Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health

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Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Qué debe
saber sobre
su plan
Cómo usar sus beneficios
médicos, dentales y
adicionales

2022 Core (HMO)
H8173-007
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
En esta guía
Cómo funciona su plan                  3

Resumen de sus beneficios              7

Medicamentos recetados                 11

Dental                                15

Uso de sus beneficios Devoted
Extras                                19
   Crédito para artículos de venta libre
                                       20
   SilverSneakers®                    21
   Wellness Bucks                     22
   Devoted Dollars™                   23
   Productos para la vista            24
   Audífonos                          25
   Traslados al doctor                26
   Dispositivo de alerta médica       27

Anexo

H8173_22M93_C
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Está en
buenas manos
Buenos beneficios. Médicos confiables.
Atención asequible. Más cientos de extras que
le permiten ahorrar dinero y mantenerse en
forma. Con su plan, eso es solo el comienzo.

También cuenta con todo el equipo de
Devoted Health a su lado. Llámenos en
cualquier momento si tiene preguntas.
Responderemos su llamada rápido y con gusto
le ayudaremos.

Veamos cómo puede obtener la atención
adecuada y aprovechar al máximo los extras
de su plan. Siempre que tenga una necesidad
de salud o bienestar, revise primero esta guía
para saber si tiene un beneficio útil.
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
2   Qué debe saber sobre su plan
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Cómo funciona su
plan
Aquí le explicamos cómo obtener la
atención que necesita y evitar costos
imprevistos.

2022 Core (HMO)                         3
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Todo comienza con su proveedor de atención primaria (PCP).
Siempre que tenga una inquietud de salud, acuda primero a su PCP. Dado que su
proveedor ayuda a administrar su atención, esta relación es importante para su
salud. Por lo tanto, le recompensaremos por ciertas visitas al PCP (consulte
Devoted Dollars).

¿No tiene un PCP? Llámenos. Le ayudaremos a encontrar uno y programar su
primera visita.

Acuda siempre a proveedores dentro de la red.
Nos hemos asociado con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de
confianza en su área. Esta es la red de su plan. Asegúrese de ver solo a estos
proveedores. De lo contrario, es posible que deba pagar el costo total de la
atención que reciba.

Si necesita atención médica de inmediato, está cubierto fuera de la red para:
     • Atención de emergencia
     • Atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio de su
       plan
     • Diálisis cuando se encuentre fuera del área de servicio de su plan (diálisis
       fuera del área)

Ahorre dinero eligiendo la ubicación adecuada para su atención.
Tiene un copago más alto, lo que significa que paga más, cuando va a un hospital
para recibir servicios comunes como:
    • Pruebas y procedimientos de diagnóstico para encontrar la causa a un
      problema de salud
    • Imágenes como una radiografía, una ecografía, una resonancia magnética
      (MRI) o una tomografía computarizada (CT)
    • Terapia física para pacientes ambulatorios (es decir, fuera de la
      hospitalización)
    • Cirugía ambulatoria (donde regresa a casa el mismo día)

Ahora, aquí está el truco. A veces, un laboratorio, un médico u otro proveedor
facturará como un hospital aunque no le haya visto en un hospital. Eso es porque
son parte de un sistema hospitalario.

¿Qué puede hacer? Llámenos o envíenos un mensaje de texto. Para cualquiera de
estos servicios, le encontraremos una opción dentro de la red que seguramente
mantendrá sus costos bajos.

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Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Para obtener más detalles sobre sus copagos y otros costos, consulte la Evidencia
de cobertura de su plan. Puede encontrarlo en línea en devoted.com/find-plan-
documents.

   ¿PREGUNTAS?
   Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) o envíenos un texto al 866-85.

2022 Core (HMO)                                                             5
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
6   Qué debe saber sobre su plan
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Resumen de sus
beneficios

2022 Core (HMO)   7
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
BENEFICIOS DE 2022

Core (HMO)
    Prima mensual             $0
                              Debe seguir pagando su prima de la Parte B.

    Desembolso                $3,400
    máximo anual              Este es el monto máximo que pagará en un año por los
                              servicios médicos cubiertos. Los costos de desembolso
                              directo por medicamentos de la Parte D y los beneficios
                              adicionales no cuentan para esta cantidad.

    Visitas al proveedor      copago de $0
    de atención primaria

    Visitas al especialista   copago de $20

    Hospitalizaciones         DEL DÍA 1 AL 7
                              copago de $175 por día
                              DÍA 8+
                              copago de $0

    Visita a la sala de       $120 copago
    emergencias               Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un
                              copago por atención de emergencia.

    Medicamentos              Ver página 11
    recetados (Parte D)

    Crédito para artículos    $125 por trimestre
    de venta libre

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Devoted Dollars   • $20 de recompensa por visitar a su PCP
                     dentro de los 90 días de la fecha de inicio
                     de su plan
                   • $10 de recompensa por una vacuna contra
                     la gripe para la temporada 2022
                   • $20 de recompensa por un examen de
                     detección de cáncer de mama O cáncer
                     colorrectal (si debe realizarse uno)
                   • $20 de recompensa por exámenes de
                     diabetes de rutina (si tiene diabetes)

 Anteojos           $180 por año para anteojos o lentes de
                    contacto, o
                    $230 por año para anteojos si va a
                    VisionWorks

 Dental             Atención preventiva gratuita, como
                    limpiezas
                    $3,000 para tu cuidado dental

 Audífonos          copago de $399 por audífono para
                    audífonos Advanced
                    copago de $699 por audífono para
                    audífonos Premium

 Transporte         TRASLADOS A SITIOS RELACIONADOS CON SU
                    ATENCIÓN MÉDICA (COMO SU PCP O LA FARMACIA)
                    $0 copago — 24 traslados en una dirección
                    por año

2022 Core (HMO)                                               9
10   Qué debe saber sobre su plan
Medicamentos
recetados
Conozca cómo funciona su cobertura de
medicamentos y cuánto pagará por los
medicamentos recetados.

