Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
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Qué debe saber sobre su plan Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales 2022 Core (HMO) H8173-007
En esta guía
Cómo funciona su plan 3
Resumen de sus beneficios 7
Medicamentos recetados 11
Dental 15
Uso de sus beneficios Devoted
Extras 19
Crédito para artículos de venta libre
20
SilverSneakers® 21
Wellness Bucks 22
Devoted Dollars™ 23
Productos para la vista 24
Audífonos 25
Traslados al doctor 26
Dispositivo de alerta médica 27
Anexo
H8173_22M93_C
Está en buenas manos Buenos beneficios. Médicos confiables. Atención asequible. Más cientos de extras que le permiten ahorrar dinero y mantenerse en forma. Con su plan, eso es solo el comienzo. También cuenta con todo el equipo de Devoted Health a su lado. Llámenos en cualquier momento si tiene preguntas. Responderemos su llamada rápido y con gusto le ayudaremos. Veamos cómo puede obtener la atención adecuada y aprovechar al máximo los extras de su plan. Siempre que tenga una necesidad de salud o bienestar, revise primero esta guía para saber si tiene un beneficio útil.
2 Qué debe saber sobre su plan
Cómo funciona su plan Aquí le explicamos cómo obtener la atención que necesita y evitar costos imprevistos. 2022 Core (HMO) 3
Todo comienza con su proveedor de atención primaria (PCP).
Siempre que tenga una inquietud de salud, acuda primero a su PCP. Dado que su
proveedor ayuda a administrar su atención, esta relación es importante para su
salud. Por lo tanto, le recompensaremos por ciertas visitas al PCP (consulte
Devoted Dollars).
¿No tiene un PCP? Llámenos. Le ayudaremos a encontrar uno y programar su
primera visita.
Acuda siempre a proveedores dentro de la red.
Nos hemos asociado con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de
confianza en su área. Esta es la red de su plan. Asegúrese de ver solo a estos
proveedores. De lo contrario, es posible que deba pagar el costo total de la
atención que reciba.
Si necesita atención médica de inmediato, está cubierto fuera de la red para:
• Atención de emergencia
• Atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio de su
plan
• Diálisis cuando se encuentre fuera del área de servicio de su plan (diálisis
fuera del área)
Ahorre dinero eligiendo la ubicación adecuada para su atención.
Tiene un copago más alto, lo que significa que paga más, cuando va a un hospital
para recibir servicios comunes como:
• Pruebas y procedimientos de diagnóstico para encontrar la causa a un
problema de salud
• Imágenes como una radiografía, una ecografía, una resonancia magnética
(MRI) o una tomografía computarizada (CT)
• Terapia física para pacientes ambulatorios (es decir, fuera de la
hospitalización)
• Cirugía ambulatoria (donde regresa a casa el mismo día)
Ahora, aquí está el truco. A veces, un laboratorio, un médico u otro proveedor
facturará como un hospital aunque no le haya visto en un hospital. Eso es porque
son parte de un sistema hospitalario.
¿Qué puede hacer? Llámenos o envíenos un mensaje de texto. Para cualquiera de
estos servicios, le encontraremos una opción dentro de la red que seguramente
mantendrá sus costos bajos.
4 Qué debe saber sobre su plan
Para obtener más detalles sobre sus copagos y otros costos, consulte la Evidencia de cobertura de su plan. Puede encontrarlo en línea en devoted.com/find-plan- documents. ¿PREGUNTAS? Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) o envíenos un texto al 866-85. 2022 Core (HMO) 5
6 Qué debe saber sobre su plan
Resumen de sus beneficios 2022 Core (HMO) 7
BENEFICIOS DE 2022
Core (HMO)
Prima mensual $0
Debe seguir pagando su prima de la Parte B.
Desembolso $3,400
máximo anual Este es el monto máximo que pagará en un año por los
servicios médicos cubiertos. Los costos de desembolso
directo por medicamentos de la Parte D y los beneficios
adicionales no cuentan para esta cantidad.
Visitas al proveedor copago de $0
de atención primaria
Visitas al especialista copago de $20
Hospitalizaciones DEL DÍA 1 AL 7
copago de $175 por día
DÍA 8+
copago de $0
Visita a la sala de $120 copago
emergencias Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un
copago por atención de emergencia.
Medicamentos Ver página 11
recetados (Parte D)
Crédito para artículos $125 por trimestre
de venta libre
8 Qué debe saber sobre su planDevoted Dollars • $20 de recompensa por visitar a su PCP
dentro de los 90 días de la fecha de inicio
de su plan
• $10 de recompensa por una vacuna contra
la gripe para la temporada 2022
• $20 de recompensa por un examen de
detección de cáncer de mama O cáncer
colorrectal (si debe realizarse uno)
• $20 de recompensa por exámenes de
diabetes de rutina (si tiene diabetes)
Anteojos $180 por año para anteojos o lentes de
contacto, o
$230 por año para anteojos si va a
VisionWorks
Dental Atención preventiva gratuita, como
limpiezas
$3,000 para tu cuidado dental
Audífonos copago de $399 por audífono para
audífonos Advanced
copago de $699 por audífono para
audífonos Premium
Transporte TRASLADOS A SITIOS RELACIONADOS CON SU
ATENCIÓN MÉDICA (COMO SU PCP O LA FARMACIA)
$0 copago — 24 traslados en una dirección
por año
2022 Core (HMO) 910 Qué debe saber sobre su plan
Medicamentos recetados Conozca cómo funciona su cobertura de medicamentos y cuánto pagará por los medicamentos recetados. 2022 Core (HMO) 11
Su plan cubre una amplia gama de medicamentos recetados para ayudarle a ahorrar
dinero. Busque en nuestra lista de medicamentos cubiertos en devoted.com/
search-drugs.
