LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA LEGACY (PERFORMANCE) DE 4 NIVELES DE CIGNA
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LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA LEGACY (PERFORMANCE) DE 4 NIVELES DE CIGNA Cobertura a partir del 1 de enero de 2022 Ofrecido por Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company 891395SPu Legacy (Performance) 4-Tier 08/21
¿Qué encontrará adentro?
Acerca de esta Lista de medicamentos 3
Cómo leer esta Lista de medicamentos 3
Cómo encontrar su medicamento 5
Medicamentos de especialidad 21
Preguntas frecuentes 30
Exclusiones y limitaciones de la cobertura 34
Cómo ver la Lista de medicamentos en línea
Este documento se actualizó por última vez el 1 de agosto de 2021.* En Internet podrá ver la
lista actualizada de los medicamentos que cubre su plan.
Aplicación myCigna® y myCigna.com. Haga clic en la pestaña Find Care & Costs
(Dónde atenderse y cuánto cuesta) y seleccione Price a Medication (Conozca los
precios de los medicamentos). Luego escriba el nombre de su medicamento para ver
cómo está cubierto.
Cigna.com/PDL. Desplácese hacia abajo hasta que vea un archivo pdf de la Lista de
medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna (todos los
medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4).
¿Tiene preguntas?
›m
yCigna.com: Haga clic para conversar por chat de lunes a viernes, de 9:00 a.m.
a 8:00 p.m., hora del Este.
› or teléfono: Llame al número gratuito que aparece en su tarjeta de ID de Cigna.
P
Estamos para servirle a toda hora, los 365 días del año.
* Creación de la Lista de medicamentos: creada Última actualización: 1 de agosto de 2021, para los Próxima actualización planificada: 1 de marzo de 2022,
originalmente el 1 de enero de 2004 cambios que empezarán a regir el 1 de enero de 2022 para los cambios que empezarán a regir el 1 de julio de 2022
2Acerca de esta Lista de medicamentos
Esta es una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia y están cubiertos por
la Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna a partir del
1 de enero de 2022.1,2 Los medicamentos están agrupados según la condición que tratan, y luego
se los ordena alfabéticamente (según el inglés) dentro de niveles que representan niveles de
costo compartido.
La Lista de medicamentos se actualiza bastante seguido, por lo que esta no es una lista completa
de los medicamentos que cubre su plan. Además, también es posible que su plan específico no
cubra todos estos medicamentos. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o
consulte los materiales de su plan, para ver todos los medicamentos que cubre su plan.
Cómo leer esta Lista de medicamentos
Use la tabla incluida abajo para leer esta Lista de medicamentos. Este cuadro es solo un ejemplo.
Es posible que no muestre la forma en que la Lista de medicamentos con receta Legacy
(Performance) de 4 niveles de Cigna realmente cubre estos medicamentos.
El Nivel (nivel de costo
compartido) le da una idea de
cuánto puede llegar a pagar
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 por un medicamento
$ $$ $$$
Los medicamentos están
AGENTES HORMONALES agrupados según la condición
AMABELZ ANDRODERM (PA, QL) ACTIVELLA que tratan; los medicamentos
budesonide EC ANDROGEL 1.62% (PA, ALORA (QL) de especialidad están enumerados
cabergoline (QL) QL) ANDROGEL 1.0% (PA, en el Nivel 4 (páginas 21-29)
COVARYX ARMOUR THYROID QL)
COVARYX H.S. CYTOMEL 50mcg ANGELIQ
DECADRON DIVIGEL CLIMARA
desmopressin DUAVEE CLIMARA PRO
Los medicamentos están
dexamethasone ESTRING (QL) COMBIPATCH
PREMARIN CYTOMEL 5, 25mcg enumerados en orden
estradiol-
norethindrone PREMPHASE DEPO-TESTOSTERONE alfabético (según el inglés)
estrogen- PREMPRO ELESTRIN dentro de cada columna
methyltestosterone SYNTHROID ENTOCORT EC
levothyroxine ESTRACE
LEVOXYL ESTROGEL
liothyronine EVAMIST
medroxy-progesterone FEMRING
metimazol INTRAROSA Los medicamentos que tienen
methylprednisolone LEVO-T requisitos de cobertura
MIMVEY MENOSTAR (QL) adicionales tienen una
MIMVEY LO MINIVELLE (QL) abreviatura junto al nombre
NATURE-THROID OSPHENA
NP THYROID TIROSINT Los medicamentos de marca
prednisolone UNITHROID están escritos en mayúscula
prednisolone ODT VAGIFEM (QL)
prednisone VIVELLE-DOT (QL) Los medicamentos genéricos
prednisone intensol están escritos en minúscula
progesterone
Este cuadro es solo un modelo. Es posible que no muestre la forma en que la Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna realmente cubre estos medicamentos.
3Niveles
Los medicamentos cubiertos se dividen en niveles, que representan niveles de costo compartido.
Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, mayor será el precio que deberá pagar para que le
despachen la receta.
› Nivel 1 – Normalmente genéricos (Medicamento con el costo más bajo) $
› Nivel 2 – Normalmente de marca preferida (Medicamento de costo medio) $$
› Nivel 3 – Normalmente de marca no preferida (Medicamento de mayor costo) $$$
› Nivel 4 – Medicamentos de especialidad (Medicamento con el costo más alto) $$$$
Las abreviaturas al lado del nombre de los medicamentos
En esta Lista de medicamentos, los medicamentos que tienen límites y/o requisitos de cobertura
adicionales tienen una abreviatura junto al nombre.* Esto es lo que significan.
(PA) Autorización previa: Determinados medicamentos necesitan la aprobación de
Cigna para que su plan los cubra. Estos medicamentos tienen la abreviatura (PA)
junto al nombre. Su plan no cubrirá estos medicamentos a menos que su médico
solicite y reciba la aprobación de Cigna.
(QL) ímites a la cantidad: Algunos medicamentos tienen un límite de cantidad. Esto
L
significa que su plan cubre solamente hasta una determinada cantidad y a lo largo
de un plazo determinado. Estos medicamentos tienen la abreviatura (QL) junto
al nombre. Su plan solamente cubrirá una cantidad mayor si su médico solicita y
recibe la aprobación de Cigna.
(ST) ratamiento escalonado: Ciertos medicamentos de alto costo no están cubiertos
T
hasta que usted haya probado primero una o más alternativas de menor costo.**
Estos medicamentos tienen la abreviatura (ST) junto al nombre. Tiene muchas
opciones cubiertas para elegir, que se usan para tratar la misma condición.
(AGE) equisitos de edad: Ciertos medicamentos solo estarán cubiertos si usted se
R
encuentra dentro de un rango de edad específico. Estos medicamentos tienen la
abreviatura (AGE) junto al nombre. Si usted no se encuentra dentro del rango de
edad permitido, su plan solo cubrirá el medicamento si su médico solicita y recibe
la aprobación de Cigna.
* Es posible que estos requisitos de cobertura no se apliquen a su plan específico. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los materiales de su plan, para averiguar si
su plan incluye los requisitos de autorización previa, límites a la cantidad, tratamiento escalonado y/o edad.
** Si su médico considera que una alternativa no es adecuada para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento.
Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula
En esta Lista de medicamentos, los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los
medicamentos de marca están escritos en mayúscula.
Los medicamentos de especialidad tienen un asterisco junto al nombre
Los medicamentos de especialidad se usan para tratar condiciones médicas complejas. En esta
Lista de medicamentos, los medicamentos de especialidad orales e inyectables están cubiertos en
el Nivel 4 (vea las páginas 21-29). Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados
con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble
asterisco (**).
Es posible que su plan también limite la cobertura a un suministro para 30 días y/o que le exija
usar una farmacia de especialidad preferida para recibir cobertura. Inicie sesión en la aplicación
myCigna o en myCigna.com, o consulte los materiales de su plan, para obtener más información
sobre cómo cubre su plan los medicamentos de especialidad.
4Los medicamentos preventivos sin costos compartidos tienen un signo de más al lado del nombre
La reforma del cuidado de salud establecida por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de
Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés) exige que los planes cubran determinados
medicamentos y productos preventivos al 100% o sin que usted tenga que pagar ninguna parte del
costo ($0). En esta Lista de medicamentos, estos medicamentos tienen un signo de más (+) al
lado del nombre. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los
materiales de su plan, para ver cómo su plan cubre estos medicamentos.
Exclusiones del plan o de beneficios
Su plan no cubre ciertos medicamentos y productos porque son considerados exclusiones del plan
o de beneficios. Esto significa que no existe la opción de recibir cobertura a través del proceso de
revisión de Cigna demostrando que usted necesita el medicamento o producto para su
tratamiento. En esta Lista de medicamentos, estos medicamentos tienen un signo de intercalación
(^) al lado del nombre. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los
materiales de su plan, para ver qué medicamentos están excluidos de su plan.
