LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA LEGACY (STANDARD) DE 4 NIVELES DE CIGNA
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LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA LEGACY (STANDARD) DE 4 NIVELES DE CIGNA Cobertura a partir del 1 de enero de 2022 Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company o sus afiliadas. 885983SP w Legacy (Standard) 4-Tier 08/21
¿Qué encontrará adentro?
Acerca de esta Lista de medicamentos 3
Cómo leer esta Lista de medicamentos 3
Cómo encontrar su medicamento 5
Medicamentos de especialidad 21
Preguntas frecuentes 24
Exclusiones y limitaciones de la cobertura 28
Cómo ver la Lista de medicamentos en línea
Este documento se actualizó por última vez el 1 de agosto de 2021.* En Internet podrá ver la
lista actualizada de los medicamentos que cubre su plan.
Aplicación myCigna® y myCigna.com. Haga clic en la pestaña Find Care & Costs
(Dónde atenderse y cuánto cuesta) y seleccione Price a Medication (Conozca los
precios de los medicamentos). Luego escriba el nombre de su medicamento para
ver cómo está cubierto.
Cigna.com/PDL. Desplácese hacia abajo hasta que vea un archivo pdf de la Lista de
medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna (los
medicamentos de especialidad inyectables están cubiertos en el Nivel 4).
¿Tiene preguntas?
›m
yCigna.com: Haga clic para conversar por chat de lunes a viernes, de 9:00 a.m.
a 8:00 p.m., hora del Este.
› P or teléfono: Llame al número gratuito que aparece en su tarjeta de ID de Cigna.
Estamos para servirle a toda hora, los 365 días del año.
* Creación de la Lista de medicamentos: creada Última actualización: 1 de agosto de 2021, para los Próxima actualización planificada: 1 de marzo de 2022,
originalmente el 1 de enero de 2016 cambios que empezarán a regir el 1 de enero de 2022 para los cambios que empezarán a regir el 1 de julio de 2022
2Acerca de esta Lista de medicamentos
Esta es una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia y están cubiertos por la
Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna a partir del 1 de enero
de 2022.1,2 Los medicamentos están agrupados según la condición que tratan, y luego se los ordena
alfabéticamente (según el inglés) dentro de niveles que representan niveles de costo compartido.
La Lista de medicamentos se actualiza bastante seguido, por lo que esta no es una lista completa
de los medicamentos que cubre su plan. Además, también es posible que su plan específico no
cubra todos estos medicamentos. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o
consulte los materiales de su plan, para ver todos los medicamentos que cubre su plan.
Cómo leer esta Lista de medicamentos
Use la tabla incluida abajo para leer esta Lista de medicamentos. Este cuadro es solo un ejemplo.
Es posible que no muestre la forma en que la Lista de medicamentos con receta Legacy
(Standard) de 4 niveles de Cigna realmente cubre estos medicamentos.
El Nivel (nivel de costo
compartido) le da una idea de
cuánto puede llegar a pagar
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ por un medicamento
INFECCIONES Los medicamentos están
agrupados según la
acyclovir capsule, ALBENZA ALINIA condición que tratan
suspension, tablet BARACLUDE solution** BACTRIM
amoxicillin CIPRO BACTRIM DS Los medicamentos de
amoxicillin-clavulanate DARAPRIM** (PA) BARACLUDE tab* (QL) especialidad orales tienen un
ER E.E.S. 400 CAYSTON* asterisco (*) junto al nombre; los
medicamentos de especialidad
amoxicillin-clavulanate Epclusa** (PA) CLEOCIN inyectables están enumerados en
atovaquone ERY-TAB 333, 500mg CLINDESSE el Nivel 4 (páginas 21-23).
AVIDOXY tablet HARVONI** (PA) CRESEMBA (PA)
azithromycin packet, KITABIS PAK* DIFICID (QL) Los medicamentos están
suspension, tablet MAVYRET** (PA) ERYPED 200 enumerados en orden alfabético
cefdinir SOVALDI** (PA) ERY-TAB 250mg (según el inglés) dentro de cada
columna
cefixime THALOMID** (PA) MONUROL
cefuroxime tablet URETRON D-S NOXAFIL suspension,
cephalexin VIBRAMYCIN syrup tablet
ciprofloxacin VOSEVI** (PA) PLAQUENIL
clarithromycin SULFATRIM
clarithromycin ER SUPRAX Los medicamentos que tienen
clindamycin TAMIFLU (QL) requisitos de cobertura
adicionales tienen una
COREMINO (QL) TOBI Podhaler**
abreviatura junto al nombre
dapsona URIBEL
doxycycline capsule, UROGESIC-BLUE
suspension, tablet UTA
doxycycline IR-DR VALTREX Los medicamentos de marca
EMVERM VEMLIDY** están escritos en mayúscula
entecavir** (QL) VIBRAMYCIN
erythromycin suspension Los medicamentos genéricos
están escritos en minúscula
famciclovir XIFAXAN
fluconazole ZEPATIER** (PA)
hydroxychloroquine
Este cuadro es solo un modelo. Es posible que no muestre la forma en que la Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna realmente cubre estos medicamentos.
3Niveles
Los medicamentos cubiertos se dividen en niveles, que representan niveles de costo compartido.
Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, mayor será el precio que deberá pagar para que le
despachen la receta.
› Nivel 1 – Normalmente genéricos (Medicamento con el costo más bajo) $
› Nivel 2 – Normalmente de marca preferida (Medicamento de costo medio) $$
› Nivel 3 – Normalmente de marca no preferida (Medicamento de mayor costo) $$$
› Nivel 4 – Medicamentos de especialidad inyectables (Medicamento con el costo más alto) $$$$
Las abreviaturas al lado del nombre de los medicamentos
En esta Lista de medicamentos, los medicamentos que tienen límites y/o requisitos de cobertura
adicionales tienen una abreviatura junto al nombre.* Esto es lo que significan.
(PA) Autorización previa: Determinados medicamentos necesitan la aprobación de
Cigna para que su plan los cubra. Estos medicamentos tienen la abreviatura (PA)
junto al nombre. Su plan no cubrirá estos medicamentos a menos que su médico
solicite y reciba la aprobación de Cigna.
(QL) ímites a la cantidad: Algunos medicamentos tienen un límite de cantidad. Esto
L
significa que su plan cubre solamente hasta una determinada cantidad y a lo largo
de un plazo determinado. Estos medicamentos tienen la abreviatura (QL) junto
al nombre. Su plan solamente cubrirá una cantidad mayor si su médico solicita y
recibe la aprobación de Cigna.
(ST) ratamiento escalonado: Ciertos medicamentos de alto costo no están cubiertos
T
hasta que usted haya probado primero una o más alternativas de menor costo.**
Estos medicamentos tienen la abreviatura (ST) junto al nombre. Tiene muchas
opciones cubiertas para elegir, que se usan para tratar la misma condición.
(AGE) equisitos de edad: Ciertos medicamentos solo estarán cubiertos si usted se
R
encuentra dentro de un rango de edad específico. Estos medicamentos tienen la
abreviatura (AGE) junto al nombre. Si usted no se encuentra dentro del rango de
edad permitido, su plan solo cubrirá el medicamento si su médico solicita y recibe
la aprobación de Cigna.
* Es posible que estos requisitos de cobertura no se apliquen a su plan específico. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los materiales de su plan, para averiguar si
su plan incluye los requisitos de autorización previa, límites a la cantidad, tratamiento escalonado y/o edad.
** Si su médico considera que una alternativa no es adecuada para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento.
Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula
En esta Lista de medicamentos, los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los
medicamentos de marca están escritos en mayúscula.
Los medicamentos de especialidad tienen un asterisco junto al nombre
Los medicamentos de especialidad se usan para tratar condiciones médicas complejas. En esta
Lista de medicamentos, los medicamentos de especialidad inyectables están cubiertos en el
Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23). Los medicamentos de especialidad orales están
cubiertos en un nivel inferior (Niveles 1 a 3). Están ordenados alfabéticamente (según el inglés)
de acuerdo con la condición que tratan y tienen un asterisco (*) junto al nombre.
Es posible que su plan también limite la cobertura a un suministro para 30 días y/o que le exija
usar una farmacia de especialidad preferida para recibir cobertura. Inicie sesión en la aplicación
myCigna o en myCigna.com, o consulte los materiales de su plan, para ver cómo su plan cubre
estos medicamentos.
4Los medicamentos preventivos sin costos compartidos tienen un signo de más al lado del nombre
La reforma del cuidado de salud establecida por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de
Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés) exige que los planes cubran determinados
medicamentos y productos preventivos al 100% o sin que usted tenga que pagar ninguna parte del
costo ($0). En esta Lista de medicamentos, estos medicamentos tienen un signo de más (+) al
lado del nombre. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los
materiales de su plan, para ver cómo su plan cubre estos medicamentos.
Exclusiones del plan o de beneficios
Su plan no cubre ciertos medicamentos y productos porque son considerados exclusiones del plan
o de beneficios. Esto significa que no existe la opción de recibir cobertura a través del proceso de
revisión de Cigna demostrando que usted necesita el medicamento o producto para su
tratamiento. En esta Lista de medicamentos, estos medicamentos tienen un signo de intercalación
(^) al lado del nombre. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los
materiales de su plan, para ver qué medicamentos están excluidos de su plan.
