Solicitud de cobertura para pequeños empleadores 2021
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Solicitud de cobertura para pequeños empleadores 2021
Instrucciones:
Gracias por solicitar cobertura de Independence Blue Cross. Siga las instrucciones para completar su solicitud.
1. Revise y complete detenidamente cada sección y escriba claramente en letra de imprenta con tinta negra.
2. Proporcione información sobre su cónyuge, pareja doméstica y dependientes si ellos también están solicitando
cobertura (Sección C). Si necesita espacio adicional, complete una solicitud adicional y envíela por correo
junto con su solicitud principal.
Importante: debe incluir un Código de relación (enumerados al final de la página 4) para indicar el vínculo que
tiene con cada persona cubierta por el plan.
3. Antes de firmar la solicitud, lea detenidamente las Declaraciones y condiciones de inscripción (Sección I) en la
página 7. Una vez que haya completado y firmado la solicitud, asegúrese de sacar una copia para sus archivos.
4. Su Administrador de grupo debe llenar el recuadro de la página 3 antes de que su solicitud pueda ser procesada.
Las solicitudes se pueden enviar por correo a:
Independence Blue Cross
P.O. Box 8240
Philadelphia, PA 19101
Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con Independence Blue Cross al
1-800-ASK-BLUE (1-800-275-2583) (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los corredores y los empleadores
de grupos pequeños deben llamar al 1-866-272-9684 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m si tienen alguna
pregunta. Gracias por tomarse el tiempo para completar la solicitud. ¡Esperamos poder tenerlo como miembro de la familia
Independence Blue Cross!
19559 IBC Small Employer - 2021 1029223
1Para que lo llene el Administrador de grupo (obligatorio).
Nombre del grupo:____________________________________
Entrada en vigencia del socio:___________________________
N.° de grupo (médico):_________________________________
N.° de grupo (dental):__________________________________
N.° de grupo (vista):___________________________________
Firma del Administrador de grupo:______________________
Formulario de solicitud/cambio para cobertura de pequeño empleador
Planes HMO de Keystone Health Plan East (KHPE) y planes PPO de QCC Insurance Company*
Gracias por elegir Independence Blue Cross. Para poder procesar su solicitud lo más pronto posible, consulte las
instrucciones de la página 1 y proporcione la información que se solicita.
SECCIÓN A: Selecciones de plan
Tipo de cobertura Cambio Razón de la solicitud Otro cambio
Empleado únicamente Dirección Añadir cónyuge/pareja COBRA
Empleado e hijo Apellido doméstica Fecha de entrada en vigencia
Empleado e hijos Consultorio de cuidado Añadir dependiente
primario Eliminar dependiente Inicio de la vigencia de la
Empleado y cónyuge o
cobertura
pareja doméstica Recontratación Otro
_____/_____/_____
Familiar Consultorio de atención Fecha del evento de vida: (mm/dd/aa)
mm dd aa
odontológica primaria _____/_____/_____
Elección del plan
Planes Keystone Health Plan East:1 Planes Personal Choice PPO:1 Plan suplementario de Medicare:
HMO Platinum Preferred $10/$20/$200 Platinum Preferred $10/$20/$200 MedigapSecurity
HMO Platinum Preferred $20/$40/$250 Platinum Preferred $20/$40/$250