Cómo encontrar su medicamento
Primero, busque su condición en la siguiente lista ordenada alfabéticamente según el inglés.
Luego vaya a esa página para ver los medicamentos cubiertos disponibles para tratar la condición.
Condición Página Condición Página
ALERGIA/ROCIADORES NASALES 6 CONDICIONES OCULARES 14
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 6 PRODUCTOS FEMENINOS 14
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO 6 CONDICIONES GASTROINTESTINALES/ 14-15
BIPOLAR PIROSIS
ASMA/EPOC/CONDICIONES 6-7 AGENTES HORMONALES 15-16
RESPIRATORIAS
INFECCIONES 16
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E 7
INFERTILIDAD 16
HIPERACTIVIDAD
VARIOS 17
MODIFICADORES DE LA SANGRE/ 7
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS 17
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN 7- 8 PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS 17
ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD 17-18
DILUYENTES DE LA SANGRE/ 8 INFLAMATORIA
ANTICOAGULANTES
ENFERMEDAD DE PARKINSON 18
CÁNCER 8
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS 18-19
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL 8
TRASTORNOS CONVULSIVOS 19
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS 8–10
CONDICIONES CUTÁNEAS 19-20
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO 10
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES 20
PRODUCTOS DENTALES 10
DEJAR DE FUMAR 20
DIABETES 11-14
ABUSO DE SUSTANCIAS 20
DIURÉTICOS 14
CONDICIONES URINARIAS 20
MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS 14
VACUNAS 20
DISFUNCIÓN ERÉCTIL 14
CONTROL DEL PESO 20
5Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
ALERGIA/ROCIADORES NASALES ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR4
azelastine CLARINEX (cont.)
azelastine- CLARINEX-D 12 bupropion (QL) PROZAC (QL, ST)
fluticasone HOUR bupropion sr (QL) REMERON
cromolyn oral GASTROCROM bupropion xl 150 SPRAVATO* (PA)
concentrate GRASTEK (PA, QL) mg tablet (QL) TRINTELLIX (QL,
desloratadine (QL) KARBINAL ER bupropion xl 300 ST)
fluticasone- ODACTRA (PA, QL) mg tablet (QL) VIIBRYD (QL, ST)
salmeterol ORALAIR (PA, QL) buspirone WELLBUTRIN SR
hydroxyzine hcl PATANASE citalopram (QL) (QL, ST)
solution, syrup, QNASL CHILDREN clomipramine WELLBUTRIN XL
tablet RAGWITEK (PA, desvenlafaxine er (PA, QL)
hydroxyzine QL) (QL) XANAX
pamoate SYMJEPI (PA, QL) duloxetine (QL) XANAX XR
ipratropium VISTARIL escitalopram (QL) ZOLOFT (QL, ST)
mometasone (QL) fluoxetine dr (QL)
olopatadine fluoxetine (QL)
promethazine fluvoxamine (QL)
solution, syrup, fluvoxamine er (QL)
tablet lorazepam
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER lorazepam intensol
donepezil MESTINON ARICEPT mirtazapine
donepezil odt 60 MG/5 ML EXELON paroxetine cr (QL)
memantine SOLUTION MESTINON 180 paroxetine er (QL)
memantine er (QL) NAMENDA 5-10 MG MG TIMESPAN paroxetine (QL)
pyridostigmine 60 TITRATION PK MESTINON 60 MG sertraline (QL)
mg/5 ml, 60 mg TABLET trazodone
pyridostigmine er NAMENDA 10 MG venlafaxine (QL)
rivastigmine TABLET venlafaxine er (QL)
NAMENDA 5 MG ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
TABLET albuterol ADVAIR HFA AIRDUO DIGIHALER
NAMENDA XR (QL) albuterol hfa (QL) ANORO ELLIPTA (ST)
NAMZARIC (QL) budesonide ASMANEX ARMONAIR
pyridostigmine FLUTICASONE- ASMANEX HFA DIGIHALER (ST)
30mg (PA, QL) DALIRESP (QL)
SALMETEROL ATROVENT HFA
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR4 ipratropium- BEVESPI LONHALA
alprazolam APLENZIN ER (PA, albuterol AEROSPHERE MAGNAIR REFILL
alprazolam er QL) montelukast BREO ELLIPTA (PA)
alprazolam intensol bupropion xl BREZTRI LONHALA
alprazolam odt 450mg tablet (QL, AEROSPHERE MAGNAIR
PA) COMBIVENT STARTER (PA)
alprazolam xr
CELEXA (QL, ST) RESPIMAT PROAIR DIGIHALER
amitriptyline
EFFEXOR XR (QL, DULERA (PA, QL)
ST) FLOVENT DISKUS PULMICORT
FETZIMA (QL, ST) FLOVENT HFA RESPULE
PAXIL (QL, ST) INCRUSE ELLIPTA SINGULAIR
PAXIL CR (QL, ST) STRIVERDI
PULMICORT RESPIMAT (ST)
PRISTIQ (QL, ST) FLEXHALER
QVAR REDIHALER
6Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS (cont.) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
SEREVENT DISKUS PARA EL CORAZÓN (cont.)
SPIRIVA benazepril BENICAR HCT (QL,
SPIRIVA RESPIMAT bisoprolol ST)
STIOLTO RESPIMAT bisoprolol-hctz BIDIL (QL)
SYMBICORT candesartan CALAN SR
TRELEGY ELLIPTA cartia xt CARDIZEM LA
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
carvedilol 120MG (QL)
E HIPERACTIVIDAD4
carvedilol er (QL) CARDURA
clonidine CATAPRES-TTS 1
amphetamine (PA) MYDAYIS (PA, QL) ADDERALL (PA,ST) diltiazem 12hr er
atomoxetine (QL) ADHANSIA XR CATAPRES-TTS 2
VYVANSE (PA, QL) diltiazem 24hr er
dexmethylph- (PA, ST, QL) CATAPRES-TTS 3
ADZENYS ER (PA, diltiazem 24hr er CONJUPRI (PA)
enidate (PA) CONSENSI (PA, QL)
QL) (cd)
dexmethylph- COREG (ST)
ADZENYS XR-ODT diltiazem 24hr er (la)
enidate er (PA, QL) CORGARD (ST)
(PA, QL) diltiazem 24hr er
dextroamphetamin- COZAAR (ST)
amphetamine er (xr)
e amphetamine er (PA,QL) DIOVAN (ST)
diltiazem
(PA, QL) DAYTRANA (PA, DIOVAN HCT (ST)
DILT-XR
dextroamph- QL) EPANED
dofetilide (QL)
etamine- DYANAVEL XR (PA, EXFORGE
doxazosin
amphetamine (PA) QL) GONITRO
droxidopa*
guanfacine er EVEKEO (PA,ST)
enalapril HEMANGEOL
methylphenidate er FOCALIN (PA,ST)
INTUNIV flecainide HYZAAR (ST)
(la) (PA, QL) INDERAL LA (ST)
JORNAY PM (PA, hydralazine tablet
methylphenidate INDERAL XL (ST)
QL, ST) irbesartan
(PA) INNOPRAN XL (ST)
METHYLIN (PA) labetalol tablet
methylphenidate methylphenidate KAPSPARGO
lisinopril
cd (PA, QL) er 72 mg tablet SPRINKLE (ST)
lisinopril-hctz
methylphenidate er (PA) KATERZIA (QL)
losartan
(cd) (PA, QL) QELBREE (PA, QL) LOPRESSOR (ST)
losartan-hctz
methylphenidate la QUILLICHEW ER LOTENSIN (ST)
matzim la
(PA, QL) (PA, QL)
metoprolol LOTREL
QUILLIVANT XR
(PA, QL) succinate MICARDIS (QL, ST)
RITALIN (PA,ST) metoprolol MICARDIS HCT
STRATTERA (QL) nadolol (QL, ST)
MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS nifedipine MINIPRESS
HEMORRÁGICOS nifedipine er NITROSTAT
olmesartan (QL) NORTHERA* (PA)
DROXIA SIKLOS (PA) NORVASC
olmesartan-
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/ amlodipine-hctz ORLADEYO* (PA,
PARA EL CORAZÓN
olmesartan-hctz QL)
amlodipine BYSTOLIC (QL, ST) ADALAT CC (QL) PRINIVIL (ST)
amlodipine- CORLANOR (PA) ALTACE (ST) prazosin PROCARDIA XL
benazepril ENTRESTO ATACAND (ST) RANEXA (QL)
propranolol tablet
amlodipine- TEKTURNA HCT AVAPRO (ST) TEKTURNA (QL)
olmesartan (QL) propranolol er
(QL) AZOR (QL) TENORETIC 100
amlodipine- (ST)
BENICAR (QL, ST)
valsartan TENORETIC 50 (ST)
atenolol TENORMIN (ST)
7Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/ MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL (cont.)