2022 Core (HMO)                         11
Su plan cubre una amplia gama de medicamentos recetados para ayudarle a ahorrar
dinero. Busque en nuestra lista de medicamentos cubiertos en devoted.com/
search-drugs.

El monto que pagará por los medicamentos recetados depende de la etapa de
cobertura en la que se encuentre. Tenga en cuenta que si recibe ayuda adicional de
Medicare, su deducible y otros costos de medicamentos pueden ser más bajos que
los que se muestran aquí. Conozca sus costos con ayuda adicional en
devoted.com/find-plan-documents.

Etapa 1 — Etapa de deducible
Su plan no tiene deducible, por lo que pasa directamente a la etapa 2.

Etapa 2 — Etapa de cobertura inicial
Permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos para el
año alcancen $4,430. Esto incluye montos pagados por usted, su plan, ayuda
adicional y otros. El monto que paga por los medicamentos en esta etapa depende
del nivel del medicamento. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, más tendrá
que pagar de su propio bolsillo.
                                NIVEL 1 NIVEL 2    NIVEL 3      NIVEL 4   NIVEL 5

     Suministro para 30 días      $0       $5        $45         $100       33%
     a través de una
     farmacia minorista

     Suministro para 100          $0       $0      $112.50       $300       N/C
     días por pedido por
     correo

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Etapa 3 — Etapa de interrupción en la cobertura (período sin cobertura)
Permanece en esta etapa hasta que sus costos totales de bolsillo por
medicamentos para el año alcancen $7,050. Esto incluye montos pagados por
usted, ayuda adicional y otros (pero no su plan).
                                 NIVEL 1    NIVEL 2   NIVEL 3    NIVEL 4   NIVEL 5

  Suministro para 30 días         25%        25%        25%       25%        25%
  a través de una
  farmacia minorista

  Suministro para 100             25%        25%        25%       25%        N/C
  días por pedido por
  correo

Etapa 4 — Etapa catastrófica
Una vez que alcanza esta etapa, usted paga el 5 % del costo o $3.95 por
medicamentos genéricos y $9.85 por medicamentos de marca cubiertas, lo que
cueste más.

Ahorre dinero con la farmacia de pedidos por correo
Obtener sus medicamentos recetados a través de pedidos por correo es perfecto
para los medicamentos que toma con frecuencia, como los medicamentos para la
presión arterial. Además, obtener un suministro de pedido para 100 días por pedido
por correo suele ser más económico.

Cómo funciona
    • Un farmacéutico con licencia surte su receta, al igual que en una farmacia.
    • Se le envía por correo a su domicilio un suministro para hasta 100 días de su
      medicamento.
    • Opte por renovaciones automáticas y no se preocupe más por quedarse sin
      medicamentos.

Cómo inscribirse
En línea en www.caremark.com
Por teléfono al 1-800-338-6833 (TTY 711)

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14   Qué debe saber sobre su plan
Dental
Los beneficios dentales de su plan le
sacarán muchas sonrisas durante todo el
año.

2022 Core (HMO)                           15
Los beneficios dentales de su plan le sacarán muchas sonrisas durante todo el año.
Asegúrese de ver solo a dentistas dentro de la red. Y siga estos consejos cuando
reciba atención:
    • Lleve este folleto con usted y dígale a su dentista que su plan Devoted Health
      le brinda cobertura dental a través de DentaQuest.
    • Solicite un presupuesto antes de recibir atención. Incluso puede compartir los
      códigos dentales que se encuentran en la parte posterior de este folleto; tiene
      códigos de facturación para todos los servicios que cubre su plan.

Así es como funciona su cobertura.
Su plan cubre la atención dental preventiva y completa.

Atención preventiva
Su plan paga el costo total de la atención preventiva cubierta. No tiene copagos y
no hay límite en dólares para lo que paga su plan:
    • Exámenes bucales                        • Rayos X
    • Limpiezas de rutina                     • Tratamiento con flúor

Atención completa
Su plan paga hasta $3,000 por la atención completa cubierta. Una vez que alcanza
ese límite, paga el costo total de la atención completa durante el resto del año. Su
plan cubre:
    • Limpiezas profundas                      • Reparación de dentaduras postizas
    • Empastes                                 • Coronas
    • Extracciones                             • Tratamientos de conducto
    • Dentaduras postizas

¡Y más! Tiene un copago de $0 por el tipo de atención completa que se detalla aquí.
Consulte la lista completa de códigos dentales al final de este folleto para obtener
más información.

     ENCUENTRE UN DENTISTA DENTRO DE LA RED
     devoted.com/search-providers

16                                                    Qué debe saber sobre su plan
Cómo funciona la
atención dental
Supongamos que solo necesita atención preventiva.
Va al dentista dos veces al año solo para un chequeo.

   USTED OBTIENE                                                    CUESTA *
   2 chequeos de rutina (preventivos)                                     $350
   1 juego de radiografías de su mordida (preventiva)                     $100
   TOTAL                                                                  $450
   Su plan paga $450.
   Paga $0.

Ahora veamos la atención completa.
Quizás, además de esos servicios preventivos, tenga otras necesidades.

   USTED OBTIENE                                                    CUESTA *
   2 chequeos de rutina (preventivos)                                     $350
   1 juego de radiografías de su mordida (preventiva)                     $100
   3 empastes                                                             $450
   1 diente extraído (extracción)                                         $250
   1 tratamiento de conducto                                             $1,200
   1 corona                                                              $1,000
   TOTAL                                                                 $3,350
   Su plan paga $3,350.
   Paga $0.

* El monto facturado que se muestra arriba son solo ejemplos. Consulte con su
dentista para conocer sus costos reales.

2022 Core (HMO)                                                           17
18   Qué debe saber sobre su plan
Uso de sus
beneficios
Devoted Extras
Gracias a los extras de su plan, puede
mantenerse completamente saludable.
Aquí le explicamos cómo puede
aprovechar estos beneficios.

2022 Core (HMO)                          19
Crédito para artículos de venta libre
La próxima vez que necesite pasta dental, vitaminas y otros
artículos de venta libre (OTC), asegúrese de usar su crédito OTC.

