estatal en el fomento de su subvención y las obligaciones contractualesGuía de Fondo del Mercado para los Asesores del FFM y el SPM Actualizado 09/01/2015
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recursos, cuando así lo soliciten:
• Intérpretes de Lenguaje de Señas Americano (ASL)
• Líneas de Teléfono de Texto Telefónico (TTY)
• Letra grande, braille y las versiones electrónicas de la literatura
• Uso de un lenguaje simple
• Oficinas que son accesibles para las sillas de ruedas y cerca al transporte público
Algunos asesores pueden ser requeridos bajo las regulaciones de CMS u otras leyes federales a
proporcionar estas u otras comodidades similares a ningún costo a los consumidores.
Finalmente, la voluntad de pasar tiempo adicional con los consumidores con incapacidades
garantiza que comprenderán las actividades de inscripción y elegibilidad.
Limitación Física
Todos los asesores deberían esforzarse a proporcionar comodidades a los consumidores con
limitaciones físicas para que reciban el mismo nivel de asistencia como consumidores sin
limitaciones y algunos asesores están requeridos por las regulaciones de CMS u otras leyes
federales aplicables a proporcionar acceso razonable a estos consumidores, como se describió
anteriormente. Para dar una asistencia adecuada a los consumidores con limitaciones físicas, los
asesores pueden considerar proporcionar las siguientes comodidades sin costo adicional a los
consumidores:
• Eliminación de las barreras físicas al acceso a los servicios del asesor
• Acceso a la asistencia a través de servicios informáticos o de telecomunicaciones
modificados, como teclados alternativos, software de reconocimiento de voz y teléfono de
altavoz o adaptaciones del receptor
Algunos asesores pueden estar requeridos bajo regulaciones de CMS u otras leyes federales
aplicables a proporcionar estas o comodidades similares.
Limitación Visual
Los consumidores pueden tener diversos grados de incapacidades visuales. Al proporcionar
servicios a los consumidores con incapacidades visuales, los asesores pueden considerar a
proporcionar los siguientes recursos sin costo adicional a los consumidores:
• Signos que tienen lemas en Braille para informar a los consumidores con incapacidad visual
de la disponibilidad del servicio, y
• Acceso a la información a través de:
o Computadora capaz de producir voz o letra grande con el software de procesamiento de
texto
o Impresión concisa en negro en papel blanco, pálido o amarillo
o Videos con descripción de audio
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Algunos asesores pueden estar requeridos bajo regulaciones de CMS u otras leyes federales
aplicables a proporcionar estas o comodidades similares.
Limitación Auditiva
Los consumidores pueden tener diversos grados de agudeza auditiva. Al proporcionar servicios a
los consumidores con limitaciones auditivas, los asesores pueden considerar a proporcionar las
siguientes ayudas auxiliares y servicios sin costo adicional para los consumidores:
• Capacidades de video teleconferencia (VTC) para acceder a intérpretes de lenguaje de señas
• Lenguaje claro y comprensible para aquellos consumidores que tal vez usen un audífono
• Papel y lápices para comunicarse con los consumidores que son incapaces de utilizar otros
métodos (por ejemplo, comunicación oral, lectura de labios, lengua de señas)
Algunos asesores pueden estar requeridos bajo regulaciones de CMS u otras leyes federales
aplicables a proporcionar estas o comodidades similares.
Los consumidores pueden designar a los asesores como representantes de tercera persona para
facilitar comunicación para ellos con el Centro de Llamadas. El consumidor debe ponerse en
contacto con el Centro de Llamadas usando un TTY para designar su asesor como representante
autorizado de tercera persona. Asesores como representantes de tercera persona están autorizados
a comunicarse de parte del consumidor y relatar información al consumidor; sin embargo, un
representante de tercera persona no está autorizado a tomar decisiones o cumplir la selección del
plan sin la presencia del consumidor.
Incapacidad Cognitiva o Incapacidad Intelectual
Los consumidores que buscan asistencia pueden tener diferentes niveles de capacidad mental o
intelectual. Al proporcionar servicios a los consumidores con incapacidades cognitivas o
intelectuales, los asesores deben considerar a proporcionar las siguientes comodidades sin ningún
costo adicional a los consumidores:
• Permitir que los consumidores utilicen representantes autorizados para ayudar a los
consumidores a tomar decisiones de la salud
• Comunicarse con representantes de los consumidores, tutores, miembros de la familia, o
personas de apoyo si es solicitado por los consumidores
• Referir a los consumidores a recursos adicionales y entidades que pueden ser capaces de
proporcionar asistencia especializada
Algunos asesores pueden estar requeridos bajo regulaciones de CMS u otras leyes federales
aplicables a proporcionar estas o comodidades similares.
Otras Poblaciones Especiales
Existen otras poblaciones especiales que los asesores pueden encontrar, como consumidores con
dominio limitado del inglés (LEP). Al proporcionar servicios a los consumidores con LEP, los
asesores deben considerar proporcionar los siguientes recursos, sin ningún costo adicional al
consumidor:
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• Traducciones escritas para documentos importantes (por ejemplo, formularios, información
sobre los planes de seguros)
• Signos con lemas en los idiomas que son comunes a la comunidad que usted sirve
• Miembros bilingües del personal que están disponibles para comunicarse directamente con
los consumidores en su idioma preferido
• Acceso a servicios de interpretación o traducción por teléfono
• El consumidor debe ser permitido a solicitar que su familia o amigos sean interpretes orales
como una alternativa a un servicio ofrecido de interprete
Algunos asesores pueden estar requeridos bajo regulaciones de CMS u otras leyes federales
aplicables a proporcionar estas o comodidades similares.