El monto que pagará por los medicamentos recetados depende de la etapa de
cobertura en la que se encuentre. Tenga en cuenta que si recibe ayuda adicional de
Medicare, su deducible y otros costos de medicamentos pueden ser más bajos que
los que se muestran aquí. Conozca sus costos con ayuda adicional en
devoted.com/find-plan-documents.
Etapa 1 — Etapa de deducible
Su plan no tiene deducible, por lo que pasa directamente a la etapa 2.
Etapa 2 — Etapa de cobertura inicial
Permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos para el
año alcancen $4,430. Esto incluye montos pagados por usted, su plan, ayuda
adicional y otros. El monto que paga por los medicamentos en esta etapa depende
del nivel del medicamento. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, más tendrá
que pagar de su propio bolsillo.
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5
Suministro para 30 días $0 $5 $45 $100 33%
a través de una
farmacia minorista
Suministro para 100 $0 $0 $112.50 $300 N/C
días por pedido por
correo
12 Qué debe saber sobre su planEtapa 3 — Etapa de interrupción en la cobertura (período sin cobertura)
Permanece en esta etapa hasta que sus costos totales de bolsillo por
medicamentos para el año alcancen $7,050. Esto incluye montos pagados por
usted, ayuda adicional y otros (pero no su plan).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5
Suministro para 30 días 25% 25% 25% 25% 25%
a través de una
farmacia minorista
Suministro para 100 25% 25% 25% 25% N/C
días por pedido por
correo
Etapa 4 — Etapa catastrófica
Una vez que alcanza esta etapa, usted paga el 5 % del costo o $3.95 por
medicamentos genéricos y $9.85 por medicamentos de marca cubiertas, lo que
cueste más.
Ahorre dinero con la farmacia de pedidos por correo
Obtener sus medicamentos recetados a través de pedidos por correo es perfecto
para los medicamentos que toma con frecuencia, como los medicamentos para la
presión arterial. Además, obtener un suministro de pedido para 100 días por pedido
por correo suele ser más económico.
Cómo funciona
• Un farmacéutico con licencia surte su receta, al igual que en una farmacia.
• Se le envía por correo a su domicilio un suministro para hasta 100 días de su
medicamento.
• Opte por renovaciones automáticas y no se preocupe más por quedarse sin
medicamentos.
Cómo inscribirse
En línea en www.caremark.com
Por teléfono al 1-800-338-6833 (TTY 711)
2022 Core (HMO) 1314 Qué debe saber sobre su plan
Dental Los beneficios dentales de su plan le sacarán muchas sonrisas durante todo el año. 2022 Core (HMO) 15
Los beneficios dentales de su plan le sacarán muchas sonrisas durante todo el año.
Asegúrese de ver solo a dentistas dentro de la red. Y siga estos consejos cuando
reciba atención:
• Lleve este folleto con usted y dígale a su dentista que su plan Devoted Health
le brinda cobertura dental a través de DentaQuest.
• Solicite un presupuesto antes de recibir atención. Incluso puede compartir los
códigos dentales que se encuentran en la parte posterior de este folleto; tiene
códigos de facturación para todos los servicios que cubre su plan.
Así es como funciona su cobertura.
Su plan cubre la atención dental preventiva y completa.
Atención preventiva
Su plan paga el costo total de la atención preventiva cubierta. No tiene copagos y
no hay límite en dólares para lo que paga su plan:
• Exámenes bucales • Rayos X
• Limpiezas de rutina • Tratamiento con flúor
Atención completa
Su plan paga hasta $3,000 por la atención completa cubierta. Una vez que alcanza
ese límite, paga el costo total de la atención completa durante el resto del año. Su
plan cubre:
• Limpiezas profundas • Reparación de dentaduras postizas
• Empastes • Coronas
• Extracciones • Tratamientos de conducto
• Dentaduras postizas
¡Y más! Tiene un copago de $0 por el tipo de atención completa que se detalla aquí.
Consulte la lista completa de códigos dentales al final de este folleto para obtener
más información.
ENCUENTRE UN DENTISTA DENTRO DE LA RED
devoted.com/search-providers
16 Qué debe saber sobre su planCómo funciona la atención dental Supongamos que solo necesita atención preventiva. Va al dentista dos veces al año solo para un chequeo. USTED OBTIENE CUESTA * 2 chequeos de rutina (preventivos) $350 1 juego de radiografías de su mordida (preventiva) $100 TOTAL $450 Su plan paga $450. Paga $0. Ahora veamos la atención completa. Quizás, además de esos servicios preventivos, tenga otras necesidades. USTED OBTIENE CUESTA * 2 chequeos de rutina (preventivos) $350 1 juego de radiografías de su mordida (preventiva) $100 3 empastes $450 1 diente extraído (extracción) $250 1 tratamiento de conducto $1,200 1 corona $1,000 TOTAL $3,350 Su plan paga $3,350. Paga $0. * El monto facturado que se muestra arriba son solo ejemplos. Consulte con su dentista para conocer sus costos reales. 2022 Core (HMO) 17
18 Qué debe saber sobre su plan
Uso de sus beneficios Devoted Extras Gracias a los extras de su plan, puede mantenerse completamente saludable. Aquí le explicamos cómo puede aprovechar estos beneficios. 2022 Core (HMO) 19
Crédito para artículos de venta libre
La próxima vez que necesite pasta dental, vitaminas y otros
artículos de venta libre (OTC), asegúrese de usar su crédito OTC.