Lo que obtiene
Puede gastar $125 por trimestre en artículos de nuestro catálogo de artículos de
venta libre.

Cómo funciona
Puede usar su crédito para diversas compras pequeñas o gastar todo el monto de
una vez. En cualquier caso, asegúrese de usar su crédito completo por trimestre, ya
que no se transferirá al próximo.

En línea
Visite devoted.otchs.com y realice su pedido (esta es la vía más fácil).

Por teléfono
Llame al 1-888-628-2770 y realice su pedido con nuestros socios de OTC Health
Solutions. La mayoría de las personas hacen pedidos al comienzo o al final del mes,
así que intente hacer pedidos a mitad de mes para evitar tiempos de espera
prolongados.

En la tienda
Vaya a una tienda CVS participante y asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
de miembro de Devoted Health con usted. Tenga en cuenta que, si bien los precios
de las tiendas pueden no coincidir con los precios del catálogo de artículos de venta
libre, siempre pagará el precio del catálogo. Usted puede encontrar una tienda
cerca de usted en cvs.com/otchs/devoted/storelocator.

     ¿NECESITA UNA COPIA DE SU CATÁLOGO DE OTC?
     Hay un catálogo de OTC incluido en este paquete. Si lo pierde, puede ver una
     versión digital en devoted.com/otc. O envíe un mensaje de texto con
     OTC2022 al 866-85 y le enviaremos uno nuevo.

20                                                    Qué debe saber sobre su plan
SilverSneakers®
Su membresía gratis de SilverSneakers le ayuda a mantenerse
activo en su casa y en el gimnasio.

Lo que obtiene
SilverSneakers le brinda acceso ilimitado a miles de gimnasios y centros de
acondicionamiento físico en todo el país. Además, puede unirse a clases virtuales
en vivo, o mirar videos gratis de nutrición y ejercicios en línea.

Cómo funciona
Para obtener su identificación de membresía:
   1. Visite www.silversneakers.com y seleccione “Check Your Eligibility” (Verifique
      su elegibilidad).
   2. ¡Obtenga su número!

Puede llamarnos al 1-800-338-6833 (TTY 711) para obtener su número de
identificación de SilverSneakers.

Para encontrar e inscribirse en un gimnasio local:
   1. Visite www.silversneakers.com y seleccione Fitness Locations en la barra de
      menú.
   2. Busque un gimnasio en su área.
   3. Muestre su número de identificación de SilverSneakers en la recepción y
      dígales que desea unirse al gimnasio.

Para tomar clases en línea:
   1. Visite www.silversneakers.com.
   2. Toque “Check Your Eligibility” (Verifique su elegibilidad) en la barra del menú
      y siga los pasos para crear una cuenta.
   3. Elija su clase y comience a mover el cuerpo.

Consejo: ¿Ya tiene una identificación de SilverSneakers de su último plan de salud?
Solo siga usando esa identificación. No es necesario obtener una nueva.

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Wellness Bucks
¿Se propone constantemente llegar a los 10,000 pasos? ¿Disfruta
el estiramiento en una clase de yoga? Por eso tiene disponible
Wellness Bucks.

Lo que obtiene
Tiene $150 al año para usarlo en cosas que le ayudan a hacer un esfuerzo adicional
por su salud, entre ellas:
    • Monitores de actividad física, como un Apple Watch®
    • Clases de acondicionamiento físico, como yoga, Zumba y Spin (en línea o en
      persona)
    • Equipos personales de acondicionamiento físico, como pesas y bandas
      elásticas
    • Programas de control del peso, como Weight Watchers (para costos de
      membresía, pero no para alimentos, suplementos o inyecciones)
    • Clases y programas educativos, que incluyen talleres sobre diabetes y
      asesoramiento nutricional
    • Actividades de acondicionamiento de la memoria, para fortalecer su
      memoria
    • Aplicaciones relacionadas con la “conciencia plena”, como Calm o
      Headspace, para respaldar su salud y bienestar.

Cómo funciona
Usted paga por adelantado. Luego, nos envía una copia de su recibo y un formulario
de reembolso completo, y le enviamos un cheque.

     ¿NECESITA UN FORMULARIO DE REEMBOLSO?
     devoted.com/paymeback

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Devoted Dollars™
Queremos ayudarle a detectar a tiempo cualquier problema de
salud o, mejor aún, evitarlos. De manera que le recompensaremos
por recibir la atención preventiva más importante.

Lo que obtiene
Obtendrá tarjetas prepagadas Visa® de Devoted Health para gastar en comestibles
y gasolina cuando reciba cierto tipo de atención:
    • $20 de recompensa por visitar a su PCP dentro de los 90 días de la fecha de
      inicio de su plan
    • $10 de recompensa por una vacuna contra la gripe para la temporada 2022
    • $20 de recompensa por un examen de detección de cáncer de mama O cáncer
      colorrectal (si debe realizarse uno)
    • $20 de recompensa por exámenes de diabetes de rutina (si tiene diabetes)

Cómo funciona
Le enviaremos una recompensa automáticamente una vez que comprobemos que
ha recibido atención que califica. Esto puede demorar hasta 90 días. Suele llegar
antes, pero depende de cuándo su médico se comunique con nosotros. La tarjeta
viene lista para usar y es válida para comestibles y gasolina, en cualquier lugar
donde se acepte Visa.

   CONOZCA MÁS
   devoteddollars.com/es

2022 Core (HMO)                                                          23
Productos para la vista
¿Busca nuevos anteojos o lentes de contacto? Su plan le ayuda a
pagarlos.

Qué obtiene
Su examen de la vista de rutina anual es gratis. Y su plan le da $180 por año para
anteojos o lentes de contacto, o $230 por año para anteojos si va a VisionWorks.

Cómo funciona
Programe una visita con un proveedor de la red. Examinará su visión y le ayudará a
elegir los anteojos o lentes de contacto adecuados para usted. Tenga en cuenta que
algunos proveedores ofrecen accesorios ópticos, pero no un examen. De esta
manera, puede acudir a un proveedor para el examen y a otro para sus anteojos o
lentes de contacto.

     PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR DENTRO DE LA RED CERCA SUYO
     Busque "proveedores de la vista" en devoted.com/search-providers.

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Audífonos
¿Necesita que examinen su audición? Tiene cobertura. Y si
necesita audífonos, su plan le ayuda a pagarlos.

Lo que obtiene
Su examen de audición anual de rutina y el ajuste de los audífonos son gratuitos.
Por los audífonos, paga un copago y su plan cubre el resto. Su copago dependerá
del tipo de audífono que elija:
     • copago de $399 por audífono para audífonos Advanced
     • copago de $699 por audífono para audífonos Premium

Cómo funciona
Programe un examen con un proveedor de nuestro directorio. Examinará su
audición y le ayudará a elegir un audífono que se adapte a sus necesidades y estilo
de vida. También le colocará los audífonos y hará los ajustes necesarios.

   PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR CERCA SUYO
   Busque "audiología" en devoted.com/search-providers.

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Traslados al doctor
Cuando necesite atención médica que no sea de emergencia y no
tenga un transporte, lo ayudaremos a llegar allí.

Qué obtiene
Su plan incluye traslados gratuitos a médicos, farmacias, hospitales, clínicas y otros
lugares donde recibe atención médica. Consulte la tabla al principio de este folleto
para ver cuántos traslados obtiene o consulte su Evidencia de cobertura.

Cómo funciona
Cuando necesite un traslado, llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) al menos 48
horas antes de su cita. Háganos saber:
    • Adónde va
    • A qué hora debe estar allí
    • Si necesita ayuda especial, como una silla de ruedas
    • Si alguien lo acompañará (tiene un invitado por traslado)

Tenga en cuenta que su conductor puede llegar 15 minutos antes o después de la
hora pautada. Si llega más tarde, llámenos de inmediato.

Después de su cita, llámenos y organizaremos su traslado de regreso a casa.

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Dispositivo de alerta médica
Reciba ayuda de emergencia solo con presionar un botón.

Lo que obtiene
El dispositivo de alerta médica y el servicio de monitoreo mensual son gratuitos. Si
necesita ayuda, simplemente presione un botón y un agente responderá en
segundos. Además, ciertos dispositivos detectan si se cayó y puede configurarlos
para que envíen automáticamente una alerta.

Puede elegir entre algunos estilos. Puede conseguir un reloj o dispositivo portátil
que funciona en su hogar y cuando sale. O puede elegir un dispositivo que sea solo
para uso en el hogar.

Cómo funciona
Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) y le ayudaremos a registrarse.

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APÉNDICE

Códigos dentales
SERVICIO          COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

  Cuidado preventivo
  Evaluación oral   0%      2 cada año
                            Evaluación bucal periódica (D0120)
                            Examen oral extenso — enfocado en el problema (D0160)
                            Re-evaluación — enfocado en problemas limitados (D0170)

                            3 cada año
                            Evaluación bucal limitada (D0140)

                            1 cada 3 años
                            Examen bucal integral (D0150)
                            Evaluación periodontal integral (D0180)

  Imagen            0%      1 cada 3 años
                            Intraoral — Serie completa (D0210)
                            Radiografía panorámica (D0330)

                            1 por fecha de servicio
                            Periapical — 1ra imagen radiográfica (D0220)

                            Sin límites de frecuencia
                            Periapical — cada imagen radiográfica adicional (D0230)

                            2 cada 2 años
                            Imagen radiográfica oclusiva (D0240)

  Imágenes de       0%      1 cada año
  mordida                   Imagen radiográfica única (D0270)
                            Dos imágenes radiográficas (D0272)
                            Tres imágenes radiográficas (D0273)
                            Cuatro imágenes radiográficas (D0274)

                            1 cada 3 años
                            Vertical — 7 a 8 imágenes radiográficas (D0277)

A-II                                                                                  APÉNDICE
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Limpiezas y        0%      2 cada año
 selladores                 Profilaxis — adulto (D1110)
 preventivos                Raspado en presencia de inflamación gingival moderada o grave
                            generalizada — boca completa (D4346)
                            Aplicación tópica de barniz de fluoruro (D1206)
                            Aplicación tópica de fluoruro (D1208)
                            Aplicación de medicamento desensibilizante (D9910)

                            2 cada año (o hasta 4 en total cada año, según sea
                            necesario)
                            Procedimientos de mantenimiento periodontal (después de la terapia
                            activa) (D4910)

                            Sin límites de frecuencia
                            Procedimiento periodontal no especificado (D4999)

 Empastes
 Restauraciones     0%      1 cada 2 años por diente
 básicas y de
 resina                     AMALGAMA
                            Una superficie — primario o permanente (D2140)
                            Dos superficies — primario o permanente (D2150)
                            Tres superficies — primario o permanente (D2160)
                            Cuatro o más superficies — primario o permanente (D2161)

                            COMPUESTO A BASE DE RESINA
                            Una superficie — anterior (D2330)
                            Dos superficies — anterior (D2331)
                            Tres superficies — anterior (D2332)
                            Cuatro o más superficies — incluye ángulo incisal (D2335)
                            Corona — anterior (D2390)
                            Una superficie — posterior (D2391)
                            Dos superficies — posterior (D2392)
                            Tres superficies — posterior (D2393)
                            Cuatro o más superficies — posterior (D2394)
                            Infiltración de resina de lesión incipiente de superficie lisa (D2990)

                            Sin límites de frecuencia
                            Procedimiento de restauración no especificado, por informe (D2999)

2022 Códigos dentales                                                                                A-III
SERVICIO       COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

  Coronas
 Restauraciones    0%   1 cada 5 años por diente
 de incrustación/
 sobreincrustación      METÁLICO
                        Inlay — una superficie (D2510)
                        Inlay — dos superficies (D2520)
                        Inlay — tres o más superficies (D2530)
                        Onlay — dos superficies (D2542)
                        Onlay — tres superficies (D2543)
                        Onlay — cuatro o más superficies (D2544)