Cómo encontrar su medicamento
Primero, busque su condición en la siguiente lista ordenada alfabéticamente según el inglés.
Luego vaya a esa página para ver los medicamentos cubiertos disponibles para tratar la condición.
Condición Página Condición Página
SIDA/VIH 6 CONDICIONES OCULARES 13, 14
ALERGIA/ROCIADORES NASALES 6 PRODUCTOS FEMENINOS 14
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 6 CONDICIONES GASTROINTESTINALES/ 14, 15
PIROSIS
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO 6
BIPOLAR AGENTES HORMONALES 15
ASMA/EPOC/CONDICIONES 6, 7 INFECCIONES 15, 16
RESPIRATORIAS INFERTILIDAD 16
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E 7 VARIOS 16
HIPERACTIVIDAD ESCLEROSIS MÚLTIPLE 16
MODIFICADORES DE LA SANGRE/ 7 NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS 16, 17
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS 17
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN 7, 8
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD 17, 18
ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
INFLAMATORIA
DILUYENTES DE LA SANGRE/ 8
ENFERMEDAD DE PARKINSON 18
ANTICOAGULANTES
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS 18
CÁNCER 8
TRASTORNOS CONVULSIVOS 18
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL 8
CONDICIONES CUTÁNEAS 18, 19
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS 8-10
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES 19
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO 10
DEJAR DE FUMAR 19
PRODUCTOS DENTALES 10, 11
ABUSO DE SUSTANCIAS 19
DIABETES 11-13 MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE 19, 20
DIURÉTICOS 13 CONDICIONES URINARIAS 20
MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS 13 VACUNAS 20
DISFUNCIÓN ERÉCTIL 13 CONTROL DEL PESO 20
5Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
SIDA/VIH ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO
abacavir- BIKTARVY* CIMDUO* (PA) BIPOLAR4 (cont.)
lamivudine* (PA) DESCOVY*+ (PA) COMPLERA* (PA) bupropion (QL) EFFEXOR XR (QL,
efavirenz- DOVATO* EVOTAZ* (PA) bupropion sr (QL) ST)
emtricitabine- GENVOYA* ODEFSEY* (PA) bupropion xl 150 FETZIMA (QL, ST)
tenofovir* ISENTRESS HD* (PA) PIFELTRO* (PA) mg tablet (QL) PAXIL (QL, ST)
emtricitabine- ISENTRESS* PREZCOBIX* (PA) bupropion xl 300 PAXIL CR (QL, ST)
tenofovir*+ JULUCA* STRIBILD* (PA) mg tablet (QL) PRISTIQ (QL, ST)
ritonavir* PREZISTA* TEMIXYS* (PA) buspirone PROZAC (QL, ST)
tenofovir* (PA) SELZENTRY* (PA) citalopram (QL) REMERON
SYMTUZA* clomipramine SPRAVATO* (PA)
TIVICAY PD* desvenlafaxine er TRINTELLIX (QL, ST)
TIVICAY* (QL) VIIBRYD (QL, ST)
TRIUMEQ* duloxetine (QL) WELLBUTRIN SR
escitalopram (QL) (QL, ST)
ALERGIA/ROCIADORES NASALES
fluoxetine dr (QL) WELLBUTRIN XL
azelastine CLARINEX fluoxetine (QL) (PA, QL)
azelastine- CLARINEX-D 12 fluvoxamine (QL) XANAX
fluticasone HOUR fluvoxamine er (QL) XANAX XR
cromolyn oral GASTROCROM lorazepam ZOLOFT (QL, ST)
concentrate GRASTEK (PA, QL) lorazepam intensol
desloratadine (QL) KARBINAL ER mirtazapine
fluticasone ODACTRA (PA, QL) paroxetine cr (QL)
hydroxyzine hcl ORALAIR (PA, QL) paroxetine er (QL)
solution, syrup, PATANASE paroxetine (QL)
tablet QNASL CHILDREN sertraline (QL)
hydroxyzine RAGWITEK (PA, QL) trazodone
pamoate SYMJEPI (PA, QL) venlafaxine (QL)
ipratropium VISTARIL venlafaxine er (QL)
mometasone (QL)
olopatadine ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
promethazine albuterol ADVAIR HFA ADCIRCA* (PA)
solution, syrup, albuterol hfa (QL) ANORO ELLIPTA ADEMPAS* (PA)
tablet alyq* (PA) ASMANEX AIRDUO DIGIHALER
ambrisentan* (PA) ASMANEX HFA (ST)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
budesonide ATROVENT HFA ARMONAIR
donepezil NAMENDA 5-10 MG ARICEPT fluticasone- BEVESPI DIGIHALER (ST)
donepezil odt TITRATION PK EXELON salmeterol AEROSPHERE BRONCHITOL* (PA)
memantine MESTINON ipratropium- BREO ELLIPTA DALIRESP (QL)
memantine er (QL) NAMENDA 10 MG albuterol BREZTRI KALYDECO* (PA,
pyridostigmine 60 TABLET montelukast AEROSPHERE QL)
mg/5 ml, 60 mg NAMENDA 5 MG tadalafil* (PA) COMBIVENT LETAIRIS* (PA)
pyridostigmine er TABLET RESPIMAT LONHALA
rivastigmine NAMENDA XR (QL) DULERA MAGNAIR REFILL
NAMZARIC (QL) FLOVENT DISKUS (PA)
pyridostigmine FLOVENT HFA LONHALA
30mg (PA, QL) INCRUSE ELLIPTA MAGNAIR
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR4 OFEV* (PA) STARTER (PA)
OPSUMIT* (PA) ORENITRAM ER*
alprazolam APLENZIN ER (PA, PULMICORT (PA)
alprazolam er QL) FLEXHALER ORKAMBI* (PA, QL)
alprazolam intensol bupropion xl PULMOZYME* (PA) PROAIR DIGIHALER
alprazolam odt 450mg tablet (QL, QVAR REDIHALER (PA, QL)
alprazolam xr PA) SEREVENT DISKUS PULMICORT
amitriptyline CELEXA (QL, ST) SPIRIVA RESPULE
SPIRIVA RESPIMAT
6Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN
(cont.) ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN (cont.)
STIOLTO RESPIMAT REVATIO 10 MG/ amlodipine- TEKTURNA HCT (QL) AVAPRO (ST)
SYMBICORT ML, 20 MG* (PA) olmesartan (QL) AZOR (QL)
TRACLEER 32 SINGULAIR amlodipine- BENICAR (QL, ST)
MG TABLET FOR STRIVERDI valsartan BENICAR HCT (QL,
SUSPENSION* (PA) RESPIMAT (ST) atenolol ST)
TRELEGY ELLIPTA SYMDEKO* (PA, QL) benazepril BIDIL (QL)
UPTRAVI* (PA) TRACLEER 125 MG bisoprolol CALAN SR
TABLET* (PA) bisoprolol-hctz CARDIZEM LA
TRACLEER 62.5 MG candesartan 120mg (QL)
TABLET* (PA) cartia xt CARDURA
TRIKAFTA* (PA, QL) carvedilol CATAPRES-TTS 1
TYVASO* (PA) carvedilol er (QL) CATAPRES-TTS 2
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN clonidine CATAPRES-TTS 3
E HIPERACTIVIDAD4 diltiazem 12hr er CONJUPRI (PA)
amphetamine (PA) MYDAYIS (PA, QL) ADDERALL (PA,ST) diltiazem 24hr er CONSENSI (PA, QL)
atomoxetine (QL) VYVANSE (PA, QL) ADHANSIA XR diltiazem 24hr er COREG (ST)
dexmethylph- (PA, ST, QL) (cd) CORGARD (ST)
enidate (PA) ADZENYS ER (PA, diltiazem 24hr er (la) COZAAR (ST)
dexmethylph- QL) diltiazem 24hr er DIOVAN (ST)
enidate er (PA, QL) ADZENYS XR-ODT (xr) DIOVAN HCT (ST)
dextroamphetamin- (PA, QL) diltiazem EPANED
e amphetamine er amphetamine er DILT-XR EXFORGE
(PA, QL) (PA,QL) dofetilide (QL) GONITRO
dextroamph- DAYTRANA (PA, QL) doxazosin HEMANGEOL
etamine- DYANAVEL XR (PA, droxidopa* HYZAAR (ST)
amphetamine (PA) QL) enalapril INDERAL LA (ST)
guanfacine er EVEKEO (PA,ST) flecainide INDERAL XL (ST)
methylphenidate er FOCALIN (PA,ST) hydralazine tablet INNOPRAN XL (ST)
(la) (PA, QL) INTUNIV irbesartan KAPSPARGO
methylphenidate er JORNAY PM (PA, labetalol tablet SPRINKLE (ST)
(PA,QL) QL, ST) lisinopril KATERZIA (QL)
methylphenidate METHYLIN (PA) lisinopril-hctz LOPRESSOR (ST)
(PA) methylphenidate er losartan LOTENSIN (ST)
methylphenidate 72 mg tablet (PA) losartan-hctz LOTREL
cd (PA, QL) QELBREE (PA, QL) matzim la MICARDIS (QL, ST)
methylphenidate er QUILLICHEW ER metoprolol MICARDIS HCT (QL,
(cd) (PA, QL) (PA, QL) succinate ST)
methylphenidate la QUILLIVANT XR (PA, metoprolol MINIPRESS
(PA, QL) QL) nadolol NITROSTAT
RITALIN (PA,ST) nifedipine NORTHERA* (PA)
STRATTERA (QL) nifedipine er NORVASC
MODIFICADORES DE LA SANGRE/ olmesartan (QL) ORLADEYO* (PA,
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS olmesartan- QL)
amlodipine-hctz PRINIVIL (ST)
aminocaproic acid DROXIA DOPTELET* (PA)
olmesartan-hctz PROCARDIA XL
0.25 gram/ml, 500 NYVEPRIA* (PA) LYSTEDA*
mg, 1,000 mg* ZIEXTENZO* (PA) PROMACTA* (PA) (QL) RANEXA (QL)
tranexamic acid 650 SIKLOS (PA) prazosin TEKTURNA (QL)
mg* TAVALISSE* (PA) propranolol tablet TENORETIC 100
propranolol er (ST)
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ramipril TENORETIC 50 (ST)
ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN ranolazine er (QL) TENORMIN (ST)
amlodipine BYSTOLIC (QL, ST) ADALAT CC taztia xt TIAZAC
amlodipine- CORLANOR (PA) ALTACE (ST) telmisartan (QL) TIKOSYN (PA, QL)
benazepril ENTRESTO ATACAND (ST) telmisartan-hctz (QL) TOPROL XL (ST)
7Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN CÁNCER (cont.)
ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN (cont.) POMALYST* (PA)
tiadylt er TRIBENZOR ROZLYTREK* (PA)
valsartan VASOTEC (ST) RUBRACA* (PA)
valsartan-hctz VERELAN RYDAPT* (PA)
verapamil er VERELAN PM STIVARGA* (PA)
verapamil er pm VERQUVO (PA, QL) TAFINLAR* (PA)
verapamil tablet ZESTORETIC (ST) TAGRISSO* (PA)
verapamil sr ZESTRIL (ST) TARGRETIN* (PA)
ZIAC (ST) TASIGNA* (PA)
DILUYENTES DE LA SANGRE/
TEMODAR
ANTICOAGULANTES CAPSULE* (PA)
TUKYSA* (PA)
adult aspirin BRILINTA BAYER CHEWABLE UKONIQ* (PA, QL)
regimen+ ELIQUIS (PA) ASPIRIN+ VENCLEXTA
aspirin ec+ XARELTO (PA) EFFIENT STARTING PACK*
aspirin+ PLAVIX (PA)
aspirin- PRADAXA (PA) VENCLEXTA* (PA)
dipyridamole er SAVAYSA (PA, QL) VITRAKVI* (PA)
children's aspirin+ ZONTIVITY VOTRIENT* (PA)
clopidogrel XALKORI* (PA)
jantoven XELODA* (PA)
low dose aspirin ec+ XOSPATA* (PA)
prasugrel XTANDI* (PA)
st. joseph aspirin ec+ ZEJULA* (PA)
st. joseph aspirin+
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL
warfarin
atorvastatin+ NEXLETOL (PA, QL) CADUET (QL)
CÁNCER
colesevelam NEXLIZET (PA, QL) LIPOFEN (ST)
abiraterone* (PA) ERIVEDGE* (PA) AFINITOR DISPERZ* ezetimibe REPATHA (PA) NIASPAN
anastrozole+ ERLEADA* (PA) (PA) ezetimibe- VASCEPA (PA) PRALUENT (PA)
bexarotene* (PA) GLEOSTINE AFINITOR* (PA) simvastatin ROSZET
capecitabine* (PA) IBRANCE* (PA) ALECENSA* (PA) fenofibrate simvastatin 20
everolimus* (PA) NEXAVAR* (PA) ALUNBRIG* (PA) fenofibric acid mg/5 ml (ST)
exemestane+ REVLIMID* (PA) BOSULIF* (PA) fluvastatin er+ TRICOR (ST)
hydroxyurea SPRYCEL* (PA) BRAFTOVI* (PA) fluvastatin+ TRILIPIX (ST)
imatinib* (PA) SUTENT* (PA) CABOMETYX* (PA) icosapent ethyl VYTORIN (ST)
letrozole TREXALL CALQUENCE* (PA) lovastatin+ WELCHOL
methotrexate VERZENIO* (PA) COMETRIQ* (PA) omega-3 acid ethyl ZETIA
tamoxifen+ GLEEVEC* (PA) esters ZOCOR (QL, ST)
temozolomide* (PA) ICLUSIG* (PA) pravastatin+
IMBRUVICA* (PA) rosuvastatin+ (QL)
INLYTA* (PA) simvastatin tablet+
JAKAFI* (PA) (QL)
KISQALI* (PA)
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
LENVIMA* (PA)
LONSURF* (PA) AFIRMELLE+ LO LOESTRIN FE BALCOLTRA
LYNPARZA* (PA) AFTERA+ BEYAZ
MEKINIST* (PA) ALTAVERA+ ELLA+
MEKTOVI* (PA) ALYACEN+ ESTROSTEP FE
NERLYNX* (PA) KYLEENA*+
AMETHIA+ LAYOLIS FE+
NINLARO* (PA)
NUBEQA* (PA) AMETHYST+ LILETTA*+
ODOMZO* (PA) APRI+ LOESTRIN FE
ORGOVYX* (PA) ARANELLE+ MICROGESTIN 24
PIQRAY* (PA) ASHLYNA+ FE
8Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.) PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
AUBRA+ MINASTRIN 24 FE FALMINA+
AUBRA EQ+ MIRENA*+ FAYOSIM+
AUROVELA+ NATAZIA FEMCAP+
AUROVELA FE+ NEXTSTELLIS FEMYNOR+
NUVARING GEMMILY+
AUROVELA 24 FE+ PARAGARD T 380- GYNOL II+
AVIANE+ A*+ HAILEY+
AYUNA+ SAFYRAL HAILEY FE+
AZURETTE+ SKYLA*+ HAILEY 24 FE+
BALZIVA+ SLYND HEATHER+
BLISOVI FE+ TAYTULLA ICLEVIA+
BLISOVI 24 FE+ TODAY INCASSIA+
CONTRACEPTIVE ISIBLOOM+
BRIELLYN+
SPONGE+ JAIMIESS+
CAMILA+ TWIRLA+ JASMIEL+
CAMRESE+ VCF JENCYCLA+
CAMRESE LO+ CONTRACEPTIVE JOLESSA+
CAYA CONTOURED+ FILM+ JULEBER+
CAZIANT+ YASMIN 28 JUNEL+
CHARLOTTE 24 FE+ YAZ JUNEL FE+
CHATEAL+ JUNEL FE 24+
CHATEAL EQ+ KAITLIB FE+
CRYSELLE+ KALLIGA+
CYCLAFEM+ KARIVA+
CYRED+ KELNOR 1-35+
CYRED EQ+ KELNOR 1-50+
DASETTA+ KURVELO+
DAYSEE+ LARIN+
DEBLITANE+ LARIN FE+
desogestrel-ethinyl LARIN 24 FE+
estradiol+ LARISSIA+
desogestrel-ethinyl LEENA+
estradiol - ethinyl LESSINA+
estradiol+ LEVONEST+
DOLISHALE+ levonorgestrel+
drospirenone- levonorgestrel-
ethinyl estradiol- ethinyl estradiol+
levomefolate+ levonorgestrel-
drospirenone- ethinyl estradiol
ethinyl estradiol+ ethinyl estradiol+
ECONTRA EZ+ LEVORA+
ECONTRA ONE- LILLOW+
STEP+ LOJAIMIESS+
ELINEST+ LORYNA+
ELURYNG+ LOW-OGESTREL+
EMOQUETTE+ LO-ZUMANDIMINE+
ENPRESSE+ LUTERA+
ENSKYCE+ LYLEQ+
ERRIN+ LYZA+
ESTARYLLA+ MARLISSA+
ethynodiol-ethinyl MERZEE+
estradiol+ MICROGESTIN+
etonogestrel-ethinyl MICROGESTIN FE+
estradiol+ MILI+
9Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.) PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
MONO-LINYAH+ TRI-MILI+
MY CHOICE+ TRI-NYMYO+
MY WAY+ TRI-PREVIFEM+
NECON+ TRI-SPRINTEC+
NEW DAY+ TRIVORA+
NIKKI+ TRI-VYLIBRA LO+
NORA-BE+ TRI-VYLIBRA+
norethindrone+ TULANA+
norethindrone- TYDEMY+
ethinyl estradiol- VCF
iron+ CONTRACEPTIVE
norethindrone- FOAM+
ethinyl estradiol+ VCF
norethindrone- CONTRACEPTIVE
ethinyl estradiol- GEL+
ferrous fumarate VELIVET+
norgestimate- VESTURA+
ethinyl estradiol+ VIENVA+
NORLYDA+ VIORELE+
NORTREL+ VOLNEA+
NYLIA+ VYFEMLA+
NYMYO+ VYLIBRA+
OCELLA+ WERA+
OPCICON ONE- wide seal
STEP+ diaphragm+
OPTION 2+ WYMZYA FE+
ORSYTHIA+ XULANE+
PHILITH+ ZAFEMY+
PIMTREA+ ZARAH+
PIRMELLA+ ZOVIA 1-35+
PORTIA+ ZOVIA 1-35E+
PREVIFEM+ ZUMANDIMINE+
RECLIPSEN+ MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO
RIVELSA+
SETLAKIN+ brompheniramine- HYCODAN (PA, QL)
SHAROBEL+ pseudoephed-dm TESSALON PERLE
SIMLIYA+ hydrocodone- TUZISTRA XR (PA,
SIMPESSE+ homatropine QL)
SPRINTEC+ (PA,QL)
SRONYX+ promethazine-dm
SYEDA+ PRODUCTOS DENTALES
TAKE ACTION+
TARINA FE+ chlorhexidine PREVIDENT 0.2% CLINPRO 5000
TARINA FE 1-20 EQ+ DENTA 5000 PLUS RINSE FLORIVA+^
TARINA 24 FE+ DENTAGEL FLUORIDEX
TILIA FE+ doxycycline hyclate SENSITIVITY
TRI FEMYNOR+ FLUORIDEX DAILY RELIEF
TRI-ESTARYLLA+ DEFENSE 1.1% PREVIDENT 1.1%
TRI-LEGEST FE+ ORALONE GEL
TRI-LINYAH+ PERIDEX PREVIDENT 5000
TRI-LO-ESTARYLLA+ PERIOGARD PREVIDENT 5000
TRI-LO-MARZIA+ SF 1.1% GEL BOOSTER PLUS
TRI-LO-MILI+ SF 5000 PLUS PREVIDENT 5000
TRI-LO-SPRINTEC+ sodium fluoride ENAMEL PROTECT
10Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
PRODUCTOS DENTALES (cont.) DIABETES (cont.)