HMO Platinum Preferred $30/$60/$400 Gold Preferred $40/$80/$600 Visión:
HMO Gold Preferred $40/$80/$650 Gold Classic $1,500/$20/$40/80% ______________________
HMO Gold Secure $1,000/$40/$80 /$650 Gold Classic $2,500/$40/$80/100% Planes dentales:
HMO Gold Proactive Silver Secure $4,750/$40/$80/$600
HMO Gold Classic $1,500/$30/$60/90% Silver Classic $5,000/$50/$100/90% HMO y DPOS
HMO Gold Classic $2,500/$40/$80/100% Silver Classic $3,750/$30/$60/70% Adult DHMO2
HMO Silver Classic $4,750/$30/$60/70% Platinum HSA-50 $1,800/100% – Este plan requiere la selección de un
HMO Silver Secure $5,000/$50/$100/$600 Gold HSA-25 $2,400/$25/$50/90% consultorio de atención odontológica
primaria (PDO) de la red dental HMO
HMO Silver Classic $4,500/$50/$100/100% Gold HSA-0 $2,100/100% del plan. El PDO del socio proporciona
HMO Silver Classic $3,750/$30/$60/50% Silver HSA-0 $3,700/100% atención de rutina y arreglos o presta la
HMO Silver Proactive Silver HSA-0 $2,100/70% mayoría de otros servicios dentalmente
HMO Silver Proactive Value Silver HSA-0 $3,000/90% necesarios. Excepto los servicios
HMO Bronze Essential $7,500/$70/$140/$700 Bronze HSA-0 $5,600/50% de emergencia, los beneficios están
cubiertos solo cuando los proporciona
DPOS Platinum Preferred $10/$20/$200 Bronze HSA-0 $7,000/100% o los deriva apropiadamente el PDO
DPOS Platinum Preferred $20/$40/$250 Gold HRA-20 $3,700/100% del socio. La manera de acceder a los
DPOS Gold Preferred $40/$80/$650 beneficios mediante el PDO se aclara en
DPOS Gold Classic $1,500/$30/$60/90% Planes Personal Choice EPO:1 los términos del contrato del grupo y en el
DPOS Silver Classic $3,750/$30/$60/50% Silver HSA-0 $3,000/80% certificado de cobertura.
DPOS Bronze Essential $7,500/$70/$140/$700 PPO/HSA/HRA/HMO y DPOS
Preferred Family PPO
Premier Family PPO
Deluxe Family PPO
Adult Preventive PPO
Adult Preferred PPO
Adult Premier PPO
* Los planes HMO/DPOS de Keystone Health Plan East están suscritos por Keystone Health Plan East. Los planes PPO están suscritos por QCC Insurance Company.
1
Incluye beneficios de medicamentos con receta, de la vista pediátrico y para adultos y odontología pediátrica.
2
Disponible solo para planes HMO y DPOS.
Form # 17000 Rev. 1.21
331124
SECCIÓN B: Datos del solicitante principal
Nombre del solicitante principal: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Número de Seguro Social (obligatorio)
Nombre del empleador Fecha de nacimiento Edad Sexo:
(mm/dd/aa) M F
____/____/_______
Nombre del consultorio de cuidado primario/PCP (solo N.° de ID del consultorio del PCP (n.° de ID de HMO; solo HMO/DPOS)†
HMO/DPOS)†
¿Es actualmente paciente del PCP? (solo HMO/DPOS)† N.° de ID del consultorio de atención odontológica primaria (solo DHMO)†
Sí No
† Todos los planes médicos HMO/DPOS exigen un número de ID de consultorio/proveedor para médicos de cuidados primarios (PCP). No se requiere una selección de
consultorio de atención odontológica primaria (PDO)/ID de proveedor con su solicitud, pero se debe seleccionar antes de recibir tratamiento. Use nuestro sitio web
www.ibx.com/providerfinder para encontrar un PCP o proveedor de PDO. También puede llamar al 1-800-ASK-BLUE (1-800-275-2583) (TTY: 711) para solicitar el
directorio de un médico de cuidados primarios (PCP) o un PDO (solo para planes HMO/DPOS).