                        PORCELANA/CERÁMICA
                        Inlay — una superficie (D2610)
                        Inlay — dos superficies (D2620)
                        Inlay — tres o más superficies (D2630)
                        Onlay — dos superficies (D2642)
                        Onlay — tres superficies (D2643)
                        Onlay — cuatro o más superficies (D2644)

                        COMPUESTO A BASE DE RESINA
                        Inlay — una superficie (D2650)
                        Inlay — dos superficies (D2651)
                        Inlay — tres o más superficies (D2652)
                        Onlay — dos superficies (D2662)
                        Onlay — tres superficies (D2663)
                        Onlay — cuatro o más superficies (D2664)

 Únicamente      0%     1 cada 5 años por diente
 restauración
 simple                 RESINA
                        Resina indirecta (D2710)
                        3/4 compuesto a base de resina (indirecto) (D2712)
                        Con metal muy noble (D2720)
                        Con base predominantemente de metal (D2721)
                        Con metal noble (D2722)

                        PORCELANA
                        Porcelana/cerámica (D2740)
                        Fundido a metal muy noble (D2750)
                        Fundido a base predominantemente de metal (D2751)
                        Fundido a metal noble (D2752)
                        Fundido a titanio y aleaciones de titanio (D2753)

A-IV                                                                         APÉNDICE
SERVICIO              COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Únicamente                    1 cada 5 años por diente
 restauración simple
 (continuación)                3/4 MOLDE
                               Metal muy noble (D2780)
                               Base predominantemente de metal (D2781)
                               Metal noble (D2782)
                               Porcelana/cerámica (D2783)

                               MOLDE COMPLETO
                               Metal muy noble (D2790)
                               Predominantemente base de metal (D2791)
                               Metal noble (D2792)

                               TITANIO
                               Titanio (D2794)

                               1 cada 2 años por diente
                               Reparación de corona necesaria por falla del material de restauración
                               (D2980)

 Restauraciones mayores
 Recementado o         0%      1 cada 2 años por diente
 repegado                      Incrustación inlay, onlay, carillas o revestimiento parcial (D2910)
                               Fabricado indirectamente (D2915)
                               Corona (D2920)

 Restauración          0%      1 de por vida por diente
 protectora                    Colocación directa de un material de restauración para proteger la forma
                               del diente y/o tejido (D2940)

 Elaboración           0%      1 cada 5 años por diente
 de muñones                    Reconstrucción de muñón, incluidos los espigos cuando sea necesario
 y postes y                    (D2950)
 muñones                       Poste y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente (D2952)
                               Cada poste adicional, mismo diente, fabricado indirectamente (D2953)
                               Poste y muñón prefabricado además de la corona (D2954)

 Perno de              0%      1 cada 5 años por diente
 retención                     Por diente, además de restauración (D2951)

2022 Códigos dentales                                                                                  A-V
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Extracción del     0%      1 cada 5 años por diente
 perno                      Extracción del perno (D2955)

 Pulpotomía         0%      1 de por vida por diente
                            Pulpotomía terapéutica (D3220)
                            Desbridamiento pulpar macroscópico de dientes primarios y
                            permanentes (D3221)

  Terapia de endodoncia
 Terapia de         0%      1 de por vida por diente permanente
 tratamiento de
                            TRATAMIENTO DE CONDUCTO
 conducto
                            Anterior (D3310)
                            Bicúspide (D3320)
                            Molar (D3330)

                            Tratamiento de obstrucción de tratamiento de conducto; acceso no
                            quirúrgico (D3331)
                            Terapia de endodoncia incompleta; diente inoperable, irrecuperable o
                            fracturado (D3332)
                            Reparación de raíz interna de defectos por perforación (D3333)

                            NUEVO TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE CONDUCTO PREVIO
                            Anterior (D3346)
                            Bicúspide (D3347)
                            Molar (D3348)

                            Sin límites de frecuencia
                            Procedimiento endontónico no especificado (D3999)

  Servicios de apicectomía y perirradiculares
 Servicios de       0%      1 de por vida por diente permanente
 apicectomía y              Apicectomía — anterior (D3410)
 perirradiculares           Cirugía perirradicular/apicectomía — bicúspide, primera raíz (D3421)
                            Cirugía perirradicular/apicectomía — molar, primera raíz (D3425)
                            Cirugía perirradicular/apicectomía — cada raíz adicional (D3426)

                            1 de por vida por diente
                            Empaste retrógrado (D3430)

A-VI                                                                                     APÉNDICE
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Periodoncia
 Servicios de       0%      1 cada 3 años por cuadrante
 cirugía
                            GINGIVECTOMÍA — GINGIVOPLASTIA
                            Cuatro o más dientes contiguos o espacios dentales delimitados — por
                            cuadrante (D4210)
                            De uno a tres dientes con enfermedades contiguas o espacios dentales
                            delimitados — por cuadrante (D4211)

                            PROCEDIMIENTO DE COLGAJO GINGIVAL CON ALISADO DE RAÍCES
                            Cuatro o más dientes contiguos con enfermedades o espacios dentales
                            delimitados — cada cuadrante (D4240)
                            De uno a tres dientes contiguos con enfermedades o espacios dentales
                            delimitados — cada cuadrante (D4241)

                            CIRUGÍA ÓSEA
                            Cuatro o más dientes contiguos con enfermedades o espacios dentales
                            delimitados, por cuadrante (D4260)
                            Incluyendo la entrada y el cierre del colgajo, de uno a tres dientes
                            contiguos o espacios dentales delimitados — por cuadrante (D4261)

                            1 de por vida por diente permanente
                            Alargamiento clínico de corona — tejido duro (D4249)

 Alisado            0%      1 cada 3 años por cuadrante
 endodontico                Cuatro o más dientes con enfermedades por cuadrante (D4341)
 y raspado                  De uno a tres dientes con enfermedades por cuadrante (D4342)
 radicular

 Desbridamiento     0%      1 cada 3 años
 de la boca                 Para permitir evaluación integral y diagnóstico (D4355)
 completa