sodium fluoride PREVIDENT 5000 TRUE METRIX EASY STEP TEST
5000 dry mouth ORTHO DEFENSE LEVEL 1 CONTROL STRIPS
sodium fluoride PREVIDENT 5000 SOULTION EASY TALK TEST
5000 plus PLUS TRUE METRIX STRIPS
triamcinolone PREVIDENT 5000 LEVEL 2 CONTROL EASY TOUCH TEST
SENSITIVE SOLUTION STRIPS
DIABETES TRUE METRIX EASY TRAK TEST
LEVEL 3 CONTROL STRIPS
ACCU-CHEK ACCUTREND ADVANCED SOLUTION EASY TRAK II TEST
COMPACT PLUS GLUCOSE TEST GLUCOSE TEST TRUEPLUS SYRINGE STRIPS
CONTROL STRIPS STRIPS EASYGLUCO TEST
ACCU-CHEK GUIDE BAQSIMI (QL) ADVOCATE REDI- STRIPS
BASAGLAR (QL) CODE TEST STRIPS EASYMAX TEST
L1-L2 CONTROL DEXCOM G6 (PA, ADVOCATE REDI- STRIPS
SOLUTION QL) CODE+ TEST EASYMAX 15 TEST
ACCU-CHEK AVIVA FARXIGA (QL, ST) STRIPS STRIPS
SOLUTION FREESTYLE LIBRE 14 ADVOCATE TEST ELEMENT
ACCU-CHEK DAY SENSOR (PA, STRIPS COMPACT TEST
SOFTCLIX LANCET QL) AGAMATRIX AMP STRIPS
KIT FREESTYLE LIBRE 2 TEST STRIPS ELEMENT TEST
SENSOR (PA, QL) AMARYL STRIPS
ACCU-CHEK
GLUCAGEN HYPO ASSURE 4 TEST EMBRACE TEST
FASTCLIX LANCING STRIPS
KIT (QL) STRIPS
DEVICE ASSURE PLATINUM
GLYXAMBI (QL, ST) EMBRACE EVO
ACCU-CHEK HUMULIN (QL) TEST STRIP
MULTICLIX LANCET ASSURE PRISM TEST STRIPS
JANUMET (QL, ST)
KIT JANUMET XR (QL, MULTI EMBRACE PRO
ACCU-CHEK ST) BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS
JANUVIA (QL, ST) TEST STRIP EMBRACE TALK
SMARTVIEW
JARDIANCE (QL, ST) CARESENS N TEST STRIPS
CONTROL CARETOUCH TEST
LYUMJEV (QL) EVOLUTION TEST
SOLUTION STRIPS
NOVOLIN (QL) STRIPS
CONTOUR NEXT CEQUR
OMNIPOD DASH FIFTY50 TEST
LEV 1 CONTROL CLEVER CHOICE STRIPS
SOLUTION (PA, QL) MICRO TEST FORA 6 CONNECT
CONTOUR NEXT ONETOUCH ULTRA STRIPS GLUCOSE STRIPS
LEV 2 CONTROL TEST STRIP CLEVER CHOICE FORA D15G TEST
SOLUTION ONETOUCH VERIO PRO TEST STRIPS STRIPS
CONTOUR TEST STRIP CLEVER CHOICE FORA D20 TEST
SOLUTION QTERN (QL, ST) TALK TEST STRIPS STRIPS
BD LANCETS RYBELSUS (PA, QL) CLEVER CHOICE FORA D40-G31
BD PEN NEEDLE SOLIQUA 100-33 VOICE+ TST STRIP TEST STRIPS
DROPLET SYMLINPEN CONTOUR NEXT FORA G20 TEST
DROPSAFE SYNJARDY (QL, ST)
glimepiride TEST STRIPS STRIPS
SYNJARDY XR (QL, CONTOUR TEST
glipizide ST) FORA G30-
glipizide er TRIJARDY XR (ST, STRIPS PREMIUM V10
glipizide xl QL) COOL GLUCOSE TEST STRIPS
INPEN V-GO 20 TEST STRIPS FORA GD50 TEST
metformin V-GO 30 CYCLOSET STRIPS
metformin er V-GO 40 DIATRUE PLUS TEST FORA GTEL
NOVOTWIST VICTOZA (PA, QL) STRIPS GLUCOSE TEST
TECHLITE XIGDUO XR (QL, ST) EASY PLUS II TEST STRIPS
XULTOPHY STRIPS FORA TEST STRIPS
11Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
DIABETES (cont.) DIABETES (cont.)
FORA TN'G ADVAN GLUCOSE TEST
PRO TEST STRIPS STRIPS
FORA V10 TEST GOJJI BLOOD
STRIPS GLUCOSE TEST
FORA V10-V12- STRIPS
D10-D20 TEST GVOKE (QL)
STRIPS HEALTHPRO
FORA V12 TEST GLUCOSE TEST
STRIPS STRIPS
FORA V20 TEST IGLUCOSE TEST
STRIPS STRIPS
FORA V30A TEST INFINITY TEST
STRIPS STRIPS
FORACARE GD20 INFINITY VOICE
TEST STRIPS TEST STRIPS
FORACARE GD40 INSULIN ASPART
TEST STRIPS (PA, QL)
FORACARE GD40 INSULIN LISPRO
FORTISCARE (PA, QL)
GLUCOSE TEST KORLYM* (PA)
STRIPS MICRODOT TEST
FREESTYLE STRIPS
INSULINX TEST MICRODOT XTRA
STRIPS TEST STRIPS
FREESTYLE LITE MYGLUCOHEALTH
TEST STRIPS TEST STRIPS
FREESTYLE NEUTEK 2TEK TEST
PRECISION NEO STRIPS
TEST STRIPS NOVA MAX
FREESTYLE TEST GLUCOSE TEST
STRIPS STRIPS
GE100 BLOOD OPTIUM TEST
GLUCOSE TEST STRIPS
STRIP OPTIUM EZ TEST
GLUCO NAVII STRIPS
GLUCAGON PHARMACIST
EMERGENCY KIT CHOICE TEST
(QL) STRIPS
GLUCOCARD 01 PRECISION PCX
SENSOR PLUS TEST STRIPS
STRIPS PRECISION PCX
GLUCOCARD PLUS TEST STRIPS
EXPRESSION TEST PRECISION POINT
STRIPS OF CARE
GLUCOCARD VITAL PRECISION Q-I-D
TEST STRIPS TEST STRIPS
GLUCOCARD VITAL PRECISION XTRA
SENSOR STRIPS TEST STRIPS
GLUCOCARD SHINE PREMIER TEST
TEST STRIPS STRIPS
GLUCOCOM PREMIUM BLOOD
GLUCOSE TEST GLUCOSE TEST
STRIPS STRIPS
12Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
DIABETES (cont.) DIABETES (cont.)