SECCIÓN C: Datos familiares (si se inscriben)*
Nombre del cónyuge/pareja doméstica: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Número de Seguro Social (obligatorio)
Nombre del empleador Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Edad Sexo: Código de relación:‡
_____/_____/_____ M F
Nombre del consultorio de cuidado primario/PCP N.° de ID del consultorio del PCP (n.° de ID de HMO; solo HMO/DPOS)†
(solo HMO/DPOS)†
¿Es actualmente paciente del PCP? (solo HMO/DPOS)† N.° de ID del consultorio de atención odontológica primaria (solo DHMO)†
Sí No
Nombre del dependiente††: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Número de Seguro Social (obligatorio)
Relación (p. ej., hijo, hijastra) Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Edad Sexo: Código de relación:‡
_____/_____/_____ M F
Nombre del consultorio de cuidado primario/PCP N.° de ID del consultorio del PCP (n.° de ID de HMO; solo HMO/DPOS)†
(solo HMO/DPOS)†
¿Es actualmente paciente del PCP? N.° de ID del consultorio de atención odontológica primaria (solo DHMO)†
(solo HMO/DPOS)†
Sí No
†Todos los planes médicos HMO/DPOS exigen un número de ID de consultorio/proveedor para médicos de cuidados primarios (PCP). No se requiere una selección de
consultorio de atención odontológica primaria (PDO)/ID de proveedor con su solicitud, pero se debe seleccionar antes de recibir tratamiento. Use nuestro sitio web
www.ibx.com/providerfinder para encontrar un PCP o proveedor de PDO. También puede llamar al 1-800-ASK-BLUE (1-800-275-2583) (TTY: 711) para solicitar el
directorio de un PCP o de un PDO (solo para planes HMO/DPOS).
††Hijos menores de 26 años de edad que cumplan con los requisitos de elegibilidad. La cobertura puede ser aplicable pasados los 26 años de edad si la persona no es
autosuficiente debido a una incapacidad física o mental.
‡Códigos de relación: (para dependientes, el valor identifica la relación con el suscriptor)
01 = Cónyuge 17 = Hijastro
02 = Hijo 20 = Suscriptor
09 = Hijo adoptado 29 = Pareja doméstica
10 = Niño en hogar de acogida 31 = Tutor designado por la corte
* Si necesita agregar a otros dependientes, complete otra solicitud y envíela por correo postal junto con su solicitud principal.
31124
Form # 17000 Rev. 1.21
4SECCIÓN C: Datos familiares (continuación)*
Nombre del dependiente††: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Número de Seguro Social (obligatorio)
Relación (p. ej., hijo, hijastra) Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Edad Sexo: Código de relación:‡
_____/_____/_____ M F
Nombre del consultorio de cuidado primario/PCP N.° de ID del consultorio del PCP (n.° de ID de HMO; solo HMO/DPOS)†
(solo HMO/DPOS)†
¿Es actualmente paciente del PCP? (solo HMO/DPOS)† N.° de ID del consultorio de atención odontológica primaria (solo DHMO)†
Sí No
Nombre del dependiente††: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Número de Seguro Social (obligatorio)
Relación (p. ej., hijo, hijastra) Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Edad Sexo: Código de relación:‡
_____/_____/_____ M F
Nombre del consultorio de cuidado primario/PCP N.° de ID del consultorio del PCP (n.° de ID de HMO; solo HMO/DPOS)†
(solo HMO/DPOS)†
¿Es actualmente paciente del PCP? N.° de ID del consultorio de atención odontológica primaria (solo DHMO)†
(solo HMO/DPOS)†
Sí No
† Todos los planes médicos HMO/DPOS exigen un número de ID de consultorio/proveedor para médicos de cuidados primarios (PCP). No se requiere una selección de
consultorio de atención odontológica primaria (PDO)/ID de proveedor con su solicitud, pero se debe seleccionar antes de recibir tratamiento. Use nuestro sitio web
www.ibx.com/providerfinder para encontrar un PCP o proveedor de PDO. También puede llamar al 1-800-ASK-BLUE (1-800-275-2583) (TTY: 711) para solicitar el
directorio de un PCP o de un PDO (solo para planes HMO/DPOS).
††Hijos menores de 26 años de edad que cumplan con los requisitos de elegibilidad. La cobertura puede ser aplicable pasados los 26 años de edad si la persona no es
autosuficiente debido a una
incapacidad física o mental.