 Dentaduras postizas
 Dentadura          0%      1 cada 5 años
 postiza
                            DENTADURA POSTIZA COMPLETA
 completa
                            Maxilar (D5110)
                            Mandibular (D5120)

                            DENTADURA POSTIZA INMEDIATA
                            Maxilar (D5130)
                            Mandibular (D5140)

2022 Códigos dentales                                                                          A-VII
SERVICIO          COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Dentadura         0%      1 cada 5 años
 postiza parcial           Maxilar — base de resina (D5211)
                           Mandibular — base de resina (D5212)
                           Maxilar — metal fundido, base de resina (D5213)
                           Mandibular — metal fundido, base de resina (D5214)
                           Maxilar inmediato — base de resina (D5221)
                           Mandibular inmediato — base de resina (D5222)
                           Maxilar inmediato — estructura metal fundido, dentadura base de resina
                           (D5223)
                           Mandibular inmediato — estructura metal fundido, dentadura base de
                           resina (D5224)
                           Dentadura postiza parcial maxilar — base flexible (incluidos los
                           materiales retentivos/de sujeción, los apoyos y los dientes) (D5225)
                           Dentadura postiza parcial mandibular — base flexible (incluidos los
                           materiales retentivos/de sujeción, los apoyos y los dientes) (D5226)
                           Dentadura postiza parcial maxilar intermedia — base flexible (D5227)
                           Dentadura postiza parcial mandibular intermedia — base flexible (D5228)

 Ajustes de        0%      2 cada año por arco
 dentadura                 Dentadura postiza completa — maxilar (D5410)
                           Dentadura postiza completa— mandibular (D5411)
                           Dentadura postiza parcial — maxilar (D5421)
                           Dentadura postiza parcial — mandibular (D5422)

 Servicios y       0%      1 cada año por arco o diente
 reparación                Reparación base rota de dentadura postiza completa, mandibular (D5511)
 de dentadura              Reparación base rota de dentadura postiza completa, maxilar (D5512)
 postiza                   Sustitución dientes faltantes o rotos, dentadura postiza completa (D5520)
                           Reparación base de resina de dentadura postiza parcial, mandibular
                           (D5611)
                           Reparación base de resina de dentadura postiza parcial, maxilar (D5612)
                           Reparación de marco molde parcial, mandibular (D5621)
                           Reparación de marco molde parcial, maxilar (D5622)
                           Reparación o reemplazo de gancho retenedor roto (D5630)
                           Reemplazo diente roto, por diente (D5640)
                           Agregar diente a dentadura postiza parcial existente (D5650)
                           Agregar gancho retenedor a dentadura postiza parcial existente (D5660)

                           1 cada 2 años
                           Recementado de dentadura postiza parcial fija (D6930)
                           Reparación de dentadura postiza parcial fija (D6980)

                           Sin límites de frecuencia
                           Procedimientos de prostodoncia fija no especificados (D6999)

A-VIII                                                                                    APÉNDICE
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Revestimiento      0%      1 cada 3 años
 y rebasado                 REBASADO
 de dentadura               Dentadura postiza maxilar completa (D5710)
 postiza                    Dentadura postiza mandibular completa (D5711)
                            Dentadura postiza parcial maxilar (D5720)
                            Dentadura postiza parcial mandibular (D5721)

                            REVESTIMIENTO
                            Dentadura postiza maxilar completa — en el consultorio (D5730)
                            Dentadura postiza mandibular completa — en el consultorio (D5731)
                            Dentadura postiza parcial maxilar — en el consultorio (D5740)
                            Dentadura postiza parcial mandibular — en el consultorio (D5741)
                            Dentadura postiza maxilar completa — en el laboratorio (D5750)
                            Dentadura postiza mandibular completa — en el laboratorio (D5751)
                            Dentadura postiza parcial maxilar — en el laboratorio (D5760)
                            Dentadura postiza parcial mandibular — en el laboratorio (D5761)

                            1 cada 3 años por arco
                            Rebasado de prótesis híbrida (D5725)
                            Liner suave para Dentadura postiza completa o parcial, indirecta (D5765)

 Servicios          0%      Solo se permite al mismo tiempo que la fabricación de una
 de prótesis                nueva dentadura postiza (no se permite durante 5 años
 removibles                 después de la entrega de la nueva dentadura postiza)
                            Acondicionamiento de tejidos — maxilar (D5850)
                            Acondicionamiento de tejidos — mandibular (D5851)

                            1 cada 5 años
                            SOBREDENTADURAS
                            Maxilar completa (D5863)
                            Maxilar parcial (D5864)
                            Mandibular completa (D5865)
                            Mandibular parcial (D5866)

                            Solo se permite el mismo día que las dentaduras postizas
                            completas o inmediatas
                            Agregar subestructura de metal a dentadura postiza completa de acrílico
                            (D5876)

                            Sin límites de frecuencia
                            Procedimientos prostodónticos removibles no especificados (D5899)
                            Prótesis maxilofacial no especificada, según informe (D5999)

2022 Códigos dentales                                                                             A-IX
SERVICIO     COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Puentes
 Pónticos     0%      1 cada 5 años por diente
 fijos para
 dentaduras           PÓNTICO
 postizas             Compuesto a base de resina indirecto (D6205)
 parciales            Molde metal muy noble (D6210)
                      Molde base predominantemente de metal (D6211)
                      Molde metal noble (D6212)
                      Titanio (D6214)
                      Porcelana fundida muy noble (D6240)
                      Porcelana fundida en metal (D6241)
                      Porcelana fundida en metal noble (D6242)
                      Porcelana fundida a titanio y aleaciones de titanio (D6243)
                      Sustrato de cerámica de porcelana (D6245)
                      Resina con metal muy noble (D6250)
                      Resina con base de metal (D6251)
                      Resina con metal noble (D6252)

                      RETENEDOR
                      Molde metal para prótesis fija adherida con resina (D6545)
                      Porcelana/cerámica para prótesis fija adherida con resina (D6548)
                      Resina para prótesis fija adherida con resina (D6549)

