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ENCUENTRO CON EL EXPERTO Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2)
10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2021.Apr.644
Diabetes insípida. Enfoque diagnóstico y terapéutico
Diabetes insipidus. Diagnostic and therapeutic approach
Francisco Javier Mejorado Molano, Leandro Soriano Guillén
Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Instituto de Investigación Sanitaria-
Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid
Resumen mEq/L, serum osmolarity ≥295 mOsm/kg, and urine
osmolarity 100-110 mL/kg/día hasta los dos años;
c. >40-50 mL/kg/día a partir de los dos años (2).
Diabetes insipidus is a water metabolism disorder
characterized by the presence of polyuria and polydip- Tras la exclusión de trastornos de la diuresis osmótica,
sia. It is classified as central (DIC) or nephrogenic (DIN) como la diabetes mellitus, el diagnóstico diferencial de
depending on whether there is a disturbance in the la DI comprende formas primarias y secundarias de
synthesis or action of the hormone vasopressin. It is a poliuria. Dentro de las formas primarias nos encon-
rare disease with higher prevalence of DIC compared tramos la DI central (DIC) y la DI nefrogénica (DIN).
to DIN. In both DIC and DIN we can observe gene- La DIC es debida a una alteración de la síntesis y/o
tic and acquired etiology. The differential diagnosis is secreción de la hormona arginina vasopresina (AVP)
mainly raised with primary polydipsia. From a bioche- en el sistema hipotálamo-neurohipófisis en respuesta
mical point of view, DI is characterized by Na ≥145 a un incremento de la osmolaridad. A diferencia de la
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Diabetes insípida. Enfoque diagnóstico y terapéutico
DIN, que resulta de la resistencia renal a la acción de tadas a la circulación sistémica. De esta forma, AVP
la AVP. Por otra parte, el grupo de poliuria secundaria actúa sobre su órgano diana, el riñón, incrementando
aparece representado por la polidipsia primaria. Esta la osmolaridad urinaria merced a su unión a los recep-
entidad se caracteriza por un aumento desmesurado tores V2 de la membrana basolateral de los túbulos
de la ingesta de líquidos sin objetivarse alteración en colectores renales. A través de esta unión se favorece
la síntesis ni en la acción de la AVP (3). el incremento en la formación de AMPc que, a su vez,
activa a la fosforilación de los canales de agua AQP2
Epidemiología localizados en vesículas intracelulares. Estos canales
AQP2 fosforilados se desplazan a la membrana ce-
Aunque no existen datos precisos sobre la frecuencia lular apical permitiendo la entrada de agua desde el
real de la DI, se trata de una enfermedad rara con una lumen a la nefrona de los túbulos colectores, concen-
prevalencia estimada de alrededor de 1:25000 sin evi- trando la orina (2).
denciarse diferencias entre hombres y mujeres. De for-
ma global, la DIC es la forma más frecuente de DI (2,3). Como queda reflejado en la Tabla 1, tanto la DIC
como la DIN se relacionan con causas genéticas y
Generalmente, las formas genéticas se manifiestan en adquiridas.
edades más tempranas que las formas adquiridas y
suponen menos del 10% de los casos. Aunque no Diabetes insípida central
existen datos concretos, dentro de la DIC parece que
el patrón hereditario más frecuentemente observado Adquirida
es el autosómico dominante por mutaciones en el gen La DIC se relaciona con diferentes trastornos que
AVP. Dentro de este grupo, se ha documentado una afectan al área hipotalámica. De esta forma, cuando
prevalencia de síndrome de Wolfram entre 1 y 9 ca- se destruye el 80-90% de las neuronas secretoras
sos/106. Al centrarnos en la DIN, las mutaciones del de AVP, ya sea por incremento de la presión intracra-
gen AVPR2 son responsables de aproximadamente el neal y/o por infiltración, aparece la clínica de poliuria.