Lo que obtiene
Puede gastar $125 por trimestre en artículos de nuestro catálogo de artículos de
venta libre.
Cómo funciona
Puede usar su crédito para diversas compras pequeñas o gastar todo el monto de
una vez. En cualquier caso, asegúrese de usar su crédito completo por trimestre, ya
que no se transferirá al próximo.
En línea
Visite devoted.otchs.com y realice su pedido (esta es la vía más fácil).
Por teléfono
Llame al 1-888-628-2770 y realice su pedido con nuestros socios de OTC Health
Solutions. La mayoría de las personas hacen pedidos al comienzo o al final del mes,
así que intente hacer pedidos a mitad de mes para evitar tiempos de espera
prolongados.
En la tienda
Vaya a una tienda CVS participante y asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
de miembro de Devoted Health con usted. Tenga en cuenta que, si bien los precios
de las tiendas pueden no coincidir con los precios del catálogo de artículos de venta
libre, siempre pagará el precio del catálogo. Usted puede encontrar una tienda
cerca de usted en cvs.com/otchs/devoted/storelocator.
¿NECESITA UNA COPIA DE SU CATÁLOGO DE OTC?
Hay un catálogo de OTC incluido en este paquete. Si lo pierde, puede ver una
versión digital en devoted.com/otc. O envíe un mensaje de texto con
OTC2022 al 866-85 y le enviaremos uno nuevo.
20 Qué debe saber sobre su planSilverSneakers®
Su membresía gratis de SilverSneakers le ayuda a mantenerse
activo en su casa y en el gimnasio.
Lo que obtiene
SilverSneakers le brinda acceso ilimitado a miles de gimnasios y centros de
acondicionamiento físico en todo el país. Además, puede unirse a clases virtuales
en vivo, o mirar videos gratis de nutrición y ejercicios en línea.
Cómo funciona
Para obtener su identificación de membresía:
1. Visite www.silversneakers.com y seleccione “Check Your Eligibility” (Verifique
su elegibilidad).
2. ¡Obtenga su número!
Puede llamarnos al 1-800-338-6833 (TTY 711) para obtener su número de
identificación de SilverSneakers.
Para encontrar e inscribirse en un gimnasio local:
1. Visite www.silversneakers.com y seleccione Fitness Locations en la barra de
menú.
2. Busque un gimnasio en su área.
3. Muestre su número de identificación de SilverSneakers en la recepción y
dígales que desea unirse al gimnasio.
Para tomar clases en línea:
1. Visite www.silversneakers.com.
2. Toque “Check Your Eligibility” (Verifique su elegibilidad) en la barra del menú
y siga los pasos para crear una cuenta.
3. Elija su clase y comience a mover el cuerpo.
Consejo: ¿Ya tiene una identificación de SilverSneakers de su último plan de salud?
Solo siga usando esa identificación. No es necesario obtener una nueva.
2022 Core (HMO) 21Wellness Bucks
¿Se propone constantemente llegar a los 10,000 pasos? ¿Disfruta
el estiramiento en una clase de yoga? Por eso tiene disponible
Wellness Bucks.
Lo que obtiene
Tiene $150 al año para usarlo en cosas que le ayudan a hacer un esfuerzo adicional
por su salud, entre ellas:
• Monitores de actividad física, como un Apple Watch®
• Clases de acondicionamiento físico, como yoga, Zumba y Spin (en línea o en
persona)
• Equipos personales de acondicionamiento físico, como pesas y bandas
elásticas
• Programas de control del peso, como Weight Watchers (para costos de
membresía, pero no para alimentos, suplementos o inyecciones)
• Clases y programas educativos, que incluyen talleres sobre diabetes y
asesoramiento nutricional
• Actividades de acondicionamiento de la memoria, para fortalecer su
memoria
• Aplicaciones relacionadas con la “conciencia plena”, como Calm o
Headspace, para respaldar su salud y bienestar.
Cómo funciona
Usted paga por adelantado. Luego, nos envía una copia de su recibo y un formulario
de reembolso completo, y le enviamos un cheque.
¿NECESITA UN FORMULARIO DE REEMBOLSO?
devoted.com/paymeback
22 Qué debe saber sobre su planDevoted Dollars™
Queremos ayudarle a detectar a tiempo cualquier problema de
salud o, mejor aún, evitarlos. De manera que le recompensaremos
por recibir la atención preventiva más importante.
Lo que obtiene
Obtendrá tarjetas prepagadas Visa® de Devoted Health para gastar en comestibles
y gasolina cuando reciba cierto tipo de atención:
• $20 de recompensa por visitar a su PCP dentro de los 90 días de la fecha de
inicio de su plan
• $10 de recompensa por una vacuna contra la gripe para la temporada 2022
• $20 de recompensa por un examen de detección de cáncer de mama O cáncer
colorrectal (si debe realizarse uno)
• $20 de recompensa por exámenes de diabetes de rutina (si tiene diabetes)
Cómo funciona
Le enviaremos una recompensa automáticamente una vez que comprobemos que
ha recibido atención que califica. Esto puede demorar hasta 90 días. Suele llegar
antes, pero depende de cuándo su médico se comunique con nosotros. La tarjeta
viene lista para usar y es válida para comestibles y gasolina, en cualquier lugar
donde se acepte Visa.