                      RETENEDOR INLAY
                      Metal noble, dos superficies (D6602)
                      Metal noble, tres o más superficies (D6603)
                      Base de metal, 2 superficies (D6604)
                      Base de metal, 3 o más superficies (D6605)
                      Molde metal noble, dos superficies (D6606)
                      Molde metal noble, 3 o más superficies (D6607)
                      Titanio (D6624)

                      RETENEDOR ONLAY
                      Porcelana/cerámica, dos superficies (D6608)
                      Porcelana/cerámica, tres o más superficies (D6609)
                      Molde de metal muy noble dos superficies (D6610)
                      Molde de metal muy noble tres superficies (D6611)
                      Molde predominantemente base de metal 2 superficies (D6612)
                      Molde predominantemente base de metal 3 superficies (D6613)
                      Molde metal noble dos superficies (D6614)
                      Molde metal noble 3 o más superficies (D6615)
                      Titanio (D6634)

A-X                                                                                 APÉNDICE
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Coronas            0%      1 cada 5 años por diente
 retenedoras                Compuesto a base de resina indirecto (D6710)
 de dentaduras              Resina con metal muy noble (D6720)
 postizas                   Resina con predominantemente base de metal (D6721)
 parciales fijas            Resina con metal noble (D6722)
                            Porcelana/cerámica (D6740)
                            Porcelana fundida muy noble (D6750)
                            Porcelana fundida a metal (D6751)
                            Porcelana fundida metal noble (D6752)
                            Porcelana fundida a titanio y aleaciones de titanio (D6753)
                            3/4 molde muy noble (D6780)
                            3/4 molde muy predominantemente base de metal (D6781)
                            3/4 molde metal noble (D6782)
                            3/4 titanio y aleaciones de titanio (D6784)
                            Molde completo muy noble (D6790)
                            Molde completo base de metal (D6791)
                            Molde completo metal noble (D6792)
                            Corona retenedora provisional (D6793)
                            Corona retenedora-titanio (D6794)

 Extracciones
 Extracciones       0%      1 de por vida por diente
                            Raíz expuesta o erupcionada (D7140)
                            Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiere la extracción
                            de hueso y/o sección del diente (D7210)

                            EXTRACCIÓN DE DIENTE IMPACTADO
                            Tejido blando (D7220)
                            Parcialmente óseo (D7230)
                            Completamente óseo (D7240)
                            Completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales (D7241)
                            Extracción quirúrgica de raíces residuales (D7250)
                            Coronectomia (D7251)

2022 Códigos dentales                                                                            A-XI
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

  Otros procedimientos quirúrgicos
 Extirpación        0%      2 de por vida por arco
 quirúrgica                 Cierre de fístula antral oral (D7260)
                            Cierre primario de una perforación sinusal (D7261)

                            Sin límites de frecuencia
                            Biopsia por incisión de tejido oral — dura (D7285)
                            Biopsia por incisión de tejido oral — suave (D7286)
                            Extirpación de lesión benigna de hasta 1.25 cm (D7410)
                            Extirpación de lesión benigna de más de 1.25 cm (D7411)
                            Extirpación de tumor maligno — diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm
                            (D7440)
                            Extirpación de tumor maligno — diámetro de la lesión de más de 1.25 cm
                            (D7441)
                            Extirpación de un quiste o tumor odontogénico benigno — diámetro de la
                            lesión de hasta 1.25 cm (D7450)
                            Extirpación de un quiste o tumor odontogénico benigno — diámetro de la
                            lesión de más de 1.25 cm (D7451)
                            Extirpación de un quiste o tumor no odontogénico benigno — diámetro
                            de la lesión de hasta 1.25 cm (D7460)
                            Extirpación de un quiste o tumor no odontogénico benigno — diámetro
                            de la lesión de más de 1.25 cm (D7461)

                            2 de por vida por arco
                            Extirpación de exostosis lateral (maxilar o mandíbular) (D7471)

                            1 de por vida
                            Extirpación de torus palatinus (D7472)

                            2 de por vida
                            Extirpación de torus mandibularis (D7473)
                            Reducción de la tuberosidad ósea (D7485)

 Preparación        0%      1 de por vida por cuadrante
 quirúrgica de
 borde para                 CON EXTRACCIONES
 dentaduras                 Cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante (D7310)
 postizas                   De uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante (D7311)
 (Alveoloplastia)           SIN EXTRACCIONES
                            Cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante (D7320)
                            De uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante (D7321)

A-XII                                                                                         APÉNDICE
SERVICIO           COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Vestibuloplastia   0%      1 de por vida por arco
                            Extensión del borde — epitelización secundaria (D7340)
                            Extensión del borde — incluye injertos de tejido blando, reinserción
                            muscular, revisión de la inserción de tejido blando y manejo de tejido
                            hipertrofiado e hiperplásico (D7350)

 Incisión y         0%      No permitido el mismo día de una extracción
 drenaje de                 Tejido blando intraoral (D7510)
 abscesos
                            Sin límites de frecuencia
                            Tejido blando extraoral (D7520)
                            Tejido blando extraoral complicado (D7521)

 Otros              0%      1 de por vida por arco
 procedimientos             Frenectomía bucal/labial (frenulectomía) (D7961)
 de reparación              Frenectomía lingual (frenulectomía) (D7962)
                            Frenuloplastia (D7963)
                            Escisión de tejido hiperplásico — por arco (D7970)
                            Escisión de encía pericoronal (D7971)

                            Sin límites de frecuencia
                            Procedimiento de cirugía oral no especificado, por informe (D7999)

 Tratamiento        0%      Solo permitido con D0140 y radiografías
 (emergencia)               Dolor dental — procedimiento menor (D9110)
 paliativo
                            Sin límites de frecuencia
                            Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija (D9120)

  Anestesia         0%      1 por fecha de servicio
                            Sedación profunda/anestesia general — primeros 15 minutos (D9222)
                            Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis (D9230)
                            Moderación intravenosa — consciente (D9239)
                            Sedación no-intravenosa — consciente (D9248)