90% de las formas hereditarias siguiendo un patrón El espectro etiológico es variado: tras cirugía de área
de herencia recesivo ligado al X, con una frecuencia hipotálamo-hipofisaria, enfermedades autoinmunes,
de alrededor 8 casos/106 recién nacidos vivos varo- procesos inflamatorios, histiocitosis de Langerhans,
nes. El 10% restante corresponde a DIN con patrón traumatismo craneoencefálico y tumores intracranea-
de herencia autosómico dominante o recesivo por les, entre otros. Cuando no se encuentra una causa
mutaciones en el gen AQP2 (2-4). subyacente hablamos de DIC idiopática que repre-
senta aproximadamente el 30-50% de los casos de
Tampoco existe información epidemiológica precisa DIC (3,5).
sobre la polidipsia primaria en la edad pediátrica. Es
más prevalente entre individuos con alteraciones del Tras la cirugía de tumores que afectan al área hipota-
neurodesarrollo como autismo y discapacidad intelec- lámica la prevalencia de DIC asciende hasta un 80%
tual y en trastornos psicóticos que pueden debutar en de los casos. En estos pacientes puede observarse
la adolescencia. Por otra parte, en adultos sin patolo- el fenómeno que se conoce como respuesta trifásica
gía psiquiátrica, se ha documentado mayor incidencia que consiste en:
de polidipsia primaria en los últimos años. Es lo que se
conoce con el término de ingesta hídrica compulsiva. a. primera fase: DIC que puede durar de horas a
Esta entidad se ha vinculado a una creciente popu- varios días;
laridad de programas de estilos de vida saludable en b. segunda fase: secreción inapropiada de hormona
los que se recomienda una mayor ingesta hídrica(3). antidiurética. Persiste de dos a 14 días, debido
Este tipo de consumo desmesurado de agua puede a la liberación masiva de AVP al torrente circu-
extenderse a niños y adolescentes del mismo núcleo latorio;
familiar. Como pediatras, deberemos permanecer en c. tercera fase: DIC permanente (5).
alerta y documentar esta posible tendencia en los
próximos años. Genética
Mucho menos prevalente y a edades más tempranas
Etiopatogenia que la DIC de etiología adquirida. Así pues, una DIC
de comienzo en la etapa de lactante o preescolar de-
En el mantenimiento de un adecuado balance hídrico berá hacernos sospechar una posible etiología ge-
intervienen el mecanismo de la sed, la hormona AVP nética. De esta forma, el tipo de herencia observado,
y los riñones. Así pues, la neurohipófisis está formada así como la sospecha de un cuadro sindrómico re-
por neuronas magnocelulares que producen AVP y sultará de especial relevancia para tratar de orientar
oxitocina. Los cuerpos celulares de estas neuronas se un probable diagnóstico genético causante de DIC.
encuentran situados en los núcleos supraóptico y pa- Así, la mutación del gen AVP con patrón de herencia
raventricular del hipotálamo y los axones se proyectan autosómico dominante es la etiología genética más
a la neurohipófisis donde estas hormonas son secre- frecuente, habiéndose descrito más de 80 mutacio-
43 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica 57Francisco Javier Mejorado Molano, Leandro Soriano Guillén
Tabla 1. Etiología de la diabetes insípida.
Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica
Idiopática Idiopática
Genética Genética
• Mutaciones gen AVP (locus 20p13): patrón • Mutaciones del gen AVPR2 (locus Xq28):
HAD/HAR patrón HRLX.
• Patrón HRLX (locus Xq28): no se ha • Mutaciones del gen AQP2 (12q13):
identificado gen patrón HAD/HAR
• Mutaciones gen WFS1 (4p16):
síndrome de Wolfram, HAR
• Mutaciones gen PCSK1 (5q15):
junto con obesidad mórbida, HAR
Adquirida Adquirida
• Patología tumoral: • Alteraciones electrolíticas:
- Craneofaringioma - Hipercalcemia
- Germinoma - Hipopotasemia
- Linfomas o leucemias • Uropatía obstructiva
- Metástasis • Alteraciones del parénquima renal:
• Malformaciones congénitas: - Poliquistosis
- Displasia septoóptica - Necrosis tubular aguda
- Aneurismas - Pielonefritis
• Postcirugía y/o radioterapia hipotálamo- • Fármacos:
hipofisaria - Litio
• Infecciones: - Aminoglucósidos
- Encefalitis viral - Cisplatino
- Meningitis - Colchicina
- Toxoplasma o citomegalovirus • Enfermedades sistémicas::
congénitos - Sarcoidosis
• Enfermedades granulomatosas: - Amiloidosis
- Histiocitosis de células de Langerhans - Lupus eritematoso sistémico
- Granulomatosis de Wegener
- Sarcoidosis
- Tuberculosis
• Autoinmune:
- Infundíbulo-neurohipofisitis linfocitaria
• Traumatismo craneoencefálico
DIC: diabetes insípida central; DIN: diabetes insípida nefrogénica; HAD: herencia autosómica dominante; HAR: herencia autosómica
recesiva; HRLX: herencia recesiva ligada al cromosoma X.