PREMIUM V10 TEST WAVESENSE JAZZ
STRIPS TEST STRIPS
PRO VOICE V8-V9 WAVESENSE
TEST STRIPS PRESTO TEST
PRODIGY NO STRIPS
CODING TEST DIURÉTICOS
STRIPS
QUINTET TEST acetazolamide DIURIL ALDACTONE
STRIPS tablet CAROSPIR
QUINTET AC TEST acetazolamide er EDECRIN (PA)
STRIPS capsule INSPRA
REFUAH PLUS TEST bumetanide tablet JYNARQUE* (PA)
STRIPS chlorthalidone KERENDIA
RELION CONFIRM- eplerenone LASIX
MICRO TEST furosemide solution, MAXZIDE
STRIPS tablet
RELION PRIME TEST hydrochlorothiazide
STRIPS spironolactone
RIGHTEST GS100 triamterene-hctz
TEST STRIPS
RIGHTEST GS300 MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS
TEST STRIPS ciprofloxacin- CIPRO HC CIPRODEX
RIGHTEST GS550 dexamethasone CORTISPORIN-TC
TEST STRIPS neomycin- DERMOTIC
RIOMET polymyxin OTOVEL
SEMGLEE (PA, QL) b-hydrocortisone
SMART SENSE TEST ofloxacin
STRIPS DISFUNCIÓN ERÉCTIL
SMARTEST TEST
STRIPS sildenafil^ (QL) MUSE^ (PA, QL) CIALIS^ (QL, ST)
SOLUS V2 TEST tadalafil^ (QL) STENDRA^ (QL, ST)
STRIPS vardenafil^ (QL) VIAGRA^ (QL, ST)
SURE-TEST CONDICIONES OCULARES
EASYPLUS MINI
TEST STRIPS bimatoprost (QL) ALPHAGAN P 0.1% ACULAR
TEST N'GO TEST brimonidine DROPS ACULAR LS
STRIPS brinzolamide AZASITE ACUVAIL
TEST STRIPS ciprofloxacin BETIMOL ALPHAGAN P
dorzolamide BETOPTIC S 0.15% EYE DROPS
TOUJEO SOLOSTAR
dorzolamide- COMBIGAN ALREX
(PA, QL) timolol EYSUVIS (QL) AZOPT
TRUETEST TEST erythromycin FLAREX BEPREVE
STRIPS fluorometholone BESIVANCE
FML FORTE 0.25%
TRUETRACK TEST ketorolac BROMSITE
STRIPS EYE DROPS
latanoprost FML S.O.P. 0.1% CEQUA
ULTIMA TEST loteprednol COSOPT
STRIPS moxifloxacin eye OINTMENT COSOPT PF
UNISTRIP1 TEST drops LOTEMAX SM CYSTADROPS* (PA,
STRIPS neomycin- RESTASIS QL)
VERASENS TEST polymyxin RESTASIS CYSTARAN* (PA,
STRIPS b-dexamethasone MULTIDOSE QL)
VIVAGUARD INO ofloxacin SIMBRINZA DUREZOL
TEST STRIPS olopatadine XIIDRA FML
polymyxin b sulfate- ZERVIATE FML LIQUIFILM
trimethoprim 0.1% EYE DROP
13Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
CONDICIONES OCULARES (cont.) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/
PIROSIS (cont.)
prednisolone ILEVRO
timolol INVELTYS GENTLE LAXATIVE OCALIVA* (PA)
tobramycin- ISTALOL TABLET+ OMECLAMOX-PAK
dexamethasone LASTACAFT GENTLELAX+ (PA)
travoprost LOTEMAX GLYCOLAX+ PREVACID (QL, ST)
MAXITROL glycopyrrolate PROTONIX (QL, ST)
MOXEZA tablet, vial RAVICTI* (PA)
NEVANAC HEMMOREX-HC RECTIV
OCUFLOX hemmorex-hc RELISTOR (PA)
OXERVATE* (PA) hydrocortisone SANCUSO (PA, QL)
PRED FORTE lansoprazole (QL) SFROWASA
PROLENSA LAXACLEAR+ SUCRAID* (PA)
RHOPRESSA LAXATIVE PEG SYMPROIC (PA)
ROCKLATAN 3350+ TALICIA (PA)
TIMOPTIC LAXATIVE 5 MG TRANSDERM-SCOP
TIMOPTIC-XE TABLET+ URSO
TOBRADEX EYE LAXATIVE EC 5 MG URSO FORTE
DROPS TABLET+ VARUBI (PA, QL)
TOBRADEX ST mesalamine VIOKACE
TRUSOPT mesalamine dr ZELNORM (PA)
VIGAMOX mesalamine er
ZIRGAN metoclopramide
ZYLET solution, tablet
metoclopramide
PRODUCTOS FEMENINOS odt
FEM PH misoprostol
GYNAZOLE 1 NATURA-LAX+
miconazole 3 200 omeprazole (QL)
mg ondansetron
terconazole ondansetron odt
CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS pantoprazole
suspension, tablet
ALOPHEN PILLS+ AMITIZA ACIPHEX (QL, ST) (QL)
alosetron* CLENPIQ+ AKYNZEO 300-0.5 peg
ANUCORT-HC DEXILANT (QL) MG CAPSULE 3350-electrolyte+
balsalazide LINZESS BONJESTA peg3350-sodium
bisacodyl tablet+ LITHOSTAT CANASA sulfate-sodium
cinacalcet* NEXIUM DR 2.5 MG CARAFATE chloride-potassium
CLEARLAX+ PACKET (QL) CHENODAL* (PA) chloride-sodium
CONSTULOSE NEXIUM DR 5 MG CHOLBAM* (PA) ascorbate-ascorbic
dicyclomine PACKET (QL) CORRECTOL+ acid+
capsule, solution, PANCREAZE CUVPOSA PEG-PREP+
tablet PENTASA DICLEGIS polyethylene glycol
esomeprazole 20 SUPREP+ DONNATAL 3350+
mg capsule, 40 mg SUTAB+ DULCOLAX+ prochlorperazine
capsule, packets VIBERZI MIRALAX+ tablet
(QL) MOVANTIK (PA) promethazine
famotidine 40 mg/5 NEXIUM DR suppository
ml suspension, 20 CAPSULE (PA, QL) promethegan
mg tablet, 40 mg NEXIUM DR 10 MG PURELAX+
tablet PACKET (PA, QL) rabeprazole (QL)
GAVILAX+ NEXIUM DR 20 MG scopolamine
GAVILYTE-C+ PACKET (PA, QL) SMOOTHLAX+
GAVILYTE-G+ NEXIUM DR 40 MG sucralfate
GAVILYTE-N+ PACKET (PA, QL) ursodiol
14Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
CONDICIONES GASTROINTESTINALES/ INFECCIONES
PIROSIS (cont.) acyclovir capsule, BARACLUDE AEMCOLO (QL)
WOMEN'S GENTLE suspension, tablet SOLUTION* ALBENZA
LAXATIVE+ albendazole CIPRO SUSPENSION ALINIA
WOMEN'S amoxicillin CLEOCIN 75 MG ARAKODA (PA)
LAXATIVE+ amoxicillin- CAPSULE ARIKAYCE* (PA)
AGENTES HORMONALES
clavulanate er DARAPRIM* (PA) BACTRIM
amoxicillin- EPCLUSA* (PA, QL) BACTRIM DS
AMABELZ ANDRODERM (PA, ACTIVELLA clavulanate ERY-TAB DR 333 MG BARACLUDE
budesonide ec QL) ALORA (QL) atovaquone TABLET TABLET* (PA, QL)
budesonide er (PA, DIVIGEL ANDROGEL (PA, QL) atovaquone- FIRVANQ BAXDELA TABLET
QL) DUAVEE ANGELIQ proguanil HARVONI* (PA, QL) (PA)
cabergoline (QL) ESTRING (QL) ARMOUR THYROID AVIDOXY LEDIPASVIR- CAYSTON* (PA, QL)
COVARYX MEDROL 2 MG AYGESTIN azithromycin SOFOSBUVIR* (PA) CIPRO TABLET
COVARYX H.S. TABLET BIJUVA packet, suspension, MAVYRET* (PA) CLEOCIN 150 MG
DECADRON ORIAHNN (PA, QL) BYNFEZIA* (PA) tablet SOFOSBUVIR- CAPSULE
desmopressin ORILISSA (PA, QL) CLIMARA cefdinir VELPATASVIR* (PA) CLEOCIN 300 MG
DEXABLISS PREMARIN TABLET, CLIMARA PRO cefuroxime tablet SOLOSEC CAPSULE
dexamethasone VAGINAL CREAM COMBIPATCH cephalexin SOVALDI* (PA, QL) CLEOCIN 100 MG
intensol APPLICATOR CRINONE 4% ciprofloxacin THALOMID* (PA) VAGINAL OVULE
DOTTI (QL) PREMPHASE CYTOMEL clarithromycin VIBRAMYCIN 50 CLEOCIN 2%
EEMT PREMPRO ELESTRIN clarithromycin er MG/5 ML SYRUP VAGINAL CREAM
EEMT H.S. SOMAVERT* (PA) EMFLAZA* (PA) clindamycin VOSEVI* (PA) CLINDESSE
estradiol (once ENTOCORT EC COREMINO ER QL) XIFAXAN (QL) CRESEMBA
weekly) ESTRACE doxycycline hyclate CAPSULE (PA)
estradiol 10mcg ESTROGEL doxycycline DIFICID (QL)
vaginal insert (QL) EVAMIST monohydrate ELIMITE
IMVEXXY (QL) EMVERM ERYPED 200
estradiol (twice INTRAROSA entecavir* (QL) ERY-TAB DR 250
weekly) (QL) ISTURISA* (PA, QL) erythromycin MG TABLET
estradiol- JATENZO (PA, QL) erythromycin ERY-TAB DR 500
norethindrone levothyroxine ethylsuccinate MG TABLET
acetate capsule famciclovir FLAGYL
estrogen- LUPANETA PACK*^ fluconazole HIPREX
methyltesto- (PA) hydroxychloroquine KEFLEX
sterone ivermectin KITABIS PAK* (PA,
MEDROL 8MG, levofloxacin QL)
EUTHYROX
LEVO-T 16MG, 32MG solution, tablet MACROBID
levothyroxine tablet TABLET methenamine MACRODANTIN
LEVOXYL MEDROL 4 MG metronidazole gel, MALARONE (PA)
liothyronine DOSEPAK capsule, tablet MINOCIN (PA)
LYLLANA (QL) MENOSTAR (QL) minocycline minocycline er
medroxyprog- MINIVELLE (QL) minocycline er capsule (ST)
esterone MYFEMBREE (QL) tablet (QL)
mondoxyne nl MINOLIRA ER (ST)
methimazole NATESTO (PA, QL) NATROBA
methylprednisolone ORTIKOS (PA, QL) MORGIDOX
nitazoxanide NUVESSA
MIMVEY OSPHENA NUZYRA TABLET*
norethindrone PROMETRIUM nitrofurantoin (PA) (QL)
NP THYROID RAYALDEE nitrofurantoin ORAVIG
prednisone SYNTHROID (PA) monohydrate- PLAQUENIL
prednisone intensol TIROSINT-SOL macrocrystal
progesterone tablet posaconazole
UNITHROID nystatin suspension, suspension
testosterone (PA, QL) VAGIFEM (QL)
WESTHROID tablet PREVYMIS TABLET*
VIVELLE-DOT (QL) penicillin v potassium PRIFTIN
YUVAFEM
15Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
INFECCIONES (cont.) VARIOS (cont.)