‡ Códigos de relación: (para dependientes, el valor identifica la relación con el suscriptor)
01 = Cónyuge 17 = Hijastro
02 = Hijo 20 = Suscriptor
09 = Hijo adoptado 29 = Pareja doméstica
10 = Niño en hogar de acogida 31 = Tutor designado por la corte
* Si necesita agregar a otros dependientes, complete otra solicitud y envíela por correo postal junto con su solicitud principal.
SECCIÓN D: Datos personales
Domicilio Dirección postal (si no es igual al domicilio)
Calle (no se aceptan apartados postales) Calle
Ciudad Estado Código postal Ciudad Estado Código postal
Condado Condado
SECCIÓN E: Datos de contacto**
Número de teléfono particular Número de teléfono comercial Mejor hora para llamarle:
( ) ( ) Mañana Tarde
Número de teléfono móvil Dirección de correo electrónico Mejor lugar para llamarle:
( ) Casa Trabajo Móvil
** Al proporcionar mi número de teléfono o dirección de correo electrónico, autorizo a Independence Blue Cross, sus subsidiarias y afiliadas (colectivamente
"Independence"), y a mi empleador a comunicarse conmigo por correo electrónico, texto automatizado y/o llamada telefónica. Entiendo que mi consentimiento no es una
condición de ningún beneficio o compra. Pueden aplicar tarifas de datos y mensajes.
Form # 17000 Rev. 1.21
5SECCIÓN F: Datos del hogar
¿Viven todos los solicitantes en el mismo hogar? Sí No
Si la respuesta es No, indique el motivo:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Nombre del solicitante____________________ Dirección del solicitante_________________________________________________
_________________________________________________
Nombre del solicitante____________________ Dirección del solicitante_________________________________________________
SECCIÓN G: Otros seguros
A. ¿Tienen actualmente usted o alguno de los solicitantes seguro de Independence Blue Cross o de una filial de Sí No
Independence Blue Cross, u otro plan de Blue Cross and Blue Shield?
B. ¿Tiene algún seguro médico vigente? Sí No
C. ¿Está reemplazando el plan de seguro médico enumerado en los puntos A o B anteriores? Sí No
Si respondió "Sí", indique la fecha en que termina (mm/dd/aa): _______/_______/_______
Importante: Confirmar cobertura grupal antes de cancelar cualquier cobertura existente.
Si contestó "Sí" a las preguntas A o B, proporcione la siguiente información de cada solicitante.
Fecha de
Nombre Compañía de seguro de salud Número de póliza terminación o
renovación
SECCIÓN H: Datos adicionales
1. ¿ Ha usado usted, su cónyuge/pareja doméstica o cualquiera de sus dependientes algún producto de Sí No
tabaco cuatro o más veces a la semana en promedio en los últimos 6 meses, que no haya sido por
usos religiosos o ceremoniales?
Si la respuesta es “Sí”: Sí, pero estoy participando en un programa para dejar de fumar.
Sí, y no estoy participando en un programa para dejar de fumar.
Estas preguntas son para los socios y sus dependientes de 21 años de edad en adelante.
Nombre de la persona:
____________________ Fecha en que fumó
Tipo y cantidad: ______________________
o usó tabaco por última vez (mm/dd/aa):
_____________________________________ _____________________________________ _____/_____/_____
Nombre de la persona:
____________________ Fecha en que fumó
Tipo y cantidad: ______________________
o usó tabaco por última vez (mm/dd/aa):
_____________________________________ _____________________________________ _____/_____/_____
Nombre de la persona:
____________________ Fecha en que fumó
Tipo y cantidad: ______________________
o usó tabaco por última vez (mm/dd/aa):
_____________________________________ _____________________________________ _____/_____/_____
Nombre de la persona:
____________________ Fecha en que fumó
Tipo y cantidad: ______________________
o usó tabaco por última vez (mm/dd/aa):
_____________________________________ _____________________________________ _____/_____/_____
Nombre de la persona:
____________________ Fecha en que fumó
Tipo y cantidad: ______________________
o usó tabaco por última vez (mm/dd/aa):
_____________________________________ _____________________________________ _____/_____/_____
Form # 17000 Rev. 1.21
6SECCIÓN I: Declaraciones y condiciones de inscripción Sírvase leer detenidamente antes de firmar a continuación.