CONOZCA MÁS
devoteddollars.com/es
2022 Core (HMO) 23Productos para la vista
¿Busca nuevos anteojos o lentes de contacto? Su plan le ayuda a
pagarlos.
Qué obtiene
Su examen de la vista de rutina anual es gratis. Y su plan le da $180 por año para
anteojos o lentes de contacto, o $230 por año para anteojos si va a VisionWorks.
Cómo funciona
Programe una visita con un proveedor de la red. Examinará su visión y le ayudará a
elegir los anteojos o lentes de contacto adecuados para usted. Tenga en cuenta que
algunos proveedores ofrecen accesorios ópticos, pero no un examen. De esta
manera, puede acudir a un proveedor para el examen y a otro para sus anteojos o
lentes de contacto.
PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR DENTRO DE LA RED CERCA SUYO
Busque "proveedores de la vista" en devoted.com/search-providers.
24 Qué debe saber sobre su planAudífonos
¿Necesita que examinen su audición? Tiene cobertura. Y si
necesita audífonos, su plan le ayuda a pagarlos.
Lo que obtiene
Su examen de audición anual de rutina y el ajuste de los audífonos son gratuitos.
Por los audífonos, paga un copago y su plan cubre el resto. Su copago dependerá
del tipo de audífono que elija:
• copago de $399 por audífono para audífonos Advanced
• copago de $699 por audífono para audífonos Premium
Cómo funciona
Programe un examen con un proveedor de nuestro directorio. Examinará su
audición y le ayudará a elegir un audífono que se adapte a sus necesidades y estilo
de vida. También le colocará los audífonos y hará los ajustes necesarios.
PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR CERCA SUYO
Busque "audiología" en devoted.com/search-providers.
2022 Core (HMO) 25Traslados al doctor
Cuando necesite atención médica que no sea de emergencia y no
tenga un transporte, lo ayudaremos a llegar allí.
Qué obtiene
Su plan incluye traslados gratuitos a médicos, farmacias, hospitales, clínicas y otros
lugares donde recibe atención médica. Consulte la tabla al principio de este folleto
para ver cuántos traslados obtiene o consulte su Evidencia de cobertura.
Cómo funciona
Cuando necesite un traslado, llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) al menos 48
horas antes de su cita. Háganos saber:
• Adónde va
• A qué hora debe estar allí
• Si necesita ayuda especial, como una silla de ruedas
• Si alguien lo acompañará (tiene un invitado por traslado)
Tenga en cuenta que su conductor puede llegar 15 minutos antes o después de la
hora pautada. Si llega más tarde, llámenos de inmediato.
Después de su cita, llámenos y organizaremos su traslado de regreso a casa.
26 Qué debe saber sobre su planDispositivo de alerta médica Reciba ayuda de emergencia solo con presionar un botón. Lo que obtiene El dispositivo de alerta médica y el servicio de monitoreo mensual son gratuitos. Si necesita ayuda, simplemente presione un botón y un agente responderá en segundos. Además, ciertos dispositivos detectan si se cayó y puede configurarlos para que envíen automáticamente una alerta. Puede elegir entre algunos estilos. Puede conseguir un reloj o dispositivo portátil que funciona en su hogar y cuando sale. O puede elegir un dispositivo que sea solo para uso en el hogar. Cómo funciona Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) y le ayudaremos a registrarse. 2022 Core (HMO) 27
APÉNDICE Códigos dentales
SERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Cuidado preventivo
Evaluación oral 0% 2 cada año
Evaluación bucal periódica (D0120)
Examen oral extenso — enfocado en el problema (D0160)
Re-evaluación — enfocado en problemas limitados (D0170)
3 cada año
Evaluación bucal limitada (D0140)
1 cada 3 años
Examen bucal integral (D0150)
Evaluación periodontal integral (D0180)
Imagen 0% 1 cada 3 años
Intraoral — Serie completa (D0210)
Radiografía panorámica (D0330)
1 por fecha de servicio
Periapical — 1ra imagen radiográfica (D0220)
Sin límites de frecuencia
Periapical — cada imagen radiográfica adicional (D0230)
2 cada 2 años
Imagen radiográfica oclusiva (D0240)
Imágenes de 0% 1 cada año
mordida Imagen radiográfica única (D0270)
Dos imágenes radiográficas (D0272)
Tres imágenes radiográficas (D0273)
Cuatro imágenes radiográficas (D0274)
1 cada 3 años
Vertical — 7 a 8 imágenes radiográficas (D0277)
A-II APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Limpiezas y 0% 2 cada año
selladores Profilaxis — adulto (D1110)
preventivos Raspado en presencia de inflamación gingival moderada o grave
generalizada — boca completa (D4346)
Aplicación tópica de barniz de fluoruro (D1206)
Aplicación tópica de fluoruro (D1208)
Aplicación de medicamento desensibilizante (D9910)
2 cada año (o hasta 4 en total cada año, según sea
necesario)
Procedimientos de mantenimiento periodontal (después de la terapia
activa) (D4910)
Sin límites de frecuencia
Procedimiento periodontal no especificado (D4999)
Empastes
Restauraciones 0% 1 cada 2 años por diente
básicas y de
resina AMALGAMA
Una superficie — primario o permanente (D2140)
Dos superficies — primario o permanente (D2150)
Tres superficies — primario o permanente (D2160)