permethrin SIVEXTRO TABLET CLEVER CHOICE
posaconazole tablet (PA) HOLDING
pyrimethamine* STROMECTOL CHAMBER (QL)
(PA) sulfatrim COMPACT SPACE
sulfamethoxazole- TARGADOX (PA) CHAMBER (QL)
trimethoprim TOLSURA EASIVENT (QL)
suspension, tablet URIBEL ESBRIET* (PA)
terbinafine VALTREX FLEXICHAMBER (QL)
tetracycline VEMLIDY* INSPIRACHAMBER
tobramycin VIBRAMYCIN 100 (QL)
ampule* (PA,QL) MG CAPSULE (PA) MICROCHAMBER
valacyclovir VIBRAMYCIN (QL)
valganciclovir 25 MG/5 ML NITYR* (PA)
vancomycin SUSPENSION OPTICHAMBER
capsule, solution VIBRAMYCIN 50 DIAMOND (QL)
vandazole MG/5 ML SYRUP POCKET CHAMBER
XENLETA (PA, QL) (QL)
XOFLUZA (QL) PRO COMFORT
ZEPATIER* (PA) SPACER WITH
ZITHROMAX MASK (QL)
ZITHROMAX TRI- PROCARE SPACER
PAK WITH CHILD MASK
ZYVOX (QL)
RITEFLO (QL)
SUSPENSION, SPACE CHAMBER
TABLET (PA) (QL)
INFERTILIDAD SPACE CHAMBER-
MEDIUM MASK (QL)
clomiphene ^ CRINONE 8% GEL^ SPACE CHAMBER-
ENDOMETRIN^ SMALL MASK (QL)
VARIOS VORTEX (QL)
deferiprone 500mg* ACE AEROSOL ADDYI^ (PA, QL) VORTEX VHC FROG
(PA) CLOUD ENHANCER AUSTEDO* (PA) MASK (QL)
FC2 FEMALE (QL) BRISDELLE (QL) VORTEX VHC
CONDOM+ AEROCHAMBER EVRYSDI* (PA) LADYBUG MASK
KETONE CARE TEST MINI (QL) GALAFOLD* (PA) (QL)
STRIP AEROCHAMBER MV INGREZZA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
KETONE TEST STRIP (QL) INITIATION PACK* dalfampridine er* AUBAGIO* (PA) MAVENCLAD* (PA)
KETOSTIX REAGENT AEROCHAMBER (PA, QL) (PA) BAFIERTAM* (PA) PONVORY* (PA)
MICROLET PLUS FLOW-VU INGREZZA* (PA) dimethyl fumarate* GILENYA* (PA)
PRECISION XTRA (QL) KUVAN* (PA) (PA) MAYZENT* (PA)
sodium chloride AEROCHAMBER NUEDEXTA (QL) VUMERITY* (PA)
inhalation vial, WITH FLOWSIGNAL ORFADIN* (PA)
irrigation solution, (QL) ZEPOSIA* (PA)
TEGSEDI* (PA)
vial AEROCHAMBER TIGLUTIK* (PA) NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS
TECHLITE LANCETS Z-STAT PLUS (QL) VYLEESI*^ (PA, QL) calcitriol^ CITRANATAL 90 ALIVE PRENATAL+
trientine * (PA) AEROTRACH PLUS VYNDAMAX* (PA, FA-8+ DHA AURYXIA (QL)
TRUEPLUS KETONE (QL) QL) folic acid^+ CITRANATAL BRAINSTRONG
TEST STRIP AEROVENT PLUS VYNDAQEL* (PA, klor-con ASSURE PRENATAL+
(QL) QL) CITRANATAL CLASSIC
BREATHRITE (QL) KLOR-CON 10 MEQ
TABLET B-CALM PRENATAL+
CERDELGA* (PA) CITRANATAL DHA
16Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS (cont.) PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS (cont.)
KLOR-CON 8 MEQ CITRANATAL EXPECTA risedronate dr EVISTA
TABLET HARMONY PRENATAL+ FOSAMAX (ST)
KLOR-CON M10 CITRANATAL RX FOSRENOL 1,000 ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
TABLET DRISDOL^ MG CHEWABLE
INFLAMATORIA
FLORIVA CHEWABLE TABLET
KLOR-CON M10 TABLET+ FOSRENOL 500 acetaminophen- AIMOVIG (PA) ANALPRAM HC 1%
TABLET FOSRENOL 1,000 MG CHEWABLE codeine (PA) AJOVY (PA) CREAM
MULTI-VITAMIN MG POWDER PACK TABLET allopurinol tablet BELBUCA (QL) ANALPRAM HC
W-FLUORIDE- FOSRENOL 750 MG FOSRENOL 750 ASPIRIN EC+ DUPIXENT* (PA) 2.5%-1% CREAM
IRON+ POWDER PACKET MG CHEWABLE aspirin tablet+ EMGALITY (PA) ANALPRAM HC
MULTIVITAMIN WITH MEPHYTON^ TABLET baclofen tablet HYSINGLA ER (PA) 2.5%-1% CREAM
FLUORIDE+ NEEVO DHA^ K-TAB ER buprenorphine NUCYNTA (PA) SINGLE
OB COMPLETE LOKELMA patch (QL) NURTEC ODT (PA, ARAVA
MULTIVITAMIN- butalbital-
PETITE MINI PRENATAL+ QL) BUTRANS (QL)
IRON-FLUORIDE OB COMPLETE OB COMPLETE^ acetaminophen-
ONE DAILY OTEZLA* (PA, QL) CELEBREX (QL, ST)
PREMIER ONE A DAY caffeine (QL) PROCTOFOAM-HC COLCRYS
PRENATAL+ PERRY PRENATAL+ WOMEN'S carisoprodol
potassium chloride REDITREX (PA) DEPEN* (PA)
POLY-VI-FLOR WITH PRENATAL DHA+ celecoxib (QL) EC-NAPROSYN (ST)
10%, capsule, RINVOQ* (PA, QL)
IRON+ ONE-A-DAY colchicine ECOTRIN EC 325
packet, tablet SAVELLA
POLY-VI-FLOR+ PRENATAL-1+ cyclobenzaprine MG TABLET+
prenatal complete+ SIMPONI ARIA* (PA)
PRENATE^ PHOSLYRA cyclobenzaprine er ESGIC (QL)
PRENATAL SKYRIZI* (PA, QL)
PRIMACARE PRENATAL (PA, QL)
GUMMIES+ TALTZ* (PA, QL) FEXMID
QUFLORA PEDIATRIC FORMULA-DHA+ diclofenac 1% gel
PRENATAL MULTI+ UBRELVY (PA, QL) FLECTOR (PA, QL)
1 MG CHEWABLE RENVELA (QL)
prenatal multi-dha+ ULORIC (QL) INDOMETHACIN
TABLET+ SIMILAC diclofenac 1.5%
PRENATAL XELJANZ XR* (PA, 20 MG CAPSULE
QUFLORA PRENATAL+ topical solution
MULTIVITAMIN+ QL) (PA)
PEDIATRIC 0.25 STUART ONE+ (PA)
PRENATAL XELJANZ* (PA, QL) LAZANDA (PA)
MG/ML DROP+ ULTRA PRENATAL diclofenac dr
MULTIVITAMIN- XTAMPZA ER (PA) LICART (PA, QL)
QUFLORA PLUS DHA+ diclofenac ec
DHA+ ZTLIDO LIDODERM
PEDIATRIC 0.5 MG/ VELTASSA EC-NAPROXEN
PRENATAL ONE ML DROP+ ECOTRIN EC 81 MG MITIGARE
DAILY+ ROCALTROL^ TABLET+ MOBIC (ST)
PRENATAL VITAMIN TRI-VI-FLOR+ eletriptan (QL) NALFON 400 MG
+ DHA+ VELPHORO ENDOCET (PA) CAPSULE (PA)
PRENATAL febuxostat (QL) NAPROSYN (ST)
VITAMIN+ fentanyl (PA) NUCYNTA ER (PA)
PRENATAL FIORICET (QL) OLUMIANT* (PA,
VITAMINS+ frovatriptan (QL) QL)
PRENATAL+ ONZETRA XSAIL
sevelamer GLOPERBA (PA, QL)
GLYDO (PA, QL)
carbonate OXAYDO (PA)
hydrocodone-
TRI-VITE WITH acetaminophen OXYCONTIN (PA)
FLUORIDE+ (PA) PERCOCET (PA)
vitamin d2 1.25 mg hydromorphone er PROCORT
(50,000 unit)^ (PA) PROLATE
VITAMINS A,C,D hydromorphone SOLUTION (PA)
AND FLUORIDE+ (PA) REYVOW
IBU SKELAXIN
PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS ibuprofen TOSYMRA (PA, QL)
alendronate ACTONEL (ST) indomethacin TRAMADOL 100
ibandronate 150 mg ATELVIA (ST) indomethacin er MG TABLET (PA,
tablet BINOSTO (ST) ketorolac QL)
raloxifene+ BONIVA 150 MG tromethamine (QL) ULTRAM 50 MG
risedronate TABLET (ST) leflunomide TABLET (QL)
17Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS4 (cont.)