nes hasta el momento. Por el contrario, mutaciones tre un 29 y un 73% de estos pacientes presentan
del gen AVP con patrón de herencia autosómica re- DIC a una edad media de 15 años. Por añadidura,
cesiva (HAR) se han documentado únicamente en mutaciones en homocigosis del gen PCSK1 se aso-
cuatro familias con clínica de poliuria y polidipsia en cian con obesidad severa de inicio temprano, dia-
los primeros meses de vida. Cabe destacar que en rrea malabsortiva, hipocortisolismo, hipotiroidismo
alguno de estos pacientes con patrón de HAR la sin- central, hipogonadismo hipogonadotropo, déficit de
tomatología aparece incluso en el periodo neonatal. hormona de crecimiento y DIC. Tras el análisis de los
Hasta la fecha, sólo se ha reportado una única fa- distintos casos reportados, se ha podido constatar
milia con DIC que presenta un patrón de herencia que la mayoría de pacientes presentaba DIC antes
ligado al X pero en el que el posible gen responsable de los dos años de vida (6).
de esta alteración no ha sido identificado todavía.
Finalmente, existen alteraciones genéticas causan- Diabetes insípida nefrogénica
tes de afectación multisistémica como el síndrome
de Wolfram, caracterizado por la presencia de DIC, En primer lugar, conviene puntualizar que la DIN es
diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera neurosen- mucho menos frecuente que la DIC tanto en la infan-
sorial. Se trata de un trastorno neurodegenerativo cia como en la etapa adulta; sin embargo, la etiología
progresivo causado por mutaciones en homocigosis adquirida de DIN es más frecuente entre los individuos
o en heterocigosis compuesta del gen WFS1. En- adultos. Así, el tratamiento con litio constituye la cau-
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2) 58Diabetes insípida. Enfoque diagnóstico y terapéutico
sa más frecuente de DIN adquirida, alcanzando una za visual puesto que la posibilidad de patología endo-
prevalencia cercana al 20% en población adulta (3,7). El craneal se incrementa notablemente (5,10).
tratamiento con litio en la edad pediátrica resulta ex-
cepcional. Por ello, las principales causas relaciona- En el abordaje diagnóstico de un niño con sospecha
das con DIN en esta franja de edad son: alteraciones de DI, junto a la historia clínica reciente, conviene ob-
electrolíticas, uropatía obstructiva, algunos fármacos tener información sobre los antecedentes familiares y
(aminoglucósidos, cisplatino, colchicina) y trastornos personales y realizar un examen físico dirigido previo
sistémicos (amiloidosis, sarcoidosis) (8). a la solicitud de pruebas complementarias de forma
escalonada en virtud a los hallazgos encontrados (Ta-
Mutaciones inactivantes del gen AVPR2 constituyen bla 2).
más del 90% de los casos de DIN primaria. Presenta
un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma Exámenes de laboratorio y test de restricción hídrica
X habiéndose descrito más de 250 mutaciones has-
ta el momento. Mutaciones con pérdida de función Tras confirmar la presencia de poliuria y, una vez des-
del gen AQP2 representan aproximadamente el 10% cartado el diagnóstico de diabetes mellitus mediante la
restante de casos de DIN primaria. Generalmente, cuantificación de glucosa, evaluaremos la osmolaridad
presentan un patrón de HAR, aunque también se han urinaria y sanguínea junto con la natremia a primera
descrito casos con patrón de HAD. Hasta la fecha, hora de la mañana intentando que el paciente no beba
se han identificado cerca de 50 mutaciones en este la noche previa al estudio o, al menos, un mínimo de
gen (3,8,9). tres a cuatro horas. Si no fuera posible, deberá indicar
el momento de la última ingesta hídrica. Si la osmola-
Aproximación diagnóstica ridad urinaria es superior a 700-800 mOsm/kg, indica
una adecuada capacidad de concentración de la orina
Manifestaciones clínicas y se descarta DI con alta probabilidad. Los hallazgos
del laboratorio diagnósticos de DI son: osmolaridad
En primer lugar, va a resultar de suma importancia urinariaFrancisco Javier Mejorado Molano, Leandro Soriano Guillén
Tabla 2. Aproximación al diagnóstico de diabetes insípida.