Su solicitud no puede ser procesada si no tiene su firma.
Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra cualquier empresa de seguros u otras personas presente
una solicitud de seguro, reclamación o demanda que contenga información material falsa u oculte, con el propósito de engañar,
información acerca de cualquier dato material relevante para las mismas, estará cometiendo un acto fraudulento contra seguros,
que constituye un delito, y quedará sujeta a sanciones civiles y penales.
Para socios PPO:
Al firmar esta solicitud, yo elijo cobertura en virtud del plan especificado en este formulario y para las personas mencionadas en el
mismo, y acepto acatar las condiciones del contrato y pagar las primas correspondientes al plan seleccionado. Autorizo a mi médico
licenciado, a todo centro médico o centro relacionado con la medicina, compañía de seguros u otra organización o instituto que tenga
alguna información sobre mi salud o a la salud de cualquier familiar cubierto a que remita dicha información a Independence Blue Cross
y sus filiales, a QCC Insurance Company, a Highmark Blue Shield y a los proveedores de servicios auxiliares responsables de administrar
determinados servicios cubiertos. Esta solicitud está sujeta a aceptación y a los tiempos de espera, a exclusiones y a todas las demás
disposiciones incluidas en el acuerdo entre mi empleador, asociación o junta de bienestar y Blue Cross y Highmark Blue Shield.
Para socios HMO y DPOS:
Comprendo que la prestación de servicios para mí y mis dependientes como socio de Keystone Health Plan ("Keystone") está regida por el
contrato grupal aplicable, que dispone lo siguiente:
1. E
xcepto en el caso de emergencias y servicios DPOS seleccionados, la atención médica u el cuidado dental debe comenzar en el
consultorio de cuidado primario o el consultorio odontológico de atención primaria que hayamos seleccionado; y,
2. M
is dependientes y yo autorizamos a toda persona u organización que preste servicios a que proporcione a Keystone, sus afiliadas y
a los proveedores de servicios auxiliares responsables de administrar determinados servicios cubiertos los antecedentes médicos o
dentales u otra información relacionada con dichos servicios para propósitos tales como evaluaciones de uso y calidad de Keystone.
Además, comprendo que puedo cambiar de plan médico únicamente en el momento en que mi empleador y Keystone lo especifiquen.
Los beneficios por autoderivado del programa Keystone DPOS pueden ser suscritos por la compañía QCC Insurance. Los beneficios por
referencia están suscritos o administrados por Keystone Health Plan East.
FIRME AQUÍ
X
_________________________________________________ ____/____ /_____
Firma del solicitante/padre, madre o tutor legal Fecha (mm/dd/aa)
Administrador de grupo: Enviar solicitud por correo postal a:
Independence Blue Cross
P.O. Box 8240
Philadelphia, PA 19101
NOTA: Asegúrese de que su Administrador de grupo haya completado la sección sombreada de gris de la página 2 de esta solicitud.
Para obtener el Resumen de Beneficios y Cobertura, puede visitar ibx.com o llamar al 1-800-ASK-BLUE (1-800-275-2583) (TTY:711) para solicitar una copia en papel
sin cargo alguno.
Form # 17000 Rev. 1.21
7Independence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Indemnity Health Plan, Keystone Health Plan East y QCC Insurance Company, y con Highmark Blue Shield, licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. 19559 IBC Small Employer - 2021 1029223
Language Assistance Services
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng
Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo na tulong
Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, cuenta con
sa wika nang walang bayad. Tumawag sa
servicios de asistencia en idiomas disponibles
1-800-275-2583.
de forma gratuita para usted. Llame al
1-800-275-2583 (TTY: 711). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des
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Chinese: 注意：如果您讲中文，您可以得到免费的语言 gratuitement. Appelez le 1-800-275-2583.