INFLAMATORIA (cont.) haloperidol RISPERDAL (ST)
lidocaine 5% VTOL LQ olanzapine tablet SAPHRIS (ST)
ointment (QL) ZANAFLEX olanzapine odt SECUADO (ST)
lidocaine 5% patch ZEBUTAL (QL) paliperidone er (QL) SEROQUEL (ST)
lidocaine viscous ZOHYDRO ER (PA) quetiapine SEROQUEL XR (ST)
meloxicam tablet ZOMIG NASAL (PA, quetiapine er VRAYLAR (QL, ST)
meloxicam capsule QL) risperidone
ZYLOPRIM risperidone odt
(PA, QL)
ziprasidone tablet
metaxalone
methocarbamol TRASTORNOS CONVULSIVOS
morphine (PA) carbamazepine DILANTIN 30 MG APTIOM (PA, QL)
morphine er (PA) carbamazepine er CAPSULE (PA) BRIVIACT ORAL
NALFON 600 MG clonazepam FYCOMPA (PA, QL) SOLUTION, TABLET
TABLET (ST) divalproex NAYZILAM (PA, QL) (PA)
NALOCET (PA) divalproex er VIMPAT SOLTUION, CARBATROL (PA)
oxycodone (PA) EPITOL TABLET (PA) DEPAKOTE (PA)
oxycodone er (PA) gabapentin DEPAKOTE ER (PA)
oxycodone- lamotrigine DEPAKOTE
acetaminophen lamotrigine (blue) SPRINKLE (PA)
(PA) lamotrigine (green) DILANTIN 100 MG
penicillamine* (PA) lamotrigine CAPSULE (PA)
PROLATE TABLET (orange) DILANTIN 50 MG
(PA) lamotrigine er INFATAB (PA)
rizatriptan (QL) lamotrigine odt EPIDIOLEX* (PA)
sumatriptan (QL) lamotrigine odt FINTEPLA* (PA)
tizanidine (blue) KLONOPIN (PA)
tramadol 50 mg lamotrigine odt LYRICA (PA)
tablet (QL) (green) LYRICA CR
tramadol er (QL) lamotrigine odt NEURONTIN (PA)
VANADOM (orange) OXTELLAR XR (PA)
ENFERMEDAD DE PARKINSON levetiracetam PHENYTEK (PA)
solution, tablet SPRITAM (PA)
benztropine tablet KYNMOBI (PA) AZILECT (QL) levetiracetam er TEGRETOL (PA)
carbidopa-levodopa GOCOVRI oxcarbazepine TEGRETOL XR (PA)
carbidopa-levodopa INBRIJA* (PA) pregabalin VALTOCO (PA, QL)
er MIRAPEX ER (QL) ROWEEPRA XCOPRI (PA, QL)
pramipexole NEUPRO SUBVENITE
pramipexole er (QL) NOURIANZ* (PA, SUBVENITE (BLUE)
rasagiline (QL) QL) SUBVENITE (GREEN)
ropinirole er ONGENTYS (PA, SUBVENITE
ropinirole QL) (ORANGE)
OSMOLEX ER (QL) topiramate
RYTARY topiramate er
SINEMET 10-100 vigabatrin*
SINEMET 25-100 vigadrone*
TASMAR CONDICIONES CUTÁNEAS
XADAGO (ST)
ACCUTANE ACZONE 7.5% GEL ABSORICA LD (ST)
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS4 adapalene (PA) PUMP ACANYA
aripiprazole (QL) LATUDA (QL) ABILIFY MYCITE adapalene-benzoyl ARAZLO ACZONE 5% GEL
aripiprazole odt (PA) peroxide DRYSOL AKLIEF
asenapine FANAPT (QL, ST) AMNESTEEM EPIDUO FORTE AMZEEQ (PA)
chlorpromazine INVEGA (QL, ST) AVAR CLEANSER EUCRISA ANALPRAM HC
tablet REXULTI (QL, ST) azelaic acid NAFTIN 2.5%-1% LOTION
18Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$ $ $$ $$$
CONDICIONES CUTÁNEAS (cont.) CONDICIONES CUTÁNEAS (cont.)
betamethasone PRAMOSONE 1% ATRALIN (PA) TARGRETIN*
augmented LOTION AVAR 9.5-5% tazarotene 0.1%
betamethasone PRAMOSONE 1%- CLEANSING PADS foam
dipropionate 1% CREAM AVITA (PA) TAZORAC 0.1%
BP 10-1 PRAMOSONE 1%- CREAM
calcipotriene cream, 1% OINTMENT BENZACLIN GEL
(PA) TEMOVATE (ST)
ointment, solution PRAMOSONE 2.5%- VECTICAL (QL)
calcipotriene- 1% OINTMENT BRYHALI (ST)
calcipotriene foam VELTIN (PA)
betamethasone SANTYL (QL) WINLEVI (PA)
CLARAVIS TAZORAC 0.05% (PA)
CAPEX SHAMPOO WYNZORA (PA)
CLINDACIN ETZ 1% CREAM XEPI
PLEDGET TAZORAC 0.05% (ST)
CLEOCIN T ZILXI (PA)
CLINDACIN P 1% GEL
PLEDGETS TAZORAC 0.1% GEL CLINDACIN ETZ TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES
clindamycin 1% KIT armodafinil (PA) DAYVIGO (QL, ST) HETLIOZ LQ* (PA)
foam, gel, lotion, CLINDACIN PAC eszopiclone SUNOSI (PA, QL) HETLIOZ* (PA)
pledget, solution KIT modafinil (PA) LUNESTA (ST)
clindamycin- CLODERM (ST) temazepam SILENOR (QL, ST)
benzoyl peroxoxide DAPSONE 7.5% zolpidem WAKIX* (PA, QL)
clindamycin phos- GEL PUMP zolpidem er (QL) XYREM* (PA)
tretinoin DENAVIR (QL) XYWAV* (PA)
clobetasol DESOWEN (ST) ZOLPIMIST (PA)
clocortolone DIFFERIN CREAM, DEJAR DE FUMAR4
CLODAN GEL PUMP,
clotrimazole- LOTION PA) bupropion sr+ CHANTIX^ NICODERM CQ 14
betamethasone DOVONEX NICODERM CQ 21 NICOTROL NS+^ MG/24HR PATCH+
dapsone gel DUOBRII MG/24HR PATCH+ NICOTROL+^ NICODERM CQ 7
fluocinonide EFUDEX nicotine gum+ MG/24HR PATCH+
fluorouracil cream, ELIDEL nicotine lozenge+ NICORETTE+
topical solution EVOCLIN nicotine patch+
isotretinoin FABIOR QUIT 2+
ketoconazole KLISYRI (PA, QL) QUIT 4+
KETODAN STOP SMOKING
LOCOID
metronidazole AID+
LIPOCREAM (PA)
mupirocin ABUSO DE SUSTANCIAS
METROCREAM
MYORISAN
NEUAC GEL (PA) buprenorphine- LUCEMYRA (QL) BUNAVAIL
pimecrolimus METROGEL (PA) naloxone NARCAN (QL) KLOXXADO (QL)
ROSADAN METROLOTION ZUBSOLV SUBOXONE
sodium (PA) MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
sulfacetamide- NEUAC 1.2-5% KIT
sulfur azathioprine* ASTAGRAF XL*
ONEXTON everolimus* CELLCEPT ORAL
SSS 10-5 PRAMOSONE 2.5%-
SULFACLEANSE 8-4 mycophenolate SUSPENSION,
1% CREAM mofetil* TABLET*
tacrolimus ointment PRAMOSONE 2.5%-
tazarotene 0.1% mycophenolic acid* ENVARSUS XR*
1% LOTION sirolimus* MYFORTIC*
cream PROTOPIC
tretinoin (PA) tacrolimus capsule* NEORAL*
QBREXZA PROGRAF 0.2
TRIDERM REGRANEX (PA, QL)
ZENATANE RETIN-A (PA) MG GRANULE
RETIN-A MICRO PACKET*
(PA) PROGRAF 0.5 MG
RETIN-A MICRO CAPSULE*
PUMP (PA)
19Lista de medicamentos con receta Legacy (Standard) de 4 niveles de Cigna
Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 21-23).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
$ $$ $$$
MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE (cont.)