PARA EL CORAZÓN (cont.) icosapent ethyl ZOCOR (QL, ST)
ramipril TIAZAC lovastatin+
ranolazine er (QL) TIKOSYN (PA, QL) omega-3 acid ethyl
taztia xt TOPROL XL (ST) esters
telmisartan (QL) TRIBENZOR pravastatin+
telmisartan-hctz VASOTEC (ST) rosuvastatin+ (QL)
(QL) VERELAN simvastatin tablet+
tiadylt er VERELAN PM (QL)
valsartan VERQUVO (PA, QL) PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
valsartan-hctz ZESTORETIC (ST)
verapamil er ZESTRIL (ST) AFIRMELLE+ LO LOESTRIN FE BALCOLTRA
verapamil er pm AFTERA+ BEYAZ
ZIAC (ST)
verapamil tablet ALTAVERA+ CAYA
verapamil sr ALYACEN+ CONTOURED+
AMETHIA+ ELLA+
DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
AMETHYST+ ESTROSTEP FE
adult aspirin BRILINTA BAYER CHEWABLE APRI+ FEMCAP+
regimen+ ELIQUIS (PA) ASPIRIN+ LAYOLIS FE+
ARANELLE+
aspirin ec+ XARELTO (PA) EFFIENT LOESTRIN FE
ASHLYNA+
aspirin+ PLAVIX MICROGESTIN 24
AUBRA+
aspirin- PRADAXA (PA) FE
AUBRA EQ+
dipyridamole er SAVAYSA (PA, QL) MINASTRIN 24 FE
AUROVELA+
children's aspirin+ ZONTIVITY NATAZIA
AUROVELA FE+
clopidogrel NEXTSTELLIS
AUROVELA 24 FE+
jantoven NUVARING
AVIANE+
low dose aspirin ec+ SAFYRAL
AYUNA+
prasugrel SLYND
AZURETTE+
st. joseph aspirin TAYTULLA
BALZIVA+
ec+ TODAY
BLISOVI FE+
st. joseph aspirin+ CONTRACEPTIVE
BLISOVI 24 FE+
warfarin SPONGE+
BRIELLYN+
CÁNCER CAMILA+ TWIRLA+
anastrozole+ GLEOSTINE CAMRESE+ VCF
hydroxyurea SPRYCEL* (PA) CAMRESE LO+ CONTRACEPTIVE
letrozole TREXALL CAZIANT+ FILM+
tamoxifen+ CHARLOTTE 24 FE+ WIDE SEAL
DIAPHRAGM+
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL CHATEAL+ YASMIN 28
CHATEAL EQ+ YAZ
atorvastatin+ NEXLETOL (PA, QL) CADUET (QL)
NEXLIZET (PA, QL) CRYSELLE+
colesevelam LIPOFEN (ST)
REPATHA (PA) CYCLAFEM+
ezetimibe NIASPAN
VASCEPA (PA) simvastatin 20 CYRED+
ezetimibe-
mg/5 ml (ST) CYRED EQ+
simvastatin
TRICOR (ST) DASETTA+
fenofibrate
TRILIPIX (ST) DAYSEE+
fenofibric acid
VYTORIN (ST) DEBLITANE+
fluvastatin er+
WELCHOL desogestrel-ethinyl
fluvastatin+
ZETIA estradiol+
8Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.) PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
desogestrel-ethinyl KELNOR 1-50+
estradiol - ethinyl KURVELO+
estradiol+ LARIN+
DOLISHALE+ LARIN FE+
drospirenone- LARIN 24 FE+
ethinyl estradiol- LARISSIA+
levomefolate+ LEENA+
drospirenone- LESSINA+
ethinyl estradiol+ LEVONEST+
ECONTRA EZ+ levonorg- estrel+
ECONTRA ONE- levonorgestrel-
STEP+ ethinyl estradiol+
ELINEST+ levonorgestrel-
ELURYNG+ ethinyl estradiol
EMOQUETTE+ ethinyl estradiol+
ENPRESSE+ LEVORA+
ENSKYCE+ LILLOW+
ERRIN+ LOJAIMIESS+
ESTARYLLA+ LORYNA+
ethynodiol-ethinyl LOW-OGESTREL+
estradiol+ LO-ZUMANDIMINE+
etonogestrel-ethinyl LUTERA+
estradiol+ LYLEQ+
FALMINA+ LYZA+
FAYOSIM+ MARLISSA+
FEMYNOR+ MERZEE+
GEMMILY+ MICROGESTIN+
GYNOL II+ MICROGESTIN FE+
HAILEY+ MILI+
HAILEY FE+ MONO-LINYAH+
HAILEY 24 FE+ MY CHOICE+
HEATHER+ MY WAY+
ICLEVIA+ NECON+
INCASSIA+ NEW DAY+
ISIBLOOM+ NIKKI+
JAIMIESS+ NORA-BE+
JASMIEL+ norethindrone+
JENCYCLA+ norethindrone-
JOLESSA+ ethinyl estradiol-
JULEBER+ iron+
JUNEL+ norethindrone-
JUNEL FE+ ethinyl estradiol+
JUNEL FE 24+ norethindrone-
KAITLIB FE+ ethinyl estradiol-
KALLIGA+ ferrous fumarate
KARIVA+ norgestimate-
KELNOR 1-35+ ethinyl estradiol+
9Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$
$ $$ $$$
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
NORLYDA+
VCF
NORTREL+
CONTRACEPTIVE
NYLIA+
GEL+
NYMYO+
VELIVET+
OCELLA+
VESTURA+
OPCICON ONE-
VIENVA+
STEP+
VIORELE+
OPTION 2+
VOLNEA+
ORSYTHIA+
VYFEMLA+
PHILITH+
VYLIBRA+
PIMTREA+
WERA+
PIRMELLA+
wide seal
PORTIA+
diaphragm+
PREVIFEM+
WYMZYA FE+
RECLIPSEN+
XULANE+
RIVELSA+
ZAFEMY+
SETLAKIN+
ZARAH+
SHAROBEL+
ZOVIA 1-35+
SIMLIYA+
ZOVIA 1-35E+
SIMPESSE+ ZUMANDIMINE+
SPRINTEC+
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO
SRONYX+
SYEDA+ brompheniramine- HYCODAN (PA, QL)
TAKE ACTION+ pseudoephed-dm TESSALON PERLE
TARINA FE+ hydrocodone- TUZISTRA XR (PA,
homatropine QL)
TARINA FE 1-20 EQ+ (PA,QL)
TARINA 24 FE+ promethazine-dm
TILIA FE+
PRODUCTOS DENTALES
TRI FEMYNOR+
TRI-ESTARYLLA+ chlorhexidine PREVIDENT 5000 CLINPRO 5000
TRI-LEGEST FE+ DENTA 5000 PLUS 1.1% DRY MOUTH FLORIVA+
DENTAGEL PREVIDENT 5000 FLUORIDEX
TRI-LINYAH+
doxycycline hyclate BOOSTER PLUS SENSITIVITY
TRI-LO-ESTARYLLA+ PREVIDENT 5000
TRI-LO-MARZIA+ FLUORIDEX DAILY RELIEF
ENAMEL PROTECT
TRI-LO-MILI+ DEFENSE 1.1% PREVIDENT 5000 PREVIDENT 0.2%
TRI-LO-SPRINTEC+ ORALONE ORTHO DEFENSE RINSE
TRI-MILI+ PERIDEX PREVIDENT 5000 PREVIDENT 1.1%
TRI-NYMYO+ PERIOGARD SENSITIVE GEL
TRI-PREVIFEM+ SF 1.1% GEL PREVIDENT 5000
TRI-SPRINTEC+ SF 5000 PLUS PLUS
TRIVORA+ sodium fluoride
TRI-VYLIBRA LO+ sodium fluoride
TRI-VYLIBRA+ 5000 dry mouth
TULANA+ sodium fluoride
TYDEMY+ 5000 plus
VCF triamcinolone
CONTRACEPTIVE
FOAM+
10Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
DIABETES DIABETES (cont.)