Cuatro o más superficies — primario o permanente (D2161)
COMPUESTO A BASE DE RESINA
Una superficie — anterior (D2330)
Dos superficies — anterior (D2331)
Tres superficies — anterior (D2332)
Cuatro o más superficies — incluye ángulo incisal (D2335)
Corona — anterior (D2390)
Una superficie — posterior (D2391)
Dos superficies — posterior (D2392)
Tres superficies — posterior (D2393)
Cuatro o más superficies — posterior (D2394)
Infiltración de resina de lesión incipiente de superficie lisa (D2990)
Sin límites de frecuencia
Procedimiento de restauración no especificado, por informe (D2999)
2022 Códigos dentales A-IIISERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Coronas
Restauraciones 0% 1 cada 5 años por diente
de incrustación/
sobreincrustación METÁLICO
Inlay — una superficie (D2510)
Inlay — dos superficies (D2520)
Inlay — tres o más superficies (D2530)
Onlay — dos superficies (D2542)
Onlay — tres superficies (D2543)
Onlay — cuatro o más superficies (D2544)
PORCELANA/CERÁMICA
Inlay — una superficie (D2610)
Inlay — dos superficies (D2620)
Inlay — tres o más superficies (D2630)
Onlay — dos superficies (D2642)
Onlay — tres superficies (D2643)
Onlay — cuatro o más superficies (D2644)
COMPUESTO A BASE DE RESINA
Inlay — una superficie (D2650)
Inlay — dos superficies (D2651)
Inlay — tres o más superficies (D2652)
Onlay — dos superficies (D2662)
Onlay — tres superficies (D2663)
Onlay — cuatro o más superficies (D2664)
Únicamente 0% 1 cada 5 años por diente
restauración
simple RESINA
Resina indirecta (D2710)
3/4 compuesto a base de resina (indirecto) (D2712)
Con metal muy noble (D2720)
Con base predominantemente de metal (D2721)
Con metal noble (D2722)
PORCELANA
Porcelana/cerámica (D2740)
Fundido a metal muy noble (D2750)
Fundido a base predominantemente de metal (D2751)
Fundido a metal noble (D2752)
Fundido a titanio y aleaciones de titanio (D2753)
A-IV APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Únicamente 1 cada 5 años por diente
restauración simple
(continuación) 3/4 MOLDE
Metal muy noble (D2780)
Base predominantemente de metal (D2781)
Metal noble (D2782)
Porcelana/cerámica (D2783)
MOLDE COMPLETO
Metal muy noble (D2790)
Predominantemente base de metal (D2791)
Metal noble (D2792)
TITANIO
Titanio (D2794)
1 cada 2 años por diente
Reparación de corona necesaria por falla del material de restauración
(D2980)
Restauraciones mayores
Recementado o 0% 1 cada 2 años por diente
repegado Incrustación inlay, onlay, carillas o revestimiento parcial (D2910)
Fabricado indirectamente (D2915)
Corona (D2920)
Restauración 0% 1 de por vida por diente
protectora Colocación directa de un material de restauración para proteger la forma
del diente y/o tejido (D2940)
Elaboración 0% 1 cada 5 años por diente
de muñones Reconstrucción de muñón, incluidos los espigos cuando sea necesario
y postes y (D2950)
muñones Poste y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente (D2952)
Cada poste adicional, mismo diente, fabricado indirectamente (D2953)
Poste y muñón prefabricado además de la corona (D2954)
Perno de 0% 1 cada 5 años por diente
retención Por diente, además de restauración (D2951)
2022 Códigos dentales A-VSERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Extracción del 0% 1 cada 5 años por diente
perno Extracción del perno (D2955)
Pulpotomía 0% 1 de por vida por diente
Pulpotomía terapéutica (D3220)
Desbridamiento pulpar macroscópico de dientes primarios y
permanentes (D3221)
Terapia de endodoncia
Terapia de 0% 1 de por vida por diente permanente
tratamiento de
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
conducto
Anterior (D3310)
Bicúspide (D3320)
Molar (D3330)
Tratamiento de obstrucción de tratamiento de conducto; acceso no
quirúrgico (D3331)
Terapia de endodoncia incompleta; diente inoperable, irrecuperable o
fracturado (D3332)
Reparación de raíz interna de defectos por perforación (D3333)
NUEVO TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE CONDUCTO PREVIO
Anterior (D3346)
Bicúspide (D3347)
Molar (D3348)
Sin límites de frecuencia
Procedimiento endontónico no especificado (D3999)
Servicios de apicectomía y perirradiculares
Servicios de 0% 1 de por vida por diente permanente
apicectomía y Apicectomía — anterior (D3410)
perirradiculares Cirugía perirradicular/apicectomía — bicúspide, primera raíz (D3421)
Cirugía perirradicular/apicectomía — molar, primera raíz (D3425)
Cirugía perirradicular/apicectomía — cada raíz adicional (D3426)
1 de por vida por diente
Empaste retrógrado (D3430)
A-VI APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Periodoncia
Servicios de 0% 1 cada 3 años por cuadrante
cirugía
GINGIVECTOMÍA — GINGIVOPLASTIA
Cuatro o más dientes contiguos o espacios dentales delimitados — por
cuadrante (D4210)
De uno a tres dientes con enfermedades contiguas o espacios dentales
delimitados — por cuadrante (D4211)
PROCEDIMIENTO DE COLGAJO GINGIVAL CON ALISADO DE RAÍCES
Cuatro o más dientes contiguos con enfermedades o espacios dentales
delimitados — cada cuadrante (D4240)
De uno a tres dientes contiguos con enfermedades o espacios dentales