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3.0. Educación General del Consumidor Página 13
Educación General del Consumidor
Antes de tomar cualquier decisión de cobertura médica, los individuos, las familias, los
empleadores de pequeñas empresas, y sus empleados quienes estén interesados en obtener
cobertura médica a través del Mercado tienen que entender los conceptos básicos de:
• Cobertura de Seguro Médico
• Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
• El Mercado
• Elegibilidad e Inscripción a través del Mercado
Evalúe el conocimiento básico de un consumidor de las opciones de cobertura médica y la
comprensión de cómo la Ley de Cuidado de Salud Asequible le afectan. Utilice esta sección de
la Guía para revisar varios temas con los consumidores mientras les ayuda con las decisiones de
elegibilidad y las actividades de inscripción.
3.1 RESUMEN DEL SEGURO MÉDICO
Esta sección ofrece información general acerca de la cobertura médica que los consumidores
pueden comprar a través y fuera del Mercado. Aunque los términos “seguro médico” y
“cobertura de seguro” a menudo se utilizan indistintamente, tienen dos significados distintos.
El seguro médico es un contrato entre un consumidor y una compañía de seguro médico. A
cambio de una cuota (normalmente un pago mensual) llamada una prima, la compañía de seguro
se compromete a pagar parte, o todo (en algunos casos), de los costos de cuidado de salud del
consumidor.
Cobertura médica se define como un conjunto de beneficios que los consumidores tienen
derecho a recibir cuando se inscriben en un programa de cobertura médica. Los consumidores
pueden obtener la cobertura médica de fuentes fuera del Mercado, incluyendo Medicaid;
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP); Medicare; beneficios para la salud de veteranos
o TRICARE; un plan patrocinado por el empleador, u otras opciones privadas, incluyendo un
plan médico de derechos adquiridos.
Los planes médicos de derechos adquiridos son cobertura de planes médicos grupales que fueron
creados o una póliza de seguro médico para individuos que fue comprada en marzo 23, 2010.
Los planes médicos de derechos adquiridos están exentos de las provisiones requeridas bajo la
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los planes o pólizas perderán su estado de derechos
adquiridos si ellos hacen cambios significantes para reducir beneficios o aumentar los costos a
los consumidores o fallan de cumplir otros requisitos, incluyendo proporcionar revelación
requerida del estatus de derechos adquiridos al consumidor.
Costos de Seguro Médico
Los consumidores están obligados a pagar a la compañía de seguro médico:
• Primas: La cantidad que los consumidores y/o sus empleadores pagan por la cobertura
médica en forma mensual, trimestral o anual. La cantidad varía dependiendo de varios
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3.0. Educación General del Consumidor Página 14
factores, incluyendo los servicios de atención médica cubiertos y la compañía de seguro
médico. En general, cuanto menos la prima mensual sea lo más que el consumidor pagará de
su bolsillo.
Los consumidores están obligados a pagar de su bolsillo por servicios médicos:
• Deducibles: La cantidad que los consumidores deben por los servicios de cuidado médico
antes de que el seguro médico o plan comience a pagar la cobertura. Por ejemplo, si el
deducible es de $1,000, los consumidores gastaran $1,000 de su propio dinero en servicios de
salud antes de que la compañía de seguro médico comience a pagar por los servicios. El
deducible tal vez no aplique a todos los servicios. Algunos planes también tienen deducibles
apartes para beneficios médicos y recetas. Las primas y los copagos tal vez no cuenten para
el deducible.
• Copagos: Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que los consumidores pagan por un servicio
médico que está cubierto, usualmente en el momento cuando lo reciben. La cantidad puede
variar según el tipo de servicio médico. (por ejemplo, visita al médico de cuidado primario
(PCP) $20, visita al médico especialista $30, visita a la sala de emergencias $125). Como se
dijo anteriormente, los copagos no cuentan como deducible, pero si cuentan hacia el máximo
de gasto directo de su bolsillo.
• Coseguros: La parte de los costos de un servicio de salud que está cubierto, calculado como
un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida por el servicio. El consumidor
paga el coseguro y cualquier deducible debido. Por ejemplo, si la cantidad autorizada por el
seguro médico o el plan por la consulta es $100 y el consumidor ha pagado el deducible, el
pago de coseguro del consumidor seria $20. La compañía o el plan de seguro médico paga el
resto de la cantidad permitida.
Hay un límite de cuánto los consumidores deben pagar directamente de su bolsillo, referido
como el máximo gasto directo de su bolsillo. El máximo directo-de-su-bolsillo es la cantidad que
los consumidores pagan durante un periodo de la póliza (normalmente un año) antes de que las
compañías de seguro médico o planes paguen 100% de los servicios de salud cubiertos. Este
límite incluye los deducibles, copagos, coseguros, pero no cuenta hacia la prima o el gasto para
servicios que no están cubiertos o que no son esenciales.
Los costos de salud pagados por la compañía de seguro médico varían dependiendo de la
cobertura ofrecida, pero pueden incluir:
• Servicios de Prevención: Servicios de salud de rutina Sugerencia: Confirme que el
que incluyen exámenes, chequeos, y asesoría al paciente Proveedor que el Consumidor
Desea está en su Red del Plan
para prevenir enfermedades, condiciones, u otros
problemas de salud. Si los consumidores quieren
usar a un médico o un centro de
• Hospitalización: Tratamientos que requieren ser salud en particular, ellos
internado y usualmente requieren pasar una noche en el deberían asegurarse de que
hospital. La hospitalización por una noche únicamente cualquier plan que están
para observación, puede ser considerada cuidado considerando incluye estos
ambulatorio. proveedores en la red del plan.
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facilitado o de asociación estatal en el fomento de su subvención y las obligaciones contractualesTambién puede leer