glimepiride ACCUTREND ACCU-CHEK ONETOUCH CLEVER CHOICE
glipizide GLUCOSE COMPACT PLUS ULTRAMINI PRO TEST STRIPS
glipizide er BAQSIMI (QL) CONTROL ONETOUCH VERIO CLEVER CHOICE
glipizide xl BASAGLAR (QL) ACCU-CHEK FLEX METER TALK TEST STRIPS
BD LANCETS CLEVER CHOICE
INPEN GUIDE L1-L2 ONETOUCH VERIO
BD PEN NEEDLE VOICE+ TST STRIP
CONTROL IQ METER
DEXCOM G6 (PA, CONTOUR NEXT
metformin SOLUTION ONETOUCH VERIO
QL) TEST STRIPS
metformin er DROPLET ACCU-CHEK AVIVA METER CONTOUR TEST
TECHLITE DROPSAFE SOLUTION ONETOUCH VERIO
TRUE METRIX STRIPS
FARXIGA (QL, ST) ACCU-CHEK REFLECT METER COOL GLUCOSE
FREESTYLE LIBRE SOFTCLIX ONETOUCH VERIO TEST STRIPS
14 DAY SENSOR LANCET KIT TEST STRIP CYCLOSET
(PA, QL) ACCU-CHEK QTERN (QL, ST) DEXCOM G4
FREESTYLE LIBRE 2 FASTCLIX RYBELSUS (PA, QL) DEXCOM G5
SENSOR (PA, QL) LANCING DEVICE SOLIQUA 100-33 DEXCOM G5-G4
GLUCAGEN HYPO ACCU-CHEK SYMLINPEN SENSOR
KIT (QL) MULTICLIX SYNJARDY (QL, ST) DIATRUE PLUS TEST
GLYXAMBI (QL, ST) LANCET KIT SYNJARDY XR (QL, STRIPS
HUMULIN (QL) ACCU-CHEK ST) EASY PLUS II TEST
JANUMET (QL, ST) SMARTVIEW TRIJARDY XR (ST, STRIPS
JANUMET XR (QL, CONTROL QL) EASY STEP TEST
SOLUTION TRUEPLUS SYRINGE STRIPS
ST)
ADVANCED V-GO 20 EASY TALK TEST
JANUVIA (QL, ST) STRIPS
JARDIANCE (QL, ST) GLUCOSE TEST V-GO 30
STRIPS EASY TOUCH TEST
LYUMJEV (QL) V-GO 40
ADVOCATE REDI- STRIPS
NOVOLIN (QL) VICTOZA (PA, QL) EASY TRAK TEST
CODE TEST STRIPS XIGDUO XR (QL, ST)
NOVOTWIST ADVOCATE REDI- STRIPS
XULTOPHY EASY TRAK II TEST
OMNIPOD DASH CODE+ TEST
(PA, QL) STRIPS STRIPS
ADVOCATE TEST EASYGLUCO TEST
ONETOUCH ULTRA STRIPS
TEST STRIP STRIPS
AGAMATRIX AMP EASYMAX TEST
TEST STRIPS STRIPS
AMARYL EASYMAX 15 TEST
STRIPS
ASSURE 4 TEST ELEMENT
STRIPS COMPACT TEST
ASSURE PLATINUM STRIPS
TEST STRIP ELEMENT TEST
ASSURE PRISM
MULTI STRIPS
BLOOD GLUCOSE EMBRACE TEST
TEST STRIP STRIPS
CARESENS N EMBRACE EVO
CARETOUCH TEST TEST STRIPS
STRIPS EMBRACE PRO
CEQUR TEST STRIPS
CLEVER CHOICE EMBRACE TALK
MICRO TEST
TEST STRIPS
STRIPS
11Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
DIABETES (cont.) DIABETES (cont.)
ENLITE GLUCOSE FORTISCARE
SENSOR GLUCOSE TEST
EVERSENSE STRIPS
SMART FREESTYLE
TRANSMITTER INSULINX TEST
EVOLUTION TEST STRIPS
STRIPS FREESTYLE LITE
FIFTY50 TEST TEST STRIPS
STRIPS FREESTYLE
FORA 6 CONNECT PRECISION NEO
GLUCOSE STRIPS
FORA D15G TEST TEST STRIPS
STRIPS FREESTYLE TEST
FORA D20 TEST STRIPS
STRIPS GE100 BLOOD
FORA D40-G31 GLUCOSE TEST
TEST STRIPS STRIP
FORA G20 TEST GLUCAGON
STRIPS EMERGENCY KIT
FORA G30- (QL)
PREMIUM V10 GLUCO NAVII
TEST STRIPS GLUCOCARD 01
FORA GD50 TEST SENSOR PLUS
STRIPS STRIPS
FORA GTEL GLUCOCARD
GLUCOSE TEST EXPRESSION TEST
STRIPS STRIPS
FORA TEST STRIPS GLUCOCARD VITAL
FORA TN'G ADVAN TEST STRIPS
PRO TEST STRIPS GLUCOCARD VITAL
FORA TN'G VOICE SENSOR STRIPS
TEST STRIPS GLUCOCARD
FORA V10 TEST SHINE TEST
STRIPS STRIPS
FORA V10-V12- GLUCOCOM
D10-D20 TEST GLUCOSE TEST
STRIPS STRIPS
FORA V12 TEST GLUCOSE TEST
STRIPS STRIPS
FORA V20 TEST GOJJI BLOOD
STRIPS GLUCOSE TEST
FORA V30A TEST STRIPS
STRIPS GUARDIAN
FORACARE GD20 CONNECT
TEST STRIPS TRANSMITTER
FORACARE GD40 GUARDIAN LINK 3
TEST STRIPS GUARDIAN
SENSOR 3
GVOKE (QL)
12Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
DIABETES (cont.) DIABETES (cont.)
HEALTHPRO PRO VOICE V8-V9
GLUCOSE TEST TEST STRIPS
STRIPS PRODIGY NO
IGLUCOSE TEST CODING TEST
STRIPS STRIPS
INFINITY TEST QUINTET TEST
STRIPS STRIPS
INFINITY VOICE QUINTET AC TEST
TEST STRIPS STRIPS
INSULIN ASPART REFUAH PLUS
(PA, QL) TEST STRIPS
INSULIN LISPRO RELION CONFIRM-
(PA, QL)
MICRO TEST
MICRODOT TEST
STRIPS
STRIPS
RELION PRIME
MICRODOT XTRA
TEST STRIPS
TEST STRIPS
RIGHTEST GS100
MYGLUCOHEALTH
TEST STRIPS
TEST STRIPS
RIGHTEST GS300
NEUTEK 2TEK TEST
TEST STRIPS
STRIPS
RIGHTEST GS550
NOVA MAX
TEST STRIPS
GLUCOSE TEST
RIOMET
STRIPS SEMGLEE (PA, QL)
OPTIUM TEST SMART SENSE
STRIPS TEST STRIPS
OPTIUM EZ TEST SMARTEST TEST
STRIPS STRIPS
PHARMACIST SOLUS V2 TEST
CHOICE TEST STRIPS
STRIPS SURE-TEST
PRECISION PCX EASYPLUS MINI
TEST STRIPS TEST STRIPS
PRECISION PCX TEST N'GO TEST
PLUS TEST STRIPS STRIPS
PRECISION POINT TEST STRIPS
OF CARE TOUJEO
PRECISION Q-I-D SOLOSTAR (PA,
TEST STRIPS QL)
PRECISION XTRA TRUETEST TEST
TEST STRIPS STRIPS
PREMIER TEST TRUETRACK TEST
STRIPS STRIPS
PREMIUM BLOOD ULTIMA TEST
GLUCOSE TEST STRIPS
STRIPS UNISTRIP1 TEST
PREMIUM V10 STRIPS
TEST STRIPS
13Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
DIABETES (cont.) CONDICIONES OCULARES (cont.)