                            3 por fecha de servicio
                            Sedación profunda/anestesia general — cada incremento subsecuente
                            de 15 minutos (D9223)
                            Moderación intravenosa (consciente) — cada incremento subsecuente de
                            15 minutos (D9243)

2022 Códigos dentales                                                                                A-XIII
SERVICIO              COSTO   DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Consultas              0%     1 cada año por proveedor o ubicación
 y visitas                     Consulta — servicio de diagnóstico proporcionado por un dentista o
 profesionales                 médico que no sea el dentista o médico solicitante (D9310)

                               1 por fecha de servicio, 6 cada año
                               Llamada a domicilio/centro de cuidados prolongados (D9410)
                               Llamada al hospital o centro quirúrgico ambulatorio (D9420)

                               1 por fecha de servicio
                               Teledentistry, Teleodontología, sincronizado — encuentro en tiempo real
                               (D9995)
                               Teledentistry, Teleodontología, no sincronizado — información guardada
                               y enviada al dentista para su posterior revisión (D9996)

 Servicios varios       0%     1 cada año
                               Tratamiento de complicaciones — posquirúrgico excepto atención
                               posoperatoria de rutina (D9930)

                               1 cada 5 años
                               Análisis oclusal — modelo montado (D9950)
                               Ajuste oclusal — completo (D9952)

                               1 cada año
                               Ajuste oclusal — limitado (D9951)

                               Sin límites de frecuencia
                               Procedimiento complementario no especificado, por informe (D9999)

Se pueden aplicar limitaciones adicionales. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas
en inglés) para obtener una lista completa de los servicios que están cubiertos. Solo tiene cobertura
para los servicios, códigos y límites enumerados en la Evidencia de cobertura. Devoted Health no
cubrirá los servicios dentales que no estén incluidos en un código cubierto, o si excede el límite
máximo del servicio o el máximo anual, y usted será responsable por el costo total.

A-XIV                                                                                        APÉNDICE
2022 Códigos dentales   A-XV
Aviso de no discriminación
Devoted Health cumple con las leyes aplicables de derechos civiles federales y no discrimina por
motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Devoted
Health no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de la
piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo.

Devoted Health
Provee recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidad para comunicarse
efectivamente con nosotros, tales como:
   • Intérpretes de lenguaje de señas acreditados
   • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
      accesibles, otros formatos)
Provee servicios gratuitos de idiomas para personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales
como:
   • Interpretes acreditados
   • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Devoted Health al 1-800-338-6833 (TTY 711).
El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo; y de 8
a.m. a 8 p.m, del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes.

Si usted cree que Devoted Health ha fallado en proveer estos servicios o le ha discriminado de
otra forma por motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar una queja formal ante:

       Solamente planes HMO D-SNP:                   Todos los demás planes:
       Devoted Health – Appeals & Grievances         Devoted Health – Appeals & Grievances
       PO BOx 21917                                  PO BOx 21327
       Eagan, MN 55121                               Eagan, MN 55121
       1-800-338-6833 (TTY 711)                      1-800-338-6833 (TTY 711)

Puede presentar una queja formal en persona, por correo y por teléfono. Si necesita ayuda para
presentar una queja formal, llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medios electrónicos a través del
portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/
portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a:

       U.S. Department of Health and Human Services
       200 Independence Avenue, SW
       Room 509F, HHH Building
       Washington, D.C. 20201
       1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available
to you. Call 1-800-338-6833 (TTY 711).

Arabic: ‫مممم مممممم‬: ‫مممممم ممممممم مممممممم ممممم مممم ممممم ممممممممممم ممممم ممممم ممم ممم‬. ‫مممم‬
‫( مممممم‬1-800-338-6833) >‫ممممم م مممم‬: 711)

您講中文 (Chinese): 注意:如果您講英語,則可免費獲得語言幫助服務。請呼叫 1-800-338-6833
(TTY 711)。

Farsi:
‫ مممم‬: ‫مممم مم ممممم ممم مممم مممممم ممممم ممممم ممممممم ممممممم مممم ممممم مممم مم ممم‬.
‫مممممم مممم ممممم ممم مم‬:  .

Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-800-338-6833 (ATS 711).

Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-338-6833 (TTY 711).

Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib
gratis pou ou. Rele 1-800-338-6833 (TTY 711).

Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, dei servizi di assistenza linguistica
gratuiti sono disponibili. Chiamare 1-800-338-6833 (TTY 711).

日本語 (Japanese): 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-800-338-6833 (TTY 711) まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean): 주의: 영어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
1-800-338-6833 (TTY 711). 번으로 전화해 주십시오.

Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń
pod numer 1-800-338-6833 (TTY 711).

Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.
Ligue para 1-800-338-6833 (TTY 711).

Pусский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные
услуги перевода. Звоните 1-800-338-6833 (телетайп 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).

Tagalog (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-338-6833(TTY 711).

ไทย (Thai): โปรดทราบ: หากคุณสื่อสารด้วยภาษาไทย บริการช่วยเหลือด้านภาษา ไม่มีค่าใช้จ่าย พร้อมให้
บริการคุณ ที่หมายเลขโทรศัพท์ 1-800-338-6833 (พิมพ์ TTY 711).

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho
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y gasolina en cualquier lugar donde se acepten las tarjetas de débito Visa en los EE. UU. La tarjeta no
se puede utilizar en ningún comercio, incluidos los comerciantes de pedidos por Internet y por correo
o por teléfono, fuera de los EE. UU. La tarjeta es emitida por The Bancorp Bank, miembro de la FDIC,
de conformidad con una licencia de Visa U.S.A. Inc. Esta no es una tarjeta de regalo. Esta tarjeta se
emite con fines de fidelidad, premios o promociones. La tarjeta de recompensa no se puede canjear
por dinero en efectivo. Se aplican exclusiones. La tarjeta tiene restricciones y solo se puede usar en
tiendas específicas. Se pueden encontrar más detalles en www.devoteddollars.com/es.

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de Apple. Devoted Health es un plan HMO y PPO con un contrato con Medicare. Nuestros planes
D-SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros
planes depende de la renovación del contrato. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la
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