协助服务。致电 1-800-275-2583。
Pennsylvania Dutch: BASS UFF: Wann du
Korean: 안내사항: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 Pennsylvania Deitsch schwetzscht, kannscht du Hilf
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eppes koschte zellt. Ruf die Nummer 1-800-275-2583.
1-800-275-2583 번으로 전화하십시오.
Portuguese: ATENÇÃO: se você fala português, Hindi: �या� द� : यिद आप िहंदी बोलते ह� तो आपके िलए
encontram-se disponíveis serviços gratuitos de मु�त म� भाषा सहायता सेवाएं �पल�� ह�। कॉल कर�
assistência ao idioma. Ligue para 1-800-275-2583.
1-800-275-2583।
Gujarati: � ૂચના: જો તમે �ુજરાતી બોલતા હો, તો િન:�ુ��
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen,
ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� ��લ�� છે . können Sie kostenlos sprachliche Unterstützung
anfordern. Wählen Sie 1-800-275-2583.
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Japanese: 備考：母国語が日本語の方は、言語アシス
Vietnamese: LƯU Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, chúng tôi
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bạn. Hãy gọi 1-800-275-2583. 1-800-275-2583へお電話ください。
Persian (Farsi):
Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски,
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перевода. Тел.: 1-800-275-2583. 1-800-275-2583 با شماره.رايگان برای شما فراھم می باشد
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pod numer 1-800-275-2583. Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go
Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh.
Italian: ATTENZIONE: Se lei parla italiano, sono H0d77lnih koj8’ 1-800-275-2583.
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French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Mon-Khmer, Cambodian: សូ�េ��្តចប់�រ�មណ៍៖
Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ្របសិនេបើអនកនិ�យ���ន-ែខមរ ���ែខមរ េនះ
ou. Rele 1-800-275-2583.
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គិតៃថ្ល។ ទូរសពទេទេលខ 1-800-275-2583។
Y0041_HM_17_47643 Accepted 10/14/2016 Taglines as of 10/14/2016
Form # 17000 Rev. 1.21
9La discri minación está en contra de la ley Si necesita dichos servicios, comuníquese con nuestro
coordinador de derechos civiles. Si considera que este
Este plan cumple con la legislación federal sobre plan no le ha prestado estos servicios o lo ha
derechos civiles pertinente y no discrimina en función discriminado de alguna forma en función de su raza,
de la raza, el color, el origen nacional, la edad, la color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede
discapacidad ni el sexo. Este plan no excluye ni trata presentar una queja ante el coordinador de derechos
de forma distinta a las personas debido a su raza, civiles. Usted puede hacer un reclamo de las siguientes
color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. maneras: En persona o por correo postal: Attn: Civil
Rights Coordinator, 1901 Market Street, Philadelphia,
El plan proporciona: PA 19103. Por teléfono: 1-888-377-3933 (TTY: 711).
Asistencia y servicios gratuitos a personas Por fax: 215-761-0245. Por correo electrónico:
discapacitadas para que puedan comunicarse civilrightscoordinator@1901market.com. Si necesita
eficazmente con nosotros, como por ejemplo; ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador
intérpretes de lenguaje de señas debidamente de derechos civiles está aquí para ayudarle.
calificados; información escrita en otros
formatos (en letra grande, en audio, formatos También puede presentar una queja de derechos
electrónicos accesibles y otros) civiles electrónicamente ante la Oficina de Derechos
Servicios de idiomas gratuitos para personas Civiles del Departamento de Salud y Servicios
cuya lengua materna no sea el inglés, como por Humanos de los Estados Unidos, a través del portal
ejemplo: Intérpretes debidamente calificados para quejas de dicha Oficina, que se encuentra en
e información escrita en otros idiomas https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf , o bien
por correo postal o por teléfono con: U.S. Department
of Health and Human Services, 200 Independence
Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington,
DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Los formularios para quejas se encuentran en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Y0041_HM_17_47643 Aceptado el 10/14/2016 Lemas desde el 10/14/2016
Form # 17000 Rev. 1.21
10También puede leer