VERASENS TEST fluorometholone LOTEMAX SM BESIVANCE
STRIPS ketorolac RESTASIS BROMSITE
VIVAGUARD INO latanoprost RESTASIS CEQUA
TEST STRIPS loteprednol MULTIDOSE COSOPT
WAVESENSE JAZZ moxifloxacin eye SIMBRINZA COSOPT PF
TEST STRIPS drops XIIDRA CYSTADROPS* (PA,
WAVESENSE neomycin- ZERVIATE QL)
PRESTO TEST polymyxin DUREZOL
STRIPS b-dexamethasone FML
DIURÉTICOS ofloxacin FML LIQUIFILM
olopatadine 0.1% EYE DROP
acetazolamide DIURIL ALDACTONE ILEVRO
tablet polymyxin b sulfate-
CAROSPIR INVELTYS
acetazolamide er trimethoprim
EDECRIN (PA) ISTALOL
capsule prednisolone
INSPRA LASTACAFT
bumetanide tablet KERENDIA timolol
chlorthalidone tobramycin- LOTEMAX
LASIX
eplerenone dexamethasone MAXITROL
MAXZIDE
furosemide solution, travoprost MOXEZA
tablet NEVANAC
hydrochlorothiazide OCUFLOX
spironolactone PRED FORTE
triamterene-hctz PROLENSA
RHOPRESSA
MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS
ROCKLATAN
ciprofloxacin- CIPRO HC CIPRODEX TIMOPTIC
dexamethasone CORTISPORIN-TC TIMOPTIC-XE
neomycin- DERMOTIC TOBRADEX EYE
polymyxin OTOVEL DROPS
b-hydrocortisone
TOBRADEX ST
ofloxacin
TRUSOPT
DISFUNCIÓN ERÉCTIL VIGAMOX
sildenafil (QL) MUSE (QL) CIALIS (QL, ST) ZIRGAN
tadalafil (QL) STENDRA (QL, ST) ZYLET
vardenafil (QL) VIAGRA (QL, ST) PRODUCTOS FEMENINOS
CONDICIONES OCULARES FEM PH
bimatoprost (QL) ALPHAGAN P 0.1% ACULAR GYNAZOLE 1
brimonidine DROPS ACULAR LS miconazole 3 200
brinzolamide AZASITE ACUVAIL mg
ciprofloxacin BETIMOL ALPHAGAN P terconazole
dorzolamide BETOPTIC S 0.15% EYE DROPS CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
dorzolamide- COMBIGAN ALREX
ALOPHEN PILLS+ AMITIZA ACIPHEX (QL, ST)
timolol EYSUVIS (QL) AZOPT
ANUCORT-HC CLENPIQ+ AKYNZEO 300-0.5
erythromycin FLAREX BEPREVE
balsalazide DEXILANT (QL) MG CAPSULE
FML FORTE 0.25% bisacodyl tablet+ LINZESS BONJESTA
EYE DROPS
LITHOSTAT CANASA
FML S.O.P. 0.1%
CARAFATE
OINTMENT
14Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
(cont.) (cont.)
CLEARLAX+ NEXIUM DR 2.5 MG CORRECTOL+ peg3350-sodium
CONSTULOSE PACKET (QL) CUVPOSA sulfate-sodium
dicyclomine NEXIUM DR 5 MG DICLEGIS chloride-potassium
capsule, solution, PACKET (QL) DONNATAL chloride-sodium
tablet ascorbate-ascorbic
esomeprazole 20 PANCREAZE DULCOLAX+ acid+
mg capsule, 40 mg PENTASA MIRALAX+ PEG-PREP+
capsule, packets SUPREP+ MOVANTIK (PA) polyethylene glycol
(QL) SUTAB+ NEXIUM DR 3350+
famotidine 40 mg/5 VIBERZI CAPSULE (PA, QL)
NEXIUM DR 10 MG prochlorperazine
ml suspension, 20 tablet
PACKET (PA, QL)
mg tablet, 40 mg NEXIUM DR 20 MG promethazine
tablet PACKET (PA, QL) suppository
GAVILAX+ NEXIUM DR 40 MG promethegan
GAVILYTE-C+ PACKET (PA, QL) PURELAX+
GAVILYTE-G+ OMECLAMOX-PAK rabeprazole (QL)
GAVILYTE-N+ (PA)
scopolamine
GENTLE LAXATIVE PREVACID (QL, ST)
SMOOTHLAX+
TABLET+ PROTONIX (QL, ST)
sucralfate
GENTLELAX+ RECTIV
ursodiol
GLYCOLAX+ RELISTOR (PA)
WOMEN'S GENTLE
glycopyrrolate SANCUSO (PA, QL)
LAXATIVE+
tablet, vial SFROWASA
WOMEN'S
HEMMOREX-HC SYMPROIC (PA)
LAXATIVE+
lansoprazole (QL) TALICIA (PA)
TRANSDERM- AGENTES HORMONALES
LAXACLEAR+
LAXATIVE PEG SCOP AMABELZ ANDRODERM (PA, ACTIVELLA
3350+ URSO budesonide ec QL) ALORA (QL)
LAXATIVE 5 MG URSO FORTE budesonide er (PA, CRINONE ANDROGEL (PA,
TABLET+ VARUBI (PA, QL) QL) DIVIGEL QL)
LAXATIVE EC 5 MG cabergoline (QL)
VIOKACE DUAVEE ANGELIQ
TABLET+ COVARYX
ZELNORM (PA) ESTRING (QL) ARMOUR THYROID
mesalamine COVARYX H.S.
MEDROL 2 MG AYGESTIN
mesalamine dr DECADRON TABLET
desmopressin BIJUVA
mesalamine er ORIAHNN (PA, QL)
DEXABLISS CLIMARA
metoclopramide ORILISSA (PA, QL)
dexamethasone CLIMARA PRO
solution, tablet PREMARIN TABLET,
intensol COMBIPATCH
metoclopramide VAGINAL CREAM
DOTTI (QL) CYTOMEL
odt EEMT APPLICATOR ELESTRIN
misoprostol EEMT H.S. PREMPHASE ENTOCORT EC
NATURA-LAX+ estradiol (once PREMPRO ESTRACE
omeprazole (QL) weekly)
ESTROGEL
ondansetron estradiol 10mcg
vaginal insert (QL) EVAMIST
ondansetron odt
estradiol (twice IMVEXXY (QL)
pantoprazole
suspension, tablet weekly) (QL)
(QL) estradiol-
norethindrone
peg
acetate
3350-electrolyte+
15Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
AGENTES HORMONALES (cont.) INFECCIONES (cont.)
estrogen- INTRAROSA doxycycline KEFLEX
methyltestosterone JATENZO (PA, QL) monohydrate KITABIS PAK* (PA,
EUTHYROX levothyroxine EMVERM QL)
LEVO-T capsule entecavir* (QL) MACROBID
levothyroxine tablet MEDROL 8MG,
LEVOXYL erythromycin MACRODANTIN
16MG, 32MG erythromycin MALARONE (PA)
liothyronine
TABLET ethylsuccinate MINOCIN (PA)
LYLLANA (QL)
MEDROL 4 MG famciclovir minocycline er
medroxyprog-
DOSEPAK fluconazole capsule (ST)
esterone
MENOSTAR (QL) hydroxychloroquine MINOLIRA ER (ST)
methimazole
MINIVELLE (QL) ivermectin NATROBA
methylprednisolone
MYFEMBREE (QL) levofloxacin NUVESSA
MIMVEY
NATESTO (PA, QL) solution, tablet ORAVIG
norethindrone ORTIKOS (PA, QL)
NP THYROID methenamine PLAQUENIL
OSPHENA metronidazole gel, posaconazole
prednisone PROMETRIUM
prednisone intensol capsule, tablet suspension
RAYALDEE minocycline PRIFTIN
progesterone tablet SYNTHROID (PA)
testosterone (PA, minocycline er SIVEXTRO TABLET
TIROSINT-SOL
QL) tablet (QL) (PA)
UNITHROID
WESTHROID mondoxyne nl STROMECTOL
VAGIFEM (QL)
YUVAFEM MORGIDOX SULFATRIM
VIVELLE-DOT (QL) TARGADOX (PA)
nitazoxanide
INFECCIONES nitrofurantoin (PA) TOLSURA
acyclovir capsule, CIPRO SUSPENSION AEMCOLO (QL) nitrofurantoin URIBEL
suspension, tablet CLEOCIN 75 MG ALBENZA monohydrate- VALTREX
albendazole CAPSULE ALINIA macrocrystal VIBRAMYCIN 100
amoxicillin ARAKODA (PA) MG CAPSULE (PA)
FIRVANQ nystatin suspension, VIBRAMYCIN
amoxicillin- SOLOSEC BACTRIM tablet 25 MG/5 ML
clavulanate er XIFAXAN (QL) BACTRIM DS penicillin v SUSPENSION
amoxicillin- BAXDELA TABLET potassium VIBRAMYCIN 50
clavulanate (PA) permethrin MG/5 ML SYRUP
atovaquone CIPRO TABLET posaconazole tablet XENLETA (PA, QL)
atovaquone- CLEOCIN 150 MG pyrimethamine* XOFLUZA (QL)
proguanil CAPSULE ZITHROMAX
CLEOCIN 300 MG (PA)
AVIDOXY CAPSULE sulfamethoxazole- ZITHROMAX TRI-
azithromycin CLEOCIN 100 MG trimethoprim PAK
packet, suspension, VAGINAL OVULE suspension, tablet ZYVOX
tablet CLEOCIN 2% terbinafine SUSPENSION,
cefdinir VAGINAL CREAM tetracycline TABLET (PA)
cefuroxime tablet CLINDESSE valacyclovir
cephalexin CRESEMBA valganciclovir
ciprofloxacin CAPSULE (PA) vancomycin
clarithromycin DIFICID (QL) capsule, solution
clarithromycin er ELIMITE vandazole
clindamycin ERYPED 200 INFERTILIDAD
COREMINO ER QL) ERY-TAB DR
FLAGYL clomiphene ^ CRINONE^
doxycycline hyclate
HIPREX ENDOMETRIN^
16Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
VARIOS NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS (cont.)