delimitados — cada cuadrante (D4241)
CIRUGÍA ÓSEA
Cuatro o más dientes contiguos con enfermedades o espacios dentales
delimitados, por cuadrante (D4260)
Incluyendo la entrada y el cierre del colgajo, de uno a tres dientes
contiguos o espacios dentales delimitados — por cuadrante (D4261)
1 de por vida por diente permanente
Alargamiento clínico de corona — tejido duro (D4249)
Alisado 0% 1 cada 3 años por cuadrante
endodontico Cuatro o más dientes con enfermedades por cuadrante (D4341)
y raspado De uno a tres dientes con enfermedades por cuadrante (D4342)
radicular
Desbridamiento 0% 1 cada 3 años
de la boca Para permitir evaluación integral y diagnóstico (D4355)
completa
Dentaduras postizas
Dentadura 0% 1 cada 5 años
postiza
DENTADURA POSTIZA COMPLETA
completa
Maxilar (D5110)
Mandibular (D5120)
DENTADURA POSTIZA INMEDIATA
Maxilar (D5130)
Mandibular (D5140)
2022 Códigos dentales A-VIISERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Dentadura 0% 1 cada 5 años
postiza parcial Maxilar — base de resina (D5211)
Mandibular — base de resina (D5212)
Maxilar — metal fundido, base de resina (D5213)
Mandibular — metal fundido, base de resina (D5214)
Maxilar inmediato — base de resina (D5221)
Mandibular inmediato — base de resina (D5222)
Maxilar inmediato — estructura metal fundido, dentadura base de resina
(D5223)
Mandibular inmediato — estructura metal fundido, dentadura base de
resina (D5224)
Dentadura postiza parcial maxilar — base flexible (incluidos los
materiales retentivos/de sujeción, los apoyos y los dientes) (D5225)
Dentadura postiza parcial mandibular — base flexible (incluidos los
materiales retentivos/de sujeción, los apoyos y los dientes) (D5226)
Dentadura postiza parcial maxilar intermedia — base flexible (D5227)
Dentadura postiza parcial mandibular intermedia — base flexible (D5228)
Ajustes de 0% 2 cada año por arco
dentadura Dentadura postiza completa — maxilar (D5410)
Dentadura postiza completa— mandibular (D5411)
Dentadura postiza parcial — maxilar (D5421)
Dentadura postiza parcial — mandibular (D5422)
Servicios y 0% 1 cada año por arco o diente
reparación Reparación base rota de dentadura postiza completa, mandibular (D5511)
de dentadura Reparación base rota de dentadura postiza completa, maxilar (D5512)
postiza Sustitución dientes faltantes o rotos, dentadura postiza completa (D5520)
Reparación base de resina de dentadura postiza parcial, mandibular
(D5611)
Reparación base de resina de dentadura postiza parcial, maxilar (D5612)
Reparación de marco molde parcial, mandibular (D5621)
Reparación de marco molde parcial, maxilar (D5622)
Reparación o reemplazo de gancho retenedor roto (D5630)
Reemplazo diente roto, por diente (D5640)
Agregar diente a dentadura postiza parcial existente (D5650)
Agregar gancho retenedor a dentadura postiza parcial existente (D5660)
1 cada 2 años
Recementado de dentadura postiza parcial fija (D6930)
Reparación de dentadura postiza parcial fija (D6980)
Sin límites de frecuencia
Procedimientos de prostodoncia fija no especificados (D6999)
A-VIII APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Revestimiento 0% 1 cada 3 años
y rebasado REBASADO
de dentadura Dentadura postiza maxilar completa (D5710)
postiza Dentadura postiza mandibular completa (D5711)
Dentadura postiza parcial maxilar (D5720)
Dentadura postiza parcial mandibular (D5721)
REVESTIMIENTO
Dentadura postiza maxilar completa — en el consultorio (D5730)
Dentadura postiza mandibular completa — en el consultorio (D5731)
Dentadura postiza parcial maxilar — en el consultorio (D5740)
Dentadura postiza parcial mandibular — en el consultorio (D5741)
Dentadura postiza maxilar completa — en el laboratorio (D5750)
Dentadura postiza mandibular completa — en el laboratorio (D5751)
Dentadura postiza parcial maxilar — en el laboratorio (D5760)
Dentadura postiza parcial mandibular — en el laboratorio (D5761)
1 cada 3 años por arco
Rebasado de prótesis híbrida (D5725)
Liner suave para Dentadura postiza completa o parcial, indirecta (D5765)
Servicios 0% Solo se permite al mismo tiempo que la fabricación de una
de prótesis nueva dentadura postiza (no se permite durante 5 años
removibles después de la entrega de la nueva dentadura postiza)
Acondicionamiento de tejidos — maxilar (D5850)
Acondicionamiento de tejidos — mandibular (D5851)
1 cada 5 años
SOBREDENTADURAS
Maxilar completa (D5863)
Maxilar parcial (D5864)
Mandibular completa (D5865)
Mandibular parcial (D5866)
Solo se permite el mismo día que las dentaduras postizas
completas o inmediatas
Agregar subestructura de metal a dentadura postiza completa de acrílico
(D5876)
Sin límites de frecuencia
Procedimientos prostodónticos removibles no especificados (D5899)
Prótesis maxilofacial no especificada, según informe (D5999)
2022 Códigos dentales A-IXSERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Puentes
Pónticos 0% 1 cada 5 años por diente
fijos para
dentaduras PÓNTICO
postizas Compuesto a base de resina indirecto (D6205)
parciales Molde metal muy noble (D6210)
Molde base predominantemente de metal (D6211)