PROGRAF 1 MG
CAPSULE*
PROGRAF 1
MG GRANULE
PACKET*
PROGRAF 5 MG
CAPSULE*
RAPAMUNE*
ZORTRESS*
CONDICIONES URINARIAS
alfuzosin er CYSTAGON* AVODART
cevimeline ELMIRON EVOXAC
darifenacin er (QL) K-PHOS ORIGINAL FLOMAX
finasteride TOVIAZ (QL) GEMTESA (ST, QL)
oxybutynin PROSCAR
oxybutynin er PYRIDIUM
phenazopyridine RAPAFLO (QL)
potassium er UROCIT-K
silodosin (QL) UROXATRAL
solifenacin (QL)
tamsulosin
tolterodine
tolterodine er (QL)
VACUNAS
Las vacunas ahora están cubiertas por su beneficio de farmacia.
No todos los planes cubren las vacunas de la misma manera. Inicie
sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte
los materiales de su plan, para averiguar cómo las cubre su plan
específico.
ROTARIX+
ROTATEQ+
CONTROL DEL PESO
megestrol WEGOVY^ (PA,QL) CONTRAVE^ (PA)
suspension QSYMIA^ (PA)
phentermine ^
20Medicamentos de especialidad inyectables
Los medicamentos de especialidad que se indican a continuación están cubiertos en el Nivel 4
y necesitan la aprobación de Cigna para que su plan los cubra.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
ACTEMRA syringe (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ACTEMRA ACTPen (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ACTIMMUNE (PA) CÁNCER
APOKYN (PA) ENFERMEDAD DE PARKINSON
ARANESP^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
ARIXTA* (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
AVONEX PEN (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AVONEX (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AVSOLA^ (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
BENLYSTA 200MG (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
BETASERON (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
BYNFEZIA (PA) AGENTES HORMONALES
CETROTIDE^ (PA) AGENTES HORMONALES
chorionic gonadotropin^ (PA) INFERTILIDAD
CIMZIA (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
COPAXONE (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
COSENTYX (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
DUPIXENT (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
EGRIFTA (PA) AGENTES HORMONALES
ENBREL (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ENTYVIO^ (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
EPOGEN^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
EXTAVIA (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
FASENRA PEN (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
FENSOLVI^ (PA) AGENTES HORMONALES
FIRAZYR (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
FOLLISTIM AQ^ (PA) INFERTILIDAD
FORTEO (PA, QL) AGENTES HORMONALES
FRAGMIN (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
FULPHILA^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
GANIRELIX^ (PA) AGENTES HORMONALES
GATTEX (PA) CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
GENOTROPIN (PA) AGENTES HORMONALES
glatiramer (PA, QL) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
GLATOPA (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
GONAL-F^ (PA) INFERTILIDAD
GONAL-F RFF^ (PA) INFERTILIDAD
GRANIX^ MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
21NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
HAEGARDA (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
HEMLIBRA (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
HUMATROPE (PA) AGENTES HORMONALES
HUMIRA (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ILARIS^ (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ILUMYA (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INCRELEX (PA) AGENTES HORMONALES
INFLECTRA^ (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
KALBITOR^ (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
KESIMPTA (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
KEVZARA (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
KINERET (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
LORBRENA (PA) CÁNCER
LOVENOX (QL) DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
LUPRON DEPOT^ (PA) CÁNCER
LUPRON DEPOT-PED^ (PA) AGENTES HORMONALES
MYALEPT (PA) VARIOS
NATPARA (PA) AGENTES HORMONALES
NEULASTA (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NEULASTA ONPRO^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NEUPOGEN^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NIVESTYM^ MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
NORDITROPIN FLEXPRO (PA) AGENTES HORMONALES
NOVAREL (PA) INFERTILIDAD
NUBEQA (PA) CÁNCER
NUCALA AUTO-INJECTOR, SYRINGE (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
NUTROPIN AQ NUSPIN (PA) AGENTES HORMONALES
NYVEPRIA (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
OMNITROPE (PA) AGENTES HORMONALES
ORENCIA SYRINGE (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
OVIDREL^ (PA) INFERTILIDAD
PALYNZIQ (PA) VARIOS
PEGASYS (PA) INFECCIONES
PLEGRIDY (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
PROCRIT^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
REBIF (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
REBIF REBIDOSE (PA) ESCLEROSIS MÚLTIPLE
REMICADE^ (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
RETACRIT^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
RUCONEST^ (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
SANDOSTATIN LAR DEPOT^ (PA) AGENTES HORMONALES
SEROSTIM (PA) AGENTES HORMONALES
22NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLASE DE MEDICAMENTO
SILIQ (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SIMPONI ARIA (PA) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SIMPONI 50MG/0.5ML, 100MG/ML (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SKYRIZI (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
SOMATULINE DEPOT^ (PA) AGENTES HORMONALES
SOMAVERT (PA) AGENTES HORMONALES
STELARA SYRINGE, 45MG/0.5ML VIAL (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
STRENSIQ (PA) VARIOS
TAKHZYRO (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
TALTZ (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
TALZENNA (PA) CÁNCER
TEGSEDI (PA) VARIOS
teriparatide (PA, QL) AGENTES HORMONALES
TREMFYA (PA, QL) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
TYMLOS (PA, QL) PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
UDENYCA^ (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
UPTRAVI (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
VIZIMPRO (PA) CÁNCER
VYLEESI^ (PA) VARIOS
XALKORI (PA) CÁNCER
XOLAIR (PA) ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS
YONSA (PA) CÁNCER
ZARXIO^ MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
ZIEXTENZO (PA) MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
ZOMACTON (PA) AGENTES HORMONALES
ZORBTIVE (PA) AGENTES HORMONALES
ZYTIGA (PA) CÁNCER
23Preguntas frecuentes
Comprender su cobertura de medicamentos con receta puede ser confuso. Estas son las
respuestas a algunas preguntas frecuentes.
P. ¿Por qué hacen cambios en la Lista de regularmente para revisar evidencia médica e
medicamentos? información proporcionadas por agencias
federales, fabricantes de medicamentos,
R. Cigna revisa y actualiza periódicamente la
asociaciones de profesionales médicos,
Lista de medicamentos con receta. Hacemos
organizaciones nacionales y revistas revisadas
cambios por varios motivos, como cuando
por colegas médicos respecto de la seguridad y
surge algún medicamento nuevo, cuando algún
eficacia de los medicamentos recientemente
medicamento deja de estar disponible o cuando
aprobados por la FDA y de los medicamentos
cambia el precio de un medicamento.
que ya se encuentran en el mercado. Luego, el
Intentamos ofrecerle muchas opciones entre las
equipo de decisiones de negocios de Cigna
que elegir para tratar su condición médica.
Pharmacy Management® analiza los resultados
Estos cambios pueden incluir:1,2
de la revisión clínica del Comité de P&T, así
› Pasar un medicamento a un nivel de costos como el valor general del medicamento y otros
más bajo. Esto puede suceder en cualquier factores antes de agregarlo o quitarlo de la
momento del año. Lista de medicamentos.
› Pasar un medicamento de marca a un nivel
de costos más alto cuando haya un genérico P. ¿Por qué algunos medicamentos necesitan
disponible. Esto puede suceder en cualquier aprobación para que mi plan los cubra?
momento del año.
R. El proceso de revisión ayuda a garantizar que
› Pasar un medicamento a un nivel de costos usted esté recibiendo cobertura para el
más alto y/o dejar de cubrir un medicamento. medicamento correcto, al costo correcto, en la
Esto suele suceder dos veces al año, el 1 de cantidad correcta y para la situación correcta.
enero y el 1 de julio.
› Agregar requisitos de cobertura adicionales P. ¿Cómo sé si estoy tomando un medicamento
para un medicamento. que necesita aprobación?
Cuando hacemos un cambio que afecta la R. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en
cobertura de un medicamento que está myCigna.com, o consulte los materiales de su
tomando, le avisamos antes de que el cambio plan, para obtener más información sobre cómo
entre en vigor. De esta manera, usted tiene cubre su plan sus medicamentos. Si su
tiempo de hablar con su médico sobre las medicamento tiene la leyenda (PA) o (ST) al
opciones disponibles. lado del nombre, necesita aprobación para que
su plan lo cubra. Si tiene la leyenda (QL) al lado
P. ¿Por qué mi plan no cubre determinados del nombre, es posible que necesite aprobación
medicamentos? según la cantidad que le estén despachando. Si
R. Su plan excluye determinados medicamentos tiene la leyenda (AGE) al lado del nombre, es
o productos de la cobertura. Esto se conoce posible que necesite aprobación según el rango
como una “exclusión del plan (o de beneficios)”. de edad cubierto para el medicamento.
Por ejemplo, su plan no incluye medicamentos
que no estén aprobados por la Administración P. ¿Qué tipos de medicamentos generalmente
de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus necesitan aprobación?
siglas en inglés) de los Estados Unidos. Con los R. Medicamentos que:
medicamentos excluidos, no existe la opción de
obtener cobertura a través del proceso de
› Pueden ser inseguros si se combinan con otros
revisión de la cobertura de Cigna. › Tienen alternativas de menor costo y misma
eficacia disponibles
P. ¿Cómo deciden qué medicamentos cubrir? › Solo deberían usarse para determinadas
R. La Lista de medicamentos con receta de condiciones médicas
Cigna se elabora con la ayuda del Comité de › Suelen usarse de manera indebida o abusiva
Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en
inglés) de Cigna, que es un grupo de médicos y
farmacéuticos en ejercicio, la mayoría de los
cuales trabaja fuera de Cigna. El grupo se reúne
24También puede leer