sodium chloride MICROLET ADDYI (QL) PRENATAL ONE-A-DAY
inhalation vial, TECHLITE LANCETS BRISDELLE (QL) MULTIVITAMIN- PRENATAL-1+
irrigation solution, FC2 FEMALE DHA+ PERRY PRENATAL+
vial CONDOM+ PRENATAL ONE PHOSLYRA
KETONE CARE DAILY+ POLY-VI-FLOR
TEST STRIP PRENATAL VITAMIN WITH IRON+
KETONE TEST + DHA+ POLY-VI-FLOR+
STRIP PRENATAL PRENATAL
KETOSTIX VITAMIN+ FORMULA-DHA+
REAGENT PRENATAL PRENATE
QUFLORA
NUEDEXTA (QL) VITAMINS+ PEDIATRIC 1
PRECISION XTRA PRENATAL+ MG CHEWABLE
TRUEPLUS KETONE sevelamer TABLET+
TEST STRIP carbonate QUFLORA
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS TRI-VITE WITH PEDIATRIC 0.25
calcitriol capsule, CITRANATAL 90 ALIVE PRENATAL+ FLUORIDE+ MG/ML DROP+
vitamin d2 1.25 mg QUFLORA
solution^ DHA AURYXIA (QL) PEDIATRIC 0.5
FA-8+ CITRANATAL BRAINSTRONG (50,000 unit)^
MG/ML DROP+
folic acid^+ ASSURE PRENATAL+ VITAMINS A,C,D RENVELA
klor-con CITRANATAL CLASSIC AND FLUORIDE+ ROCALTROL
KLOR-CON 10 MEQ B-CALM PRENATAL+ SIMILAC
TABLET CITRANATAL DHA DRISDOL PRENATAL+
KLOR-CON 8 MEQ CITRANATAL EXPECTA STUART ONE+
ULTRA PRENATAL
TABLET HARMONY PRENATAL+ PLUS DHA+
KLOR-CON M10 CITRANATAL RX FLORIVA+ VELTASSA
TABLET FOSRENOL 1,000 FOSRENOL 1,000
MG CHEWABLE PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
KLOR-CON M10 MG POWDER PACK
TABLET FOSRENOL 750 MG TABLET alendronate ACTONEL (ST)
FOSRENOL 500 ibandronate 150 mg ATELVIA (ST)
MULTI-VITAMIN POWDER PACKET MG CHEWABLE
W-FLUORIDE- OB COMPLETE tablet BINOSTO (ST)
TABLET
IRON+ PETITE FOSRENOL 750 raloxifene+ BONIVA 150 MG
MULTIVITAMIN WITH OB COMPLETE MG CHEWABLE risedronate TABLET (ST)
PREMIER TABLET risedronate dr EVISTA
FLUORIDE+
PRIMACARE K-TAB ER FOSAMAX (ST)
MULTIVITAMIN-
TRI-VI-FLOR+ LOKELMA
IRON-FLUORIDE ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
VELPHORO MEPHYTON
ONE DAILY acetaminophen- AIMOVIG (PA) ANALPRAM HC 1%
PRENATAL+ MINI PRENATAL+ codeine (PA) AJOVY (PA) CREAM
potassium chloride NEEVO DHA allopurinol tablet BELBUCA (QL) ANALPRAM HC
10%, capsule, OB COMPLETE ASPIRIN EC+ EMGALITY (PA) 2.5%-1% CREAM
packet, tablet ONE A DAY aspirin tablet+
baclofen tablet HYSINGLA ER (PA) ANALPRAM HC
prenatal complete+ WOMEN'S NUCYNTA (PA) 2.5%-1% CREAM
PRENATAL PRENATAL DHA+ NURTEC ODT (PA, SINGLE
GUMMIES+ QL) ARAVA
PRENATAL MULTI+ BUTRANS (QL)
prenatal multi-dha+ CELEBREX (QL, ST)
PRENATAL COLCRYS
MULTIVITAMIN+
17Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
INFLAMATORIA (cont.) INFLAMATORIA (cont.)
buprenorphine PROCTOFOAM-HC EC-NAPROSYN meloxicam capsule
patch (QL) REDITREX (PA) (ST) (PA, QL)
butalbital- SAVELLA ECOTRIN EC 325 methocarbamol
acetaminophen- UBRELVY (PA, QL) MG TABLET+ morphine (PA)
caffeine (QL)
ULORIC (QL) ESGIC (QL) morphine er (PA)
carisoprodol
XTAMPZA ER (PA) FEXMID NALFON 600 MG
celecoxib (QL)
ZTLIDO FLECTOR (PA, QL) TABLET (ST)
colchicine
INDOMETHACIN NALOCET (PA)
cyclobenzaprine
cyclobenzaprine er 20 MG CAPSULE oxycodone (PA)
(PA, QL) (PA) oxycodone er (PA)
diclofenac 1% gel LAZANDA (PA) oxycodone-
(QL) LICART (PA, QL) acetaminophen
diclofenac 1.5% LIDODERM (PA)
topical solution MITIGARE penicillamine* (PA)
(PA) MOBIC (ST) PROLATE TABLET
diclofenac dr NALFON 400 MG (PA)
diclofenac ec
CAPSULE (PA) rizatriptan (QL)
EC-NAPROXEN
ECOTRIN EC 81 MG NAPROSYN (ST) sumatriptan (QL)
TABLET+ NUCYNTA ER (PA) tizanidine
eletriptan (QL) ONZETRA XSAIL tramadol 50 mg
ENDOCET (PA) (PA, QL) tablet (QL)
febuxostat (QL) OXAYDO (PA) tramadol er (QL)
fentanyl (PA) OXYCONTIN (PA) VANADOM
FIORICET (QL) PERCOCET (PA)
ENFERMEDAD DE PARKINSON
frovatriptan (QL) PROCORT
GLOPERBA (PA, QL) PROLATE benztropine tablet KYNMOBI (PA) AZILECT (QL)
GLYDO SOLUTION (PA) carbidopa-levodopa DUOPA*
hydrocodone- REYVOW carbidopa-levodopa GOCOVRI
acetaminophen SKELAXIN er MIRAPEX ER (QL)
(PA) TOSYMRA (PA, QL) pramipexole NEUPRO
hydromorphone er TRAMADOL 100 pramipexole er (QL) ONGENTYS (PA,
(PA) MG TABLET (PA, rasagiline (QL) QL)
hydromorphone QL) ropinirole er OSMOLEX ER (QL)
(PA) ULTRAM 50 MG ropinirole RYTARY
IBU TABLET (QL) SINEMET 10-100
ibuprofen VTOL LQ SINEMET 25-100
indomethacin ZANAFLEX TASMAR
indomethacin er ZEBUTAL (QL) XADAGO (ST)
ketorolac ZOHYDRO ER (PA) ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS4
tromethamine (QL) ZOMIG NASAL (PA, aripiprazole (QL) LATUDA (QL) ABILIFY MYCITE
leflunomide QL) aripiprazole odt (PA)
lidocaine 5% ZYLOPRIM asenapine FANAPT (QL, ST)
ointment (QL) chlorpromazine INVEGA (QL, ST)
lidocaine 5% patch tablet REXULTI (QL, ST)
lidocaine viscous haloperidol RISPERDAL (ST)
meloxicam olanzapine tablet
meloxicam tablet olanzapine odt
18Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS4 (cont.) CONDICIONES CUTÁNEAS (cont.)