Molde metal noble (D6212)
Titanio (D6214)
Porcelana fundida muy noble (D6240)
Porcelana fundida en metal (D6241)
Porcelana fundida en metal noble (D6242)
Porcelana fundida a titanio y aleaciones de titanio (D6243)
Sustrato de cerámica de porcelana (D6245)
Resina con metal muy noble (D6250)
Resina con base de metal (D6251)
Resina con metal noble (D6252)
RETENEDOR
Molde metal para prótesis fija adherida con resina (D6545)
Porcelana/cerámica para prótesis fija adherida con resina (D6548)
Resina para prótesis fija adherida con resina (D6549)
RETENEDOR INLAY
Metal noble, dos superficies (D6602)
Metal noble, tres o más superficies (D6603)
Base de metal, 2 superficies (D6604)
Base de metal, 3 o más superficies (D6605)
Molde metal noble, dos superficies (D6606)
Molde metal noble, 3 o más superficies (D6607)
Titanio (D6624)
RETENEDOR ONLAY
Porcelana/cerámica, dos superficies (D6608)
Porcelana/cerámica, tres o más superficies (D6609)
Molde de metal muy noble dos superficies (D6610)
Molde de metal muy noble tres superficies (D6611)
Molde predominantemente base de metal 2 superficies (D6612)
Molde predominantemente base de metal 3 superficies (D6613)
Molde metal noble dos superficies (D6614)
Molde metal noble 3 o más superficies (D6615)
Titanio (D6634)
A-X APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Coronas 0% 1 cada 5 años por diente
retenedoras Compuesto a base de resina indirecto (D6710)
de dentaduras Resina con metal muy noble (D6720)
postizas Resina con predominantemente base de metal (D6721)
parciales fijas Resina con metal noble (D6722)
Porcelana/cerámica (D6740)
Porcelana fundida muy noble (D6750)
Porcelana fundida a metal (D6751)
Porcelana fundida metal noble (D6752)
Porcelana fundida a titanio y aleaciones de titanio (D6753)
3/4 molde muy noble (D6780)
3/4 molde muy predominantemente base de metal (D6781)
3/4 molde metal noble (D6782)
3/4 titanio y aleaciones de titanio (D6784)
Molde completo muy noble (D6790)
Molde completo base de metal (D6791)
Molde completo metal noble (D6792)
Corona retenedora provisional (D6793)
Corona retenedora-titanio (D6794)
Extracciones
Extracciones 0% 1 de por vida por diente
Raíz expuesta o erupcionada (D7140)
Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiere la extracción
de hueso y/o sección del diente (D7210)
EXTRACCIÓN DE DIENTE IMPACTADO
Tejido blando (D7220)
Parcialmente óseo (D7230)
Completamente óseo (D7240)
Completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales (D7241)
Extracción quirúrgica de raíces residuales (D7250)
Coronectomia (D7251)
2022 Códigos dentales A-XISERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Otros procedimientos quirúrgicos
Extirpación 0% 2 de por vida por arco
quirúrgica Cierre de fístula antral oral (D7260)
Cierre primario de una perforación sinusal (D7261)
Sin límites de frecuencia
Biopsia por incisión de tejido oral — dura (D7285)
Biopsia por incisión de tejido oral — suave (D7286)
Extirpación de lesión benigna de hasta 1.25 cm (D7410)
Extirpación de lesión benigna de más de 1.25 cm (D7411)
Extirpación de tumor maligno — diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm
(D7440)
Extirpación de tumor maligno — diámetro de la lesión de más de 1.25 cm
(D7441)
Extirpación de un quiste o tumor odontogénico benigno — diámetro de la
lesión de hasta 1.25 cm (D7450)
Extirpación de un quiste o tumor odontogénico benigno — diámetro de la
lesión de más de 1.25 cm (D7451)
Extirpación de un quiste o tumor no odontogénico benigno — diámetro
de la lesión de hasta 1.25 cm (D7460)
Extirpación de un quiste o tumor no odontogénico benigno — diámetro
de la lesión de más de 1.25 cm (D7461)
2 de por vida por arco
Extirpación de exostosis lateral (maxilar o mandíbular) (D7471)
1 de por vida
Extirpación de torus palatinus (D7472)
2 de por vida
Extirpación de torus mandibularis (D7473)
Reducción de la tuberosidad ósea (D7485)
Preparación 0% 1 de por vida por cuadrante
quirúrgica de
borde para CON EXTRACCIONES
dentaduras Cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante (D7310)
postizas De uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante (D7311)
(Alveoloplastia) SIN EXTRACCIONES
Cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante (D7320)
De uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante (D7321)
A-XII APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Vestibuloplastia 0% 1 de por vida por arco
Extensión del borde — epitelización secundaria (D7340)
Extensión del borde — incluye injertos de tejido blando, reinserción
muscular, revisión de la inserción de tejido blando y manejo de tejido
hipertrofiado e hiperplásico (D7350)
Incisión y 0% No permitido el mismo día de una extracción
drenaje de Tejido blando intraoral (D7510)
abscesos
Sin límites de frecuencia
Tejido blando extraoral (D7520)
Tejido blando extraoral complicado (D7521)
Otros 0% 1 de por vida por arco
procedimientos Frenectomía bucal/labial (frenulectomía) (D7961)
de reparación Frenectomía lingual (frenulectomía) (D7962)
Frenuloplastia (D7963)
Escisión de tejido hiperplásico — por arco (D7970)