paliperidone er (QL) SAPHRIS (ST) adapalene-benzoyl EPIDUO FORTE AKLIEF
quetiapine SECUADO (ST) peroxide EUCRISA AMZEEQ (PA)
quetiapine er SEROQUEL (ST) AMNESTEEM NAFTIN ANALPRAM HC
risperidone SEROQUEL XR (ST) AVAR CLEANSER PRAMOSONE 1% 2.5%-1% LOTION
risperidone odt VRAYLAR (QL, ST) azelaic acid LOTION ATRALIN (PA)
ziprasidone tablet betamethasone PRAMOSONE 1%- AVAR 9.5-5%
augmented 1% CREAM CLEANSING PADS
TRASTORNOS CONVULSIVOS
betamethasone PRAMOSONE 1%- AVITA (PA)
carbamazepine FYCOMPA (PA, QL) APTIOM (PA, QL) BENZACLIN GEL
dipropionate 1% OINTMENT
carbamazepine er NAYZILAM (PA, QL) BRIVIACT ORAL (PA)
BP 10-1 PRAMOSONE 2.5%-
clonazepam VIMPAT SOLTUION, SOLUTION, BRYHALI (ST)
calcipotriene cream, 1% OINTMENT
divalproex TABLET (PA) TABLET (PA) calcipotriene foam
ointment, solution SANTYL (QL) (PA)
divalproex er CARBATROL (PA)
calcipotriene- TAZORAC 0.05% CLEOCIN T
EPITOL DEPAKOTE (PA)
betamethasone CREAM CLINDACIN ETZ
gabapentin DEPAKOTE ER (PA)
CLARAVIS TAZORAC 0.05% KIT
lamotrigine DEPAKOTE
CLINDACIN ETZ 1% GEL CLINDACIN PAC
lamotrigine (blue) SPRINKLE (PA)
PLEDGET TAZORAC 0.1% GEL KIT
lamotrigine (green) DILANTIN (PA)
CLINDACIN P 1% CLODERM (ST)
lamotrigine KLONOPIN (PA)
PLEDGETS DAPSONE 7.5%
(orange) LYRICA (PA)
clindamycin 1% GEL PUMP
lamotrigine er LYRICA CR
foam, gel, lotion, DENAVIR (QL)
lamotrigine odt NEURONTIN (PA)
pledget, solution DESOWEN (ST)
lamotrigine odt OXTELLAR XR (PA)
clindamycin- DIFFERIN CREAM,
(blue) PHENYTEK (PA)
benzoyl peroxoxide GEL PUMP,
lamotrigine odt SPRITAM (PA)
(green) TEGRETOL (PA) LOTION PA)
lamotrigine odt TEGRETOL XR (PA) DOVONEX
(orange) VALTOCO (PA, QL) DRYSOL
levetiracetam XCOPRI (PA, QL) DUOBRII
solution, tablet EFUDEX
levetiracetam er ELIDEL
oxcarbazepine EVOCLIN
pregabalin FABIOR
ROWEEPRA KLISYRI (PA, QL)
SUBVENITE LOCOID
SUBVENITE (BLUE) LIPOCREAM (PA)
SUBVENITE (GREEN) METROCREAM
SUBVENITE (PA)
(ORANGE)
METROGEL (PA)
topiramate
METROLOTION
topiramate er
(PA)
vigabatrin*
NEUAC 1.2-5% KIT
vigadrone*
ONEXTON
CONDICIONES CUTÁNEAS PRAMOSONE
ACCUTANE ACZONE 7.5% GEL ABSORICA LD (ST) 2.5%-1% CREAM
adapalene (PA) PUMP ACANYA PRAMOSONE
ARAZLO ACZONE 5% GEL 2.5%-1% LOTION
19Lista de medicamentos con receta Legacy (Performance) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-29).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
CONDICIONES CUTÁNEAS (cont.) DEJAR DE FUMAR4 (cont.)
clindamycin phos- PROTOPIC nicotine lozenge+
tretinoin QBREXZA nicotine patch+
clobetasol REGRANEX (PA, QUIT 2+
clocortolone QL) QUIT 4+
CLODAN RETIN-A (PA) STOP SMOKING
clotrimazole- RETIN-A MICRO AID+
betamethasone (PA) ABUSO DE SUSTANCIAS
dapsone gel RETIN-A MICRO
fluocinonide PUMP (PA) buprenorphine- LUCEMYRA (QL) BUNAVAIL
naloxone NARCAN (QL) KLOXXADO (QL)
fluorouracil cream, TAZAROTENE 0.1%
topical solution FOAM ZUBSOLV SUBOXONE
isotretinoin TAZORAC 0.1% CONDICIONES URINARIAS
ketoconazole CREAM alfuzosin er ELMIRON AVODART
KETODAN TEMOVATE (ST) cevimeline K-PHOS ORIGINAL EVOXAC
metronidazole VECTICAL (QL) darifenacin er (QL) TOVIAZ (QL) FLOMAX
mupirocin VELTIN (PA) finasteride GEMTESA (ST, QL)
MYORISAN WINLEVI (PA) oxybutynin PROSCAR
WYNZORA (PA)
NEUAC GEL XEPI oxybutynin er PYRIDIUM
pimecrolimus ZILXI (PA) phenazopyridine RAPAFLO (QL)
ROSADAN potassium er UROCIT-K
sodium silodosin (QL) UROXATRAL
sulfacetamide- solifenacin (QL)
sulfur tamsulosin
SSS 10-5 tolterodine
SULFACLEANSE 8-4 tolterodine er (QL)
tacrolimus ointment VACUNAS
tazarotene 0.1%
Las vacunas ahora están cubiertas por su beneficio de farmacia.
cream No todos los planes cubren las vacunas de la misma manera. Inicie
tretinoin (PA) sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte
TRIDERM los materiales de su plan, para averiguar cómo las cubre su plan
ZENATANE específico.
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES ROTARIX+
ROTATEQ+
armodafinil (PA) DAYVIGO (QL, ST) LUNESTA (ST)
CONTROL DEL PESO
eszopiclone SUNOSI (PA, QL) SILENOR (QL, ST)
modafinil (PA) ZOLPIMIST (PA) megestrol
temazepam suspension
zolpidem
zolpidem er (QL)
DEJAR DE FUMAR4
bupropion sr+ CHANTIX NICODERM CQ
NICODERM CQ 21 NICOTROL NS+ 14 MG/24HR
MG/24HR PATCH+ NICOTROL+ PATCH+
nicotine gum+ NICODERM CQ
7 MG/24HR
PATCH+
NICORETTE+
20Medicamentos de especialidad
Los medicamentos de especialidad orales e inyectables que se indican a continuación están
cubiertos en el Nivel 4 y necesitan la aprobación de Cigna para que su plan los cubra.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
abacavir-lamivudine** (PA) SIDA/VIH
abiraterone** (PA) CÁNCER
ACTEMRA syringe* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ACTEMRA ACTPen* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ACTIMMUNE* (PA) CÁNCER
ADCIRCA** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
ADEMPAS** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
AFINITOR** (PA) CÁNCER
AFINITOR DISPERZ** (PA) CÁNCER
ALECENSA** (PA) CÁNCER
ALUNBRIG** (PA) CÁNCER
ALYQ** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
aminocaproic acid** MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
AMPYRA** (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
APOKYN* (PA) ENFERMEDAD DE PARKINSON
ARALAST NP* (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
ARANESP* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
ARIKAYCE** (PA) INFECCIONES
ARIXTRA* (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
atazanavir** (PA) SIDA/VIH
ATRIPLA** (PA) SIDA/VIH
ASTAGRAF XL** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
AUBAGIO** (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AUSTEDO** (PA) VARIOS
AVEED* AGENTES HORMONALES
AVONEX* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AVSOLA* (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
azathioprine** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
BAFIERTAM** (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
BARACLUDE** (PA) INFECCIONES
BENLYSTA* (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
BERINERT* MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
BETASERON* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
BETHKIS** (PA, QL) INFECCIONES
BIKTARVY** SIDA/VIH
BONIVA** PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
BOSULIF** (PA) CÁNCER
BOTOX* VARIOS
BYNFEZIA* (PA) AGENTES HORMONALES
21NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
CABOMETYX** (PA) CÁNCER
capecitabine** (PA) CÁNCER
CAYSTON** (PA, QL) INFECCIONES
CELLCEPT** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
CERDELGA** (PA) VARIOS
CEREZYME* VARIOS
CETROTIDE*^ (PA) AGENTES HORMONALES
CHOLBAM** (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
chorionic gonadotropin*^ (PA) INFERTILIDAD
CIMDUO** (PA) SIDA/VIH
CIMZIA* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
CINRYZE* MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
COMETRIQ** (PA) CÁNCER
COMPLERA** (PA) SIDA/VIH
COPAXONE* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
COSENTYX* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
CYKLOKAPRON* MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
CYSTAGON** CONDICIONES URINARIAS
CYSTARAN** (PA, QL) CONDICIONES OCULARES
DARAPRIM** (PA) INFECCIONES
DDAVP AMPULE, VIAL* (PA) AGENTES HORMONALES
DEPEN** (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
DESCOVY**+ SIDA/VIH
desmopressin ampule, vial* AGENTES HORMONALES
DOVATO** SIDA/VIH
DUOPA** ENFERMEDAD DE PARKINSON
DUPIXENT* (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
DUROLANE* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
DYSPORT* VARIOS
EGRIFTA* (PA) AGENTES HORMONALES
ELAPRASE* VARIOS
ELIGARD* CÁNCER
EMFLAZA** (PA) AGENTES HORMONALES
ENBREL* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
entecavir** (QL) INFECCIONES
ENTYVIO* (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
ENVARSUS XR** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
EPCLUSA** (PA) INFECCIONES
EPIDIOLEX** (PA) TRASTORNOS CONVULSIVOS
EPOGEN*^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
ERIVEDGE** (PA) CÁNCER
ERLEADA** (PA) CÁNCER
ESBRIET** (PA) VARIOS
22NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
EUFLEXXA* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
EVOTAZ** (PA) SIDA/VIH
EXJADE** (PA) VARIOS
EXTAVIA* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
FASENRA PEN* (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
FENSOLVI*^ (PA) AGENTES HORMONALES
FERRIPROX** (PA) VARIOS
FIRAZYR* (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
FOLLISTIM AQ*^ (PA) INFERTILIDAD
fondaparinux* (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
FORTEO* (PA, QL) AGENTES HORMONALES
FRAGMIN* (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
FULPHILA* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
GALAFOLD** (PA) VARIOS
GANIRELIX* (PA) AGENTES HORMONALES
GATTEX* (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
GEL-ONE* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
GELSYN-3* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
GENOTROPIN* (PA) AGENTES HORMONALES
GENVOYA** SIDA/VIH
GILENYA** (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
GLASSIA* ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
glatiramer* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
GLATOPA* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
GLEEVEC** (PA) CÁNCER
GONAL-F*^ (PA) INFERTILIDAD
GONAL-F RFF*^ (PA) INFERTILIDAD
GRANIX* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
HAEGARDA* (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
HARVONI** (PA, QL) INFECCIONES
HEMLIBRA* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
HETLIOZ** (PA) TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES
HUMATROPE* (PA) AGENTES HORMONALES
HUMIRA* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
HYALGAN* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
HYMOVIS* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
hydroxyprogesterone caproate* INFERTILIDAD
ibandronate syringe, vial * PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
IBRANCE** (PA) CÁNCER
ILARIS* (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ILUMYA* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
imatinib** (PA) CÁNCER
IMBRUVICA** (PA) CÁNCER
23NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
INBRIJA** (PA) ENFERMEDAD DE PARKINSON
INCRELEX* (PA) AGENTES HORMONALES
INFLECTRA* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INGREZZA** (PA) VARIOS
INLYTA** (PA) CÁNCER
INTELENCE** (PA) SIDA/VIH
ISENTRESS** SIDA/VIH
ISENTRESS HD** (PA) SIDA/VIH
JADENU** (PA) VARIOS
JADENU SPRINKLE** (PA) VARIOS
JAKAFI** (PA) CÁNCER
JULUCA** SIDA/VIH
JYNARQUE** (PA) DIURÉTICOS
KALBITOR* MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
KALYDECO** (PA, QL) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
KANJINTI* (PA) CÁNCER
KESIMPTA* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
KEVZARA* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
KINERET* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
KISQALI** (PA) CÁNCER
KITABIS PAK** (PA, QL) INFECCIONES
KORLYM** (PA) DIABETES
KUVAN** (PA) VARIOS
KYLEENA**+ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
ledipasvir-sofosbuvir** (PA) INFECCIONES
LENVIMA** (PA) CÁNCER
LETAIRIS** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
LONSURF** (PA) CÁNCER
LOTRONEX** (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
LORBRENA** (PA) CÁNCER
LOVENOX* (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
LUMIZYME* VARIOS
LUPANETA PACK* (PA) AGENTES HORMONALES
LUPRON DEPOT* (PA) CÁNCER
LUPRON DEPOT-PED* (PA) AGENTES HORMONALES
LYNPARZA** (PA) CÁNCER
LYSTEDA** MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
MAKENA* INFERTILIDAD
MAVENCLAD** ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MAVYRET** (PA) INFECCIONES
MAYZENT* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MEKINIST** (PA) CÁNCER
MENOPUR*^ (PA) INFERTILIDAD
24NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
MIRENA**+ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
MONOVISC* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
MVASI* (PA) CÁNCER
MYALEPT* (PA) VARIOS
mycophenolate** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
mycophenolic acid** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
MYFORTIC** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
NATPARA* (PA) AGENTES HORMONALES
NERLYNX** (PA) CÁNCER
NEULASTA* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NEUPOGEN* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NEXAVAR** (PA) CÁNCER
NEXPLANON* PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
NINLARO** (PA) CÁNCER
NITYR** (PA) VARIOS
NIVESTYM*^ MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NORDITROPIN FLEXPRO* (PA) AGENTES HORMONALES
NORTHERA** (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
NOURIANZ** (PA, QL) ENFERMEDAD DE PARKINSON
NOVAREL*^ (PA) INFERTILIDAD
NUBEQA** (PA) CÁNCER
NUCALA* (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
NUTROPIN AQ NUSPIN* (PA) AGENTES HORMONALES
NUZYRA** TABLET (PA) INFECCIONES
NYVEPRIA* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
OCALIVA** (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
OCREVUS* ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ODEFSEY** (PA) SIDA/VIH
ODOMZO** (PA) CÁNCER
OFEV** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
OGIVRI* (PA) CÁNCER
OLUMIANT** (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
OMNITROPE* (PA) AGENTES HORMONALES
OPSUMIT** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
ORENCIA* SYRINGE (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ORENITRAM ER** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
ORFADIN** (PA) VARIOS
ORKAMBI** (PA, QL) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
ORTHOVISC* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
OTEZLA** (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
OVIDREL*^ (PA) INFERTILIDAD
OXERVATE** (PA) CONDICIONES OCULARES
PALYNZIQ* (PA) VARIOS
25NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
PEGASYS* (PA) INFECCIONES
PLEGRIDY* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
POMALYST** (PA) CÁNCER
PREVYMIS** INFECCIONES
PREZCOBIX** (PA) SIDA/VIH
PREZISTA** SIDA/VIH
PROCRIT*^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
PROCYSBI** (PA) CONDICIONES URINARIAS
PROGRAF** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
PROLASTIN C* (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
PROLIA* PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
PROMACTA** (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
PULMOZYME** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
PURIXAN** CÁNCER
RAPAMUNE** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
RAVICTI** (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
REBIF* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
REBIF REBIDOSE* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
REBIF REBIDOSE* (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
REMICADE* (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
REMODULIN* ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
RENFLEXIS* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
RETACRIT* (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
REVATIO** SUSPENSION, TABLET (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
REVLIMID** (PA) CÁNCER
RINVOQ** (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ritonavir** SIDA/VIH
RUBRACA** (PA) CÁNCER
RUCONEST* MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
RUXIENCE* (PA) CÁNCER
SABRIL** (PA) TRASTORNOS CONVULSIVOS
SAMSCA** DIURÉTICOS
SANDOSTATIN LAR DEPOT* (PA) AGENTES HORMONALES
SELZENTRY** (PA) SIDA/VIH
SENSIPAR** (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
SEROSTIM* (PA) AGENTES HORMONALES
SILIQ* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SIMPONI* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SIMPONI ARIA* (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
sirolimus** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
SKYLA**+ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
SKYRIZI* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
sofosbuvir-velpatasvir** (PA) INFECCIONES
26NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
SOLIRIS* MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
SOMATULINE DEPOT* (PA) AGENTES HORMONALES
SOMAVERT* (PA) AGENTES HORMONALES
SOVALDI** (PA, QL) INFECCIONES
SPRYCEL** (PA) CÁNCER
STELARA* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
STRENSIQ* (PA) VARIOS
STRIBILD** (PA) SIDA/VIH
STIVARGA** (PA) CÁNCER
SUBLOCADE* ABUSO DE SUSTANCIAS
SUCRAID** (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
SUPARTZ FX* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SUPPRELIN LA** (PA) AGENTES HORMONALES
SUTENT** (PA) CÁNCER
SYMDEKO** (PA, QL) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
SYMFI** SIDA/VIH
SYMFI LO** SIDA/VIH
SYMTUZA** (PA) SIDA/VIH
SYNAGIS* INFECCIONES
SYNVISC* ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SYPRINE** (PA, QL) VARIOS
tacrolimus capsule** MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
tadalafil 20mg** (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
TAFINLAR** (PA) CÁNCER
TAGRISSO** (PA) CÁNCER
TAKHZYRO* (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
TALTZ* (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
TALZENNA** (PA) CÁNCER
TARGRETIN** (PA) CÁNCER
TASIGNA** (PA) CÁNCER
TAVALISSE** (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
TECFIDERA** (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
TEGSEDI* (PA) VARIOS
TEMIXYS** (PA) SIDA/VIH
TEMODAR** (PA) CÁNCER
temozolomide** (PA) CÁNCER
tenofovir** (PA) SIDA/VIH
TERIPARATIDE* (PA, QL) AGENTES HORMONALES
tetrabenazine** (PA) VARIOS
THALOMID** (PA) INFECCIONES
THIOLA** CONDICIONES URINARIAS
THYROGEN* AGENTES HORMONALES
TIGLUTIK** (PA) VARIOS
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