Escisión de encía pericoronal (D7971)
Sin límites de frecuencia
Procedimiento de cirugía oral no especificado, por informe (D7999)
Tratamiento 0% Solo permitido con D0140 y radiografías
(emergencia) Dolor dental — procedimiento menor (D9110)
paliativo
Sin límites de frecuencia
Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija (D9120)
Anestesia 0% 1 por fecha de servicio
Sedación profunda/anestesia general — primeros 15 minutos (D9222)
Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis (D9230)
Moderación intravenosa — consciente (D9239)
Sedación no-intravenosa — consciente (D9248)
3 por fecha de servicio
Sedación profunda/anestesia general — cada incremento subsecuente
de 15 minutos (D9223)
Moderación intravenosa (consciente) — cada incremento subsecuente de
15 minutos (D9243)
2022 Códigos dentales A-XIIISERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Consultas 0% 1 cada año por proveedor o ubicación
y visitas Consulta — servicio de diagnóstico proporcionado por un dentista o
profesionales médico que no sea el dentista o médico solicitante (D9310)
1 por fecha de servicio, 6 cada año
Llamada a domicilio/centro de cuidados prolongados (D9410)
Llamada al hospital o centro quirúrgico ambulatorio (D9420)
1 por fecha de servicio
Teledentistry, Teleodontología, sincronizado — encuentro en tiempo real
(D9995)
Teledentistry, Teleodontología, no sincronizado — información guardada
y enviada al dentista para su posterior revisión (D9996)
Servicios varios 0% 1 cada año
Tratamiento de complicaciones — posquirúrgico excepto atención
posoperatoria de rutina (D9930)
1 cada 5 años
Análisis oclusal — modelo montado (D9950)
Ajuste oclusal — completo (D9952)
1 cada año
Ajuste oclusal — limitado (D9951)
Sin límites de frecuencia
Procedimiento complementario no especificado, por informe (D9999)
Se pueden aplicar limitaciones adicionales. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas
en inglés) para obtener una lista completa de los servicios que están cubiertos. Solo tiene cobertura
para los servicios, códigos y límites enumerados en la Evidencia de cobertura. Devoted Health no
cubrirá los servicios dentales que no estén incluidos en un código cubierto, o si excede el límite
máximo del servicio o el máximo anual, y usted será responsable por el costo total.
A-XIV APÉNDICE2022 Códigos dentales A-XV
Aviso de no discriminación
Devoted Health cumple con las leyes aplicables de derechos civiles federales y no discrimina por
motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Devoted
Health no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de la
piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo.
Devoted Health
Provee recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidad para comunicarse
efectivamente con nosotros, tales como:
• Intérpretes de lenguaje de señas acreditados
• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
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como:
• Interpretes acreditados
• Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Devoted Health al 1-800-338-6833 (TTY 711).
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presentar una queja formal, llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).
También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medios electrónicos a través del
portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/
portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-338-6833 (TTY 711). Arabic: مممم مممممم: مممممم ممممممم مممممممم ممممم مممم ممممم ممممممممممم ممممم ممممم ممم ممم. مممم ( مممممم1-800-338-6833) >ممممم م مممم: 711) 您講中文 (Chinese): 注意：如果您講英語，則可免費獲得語言幫助服務。請呼叫 1-800-338-6833 (TTY 711)。 Farsi: مممم: مممم مم ممممم ممم مممم مممممم ممممم ممممم ممممممم ممممممم مممم ممممم مممم مم ممم. مممممم مممم ممممم ممم مم: . Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-338-6833 (ATS 711). Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-338-6833 (TTY 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-338-6833 (TTY 711). Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, dei servizi di assistenza linguistica gratuiti sono disponibili. Chiamare 1-800-338-6833 (TTY 711). 日本語 (Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-800-338-6833 (TTY 711) まで、お電話にてご連絡ください。 한국어 (Korean): 주의: 영어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-338-6833 (TTY 711). 번으로 전화해 주십시오. Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-338-6833 (TTY 711). Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-338-6833 (TTY 711). Pусский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-338-6833 (телетайп 711). Español (Spanish): ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711). Tagalog (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-338-6833(TTY 711). ไทย (Thai): โปรดทราบ: หากคุณสื่อสารด้วยภาษาไทย บริการช่วยเหลือด้านภาษา ไม่มีค่าใช้จ่าย พร้อมให้ บริการคุณ ที่หมายเลขโทรศัพท์ 1-800-338-6833 (พิมพ์ TTY 711). Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-338-6833 (TTY 711).
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