Datos clínicos Examen físico Pruebas complementarias
Historia clínica reciente: Fenotipo: Primer escalón
Poliuria: ¿desde qué edad? ¿Comienzo súbito o • Cuadro sindrómico Glucemia
progresivo? ¿Se acompaña de enuresis diurna y/o • Anomalías de la línea Urea, creatinina
nocturna? media Iones: sodio, potasio, cloro
Lactantes: Grado de hidratación Osmolaridad sanguínea y urinaria
• ¿Le nota que tiene que cambiar con mucha Temperatura Sedimento y densidad urinaria
frecuencia de pañal? Tensión arterial y frecuencia
• ¿Tiene cada vez más avidez por el biberón? cardíaca Segundo escalón
• ¿Se encuentra más irritable de lo habitual? Peso (Kg, SDS) Test de restricción hídrico y test de
• ¿Duerme mal? Talla (cm, SDS) respuesta a desmopresina
• ¿Cuántos procesos febriles ha tenido? IMC (valor absoluto, SDS)
• ¿Se ha deshidratado en alguna ocasión? Velocidad de crecimiento Tercer escalón
• ¿Ha perdido la conciencia y/o ha tenido (cm, SDS) Si sospecha DIC:
convulsiones? Valoración de articulaciones • RM craneal
• ¿Gana bien de peso? ¿Crece bien? Presencia de linfadenopatías • Valoración del resto hormonas
• ¿Vomita con frecuencia? Piel: hipofisarias
• ¿Se encuentra estreñido? • Lesiones cutáneas
Niños> 2 años: específicas de Cuarto escalón
• ¿Ha cuantificado la cantidad de orina durante histiocitosis B-HCG en plasma y líquido cefalorraquídeo
24 horas? Fondo de ojo: si sospecha de germinoma
• ¿Bebe más de lo normal? ¿Cuánto? • Descartar papiledema
Gammagrafía ósea y/o RM de todo el
• ¿Ha presentado procesos febriles de Examen neurológico
cuerpo ante sospecha de histiocitosis
repetición?¿Ha tenido episodios de
deshidratación? Biopsia de lesión tumoral
• ¿Ha perdido la conciencia y/o ha tenido Anticuerpos anti-hipófisis si sospecha de
convulsiones? hipofisitis linfocitaria
• ¿Está tomando alguna medicación?
• Curva ponderal y de crecimiento Valores de enzima conversora de angio-
• ¿Presenta cefalea, vómitos, letargia y/o tensina y estudio IL2R si sospecha de
alteración de la agudeza visual? sarcoidosis
Antecedentes familiares: Mantoux y quantiferon si sospecha de
• ¿Consanguinidad? tuberculosis
• ¿Existen antecedentes de alteraciones del
Metabolismo del hierro si impresión diag-
metabolismo hídrico? Analizar posible patrón
nóstica de hemocromatosis
de herencia
Antecedentes personales: Estudio de electroforesis si sospecha de
Periodo neonatal: datos antropométricos, ¿icteri- amiloidosis
cia? ¿Hipoglucemia?
Análisis dirigido de anticuerpos (ANA,
¿Cómo ha sido el desarrollo psicomotor?
ANCA) si cuadro sugestivo de vasculitis
¿Presenta algún cuadro sindrómico y/o discapaci-
dad intelectual? Si antecedentes familiares o idiopática de
¿Tiene alguna enfermedad crónica? presentación clínica temprana, estudio
¿Ha tenido algún traumatismo craneoencefálico genético dirigido.
grave?
Información relativa a tratamiento médico y/o qui-
rúrgico y/o radioterápico recibido
¿Ha sido diagnosticado previamente de algún
déficit hormonal?
¿Presenta dolores y/o deformidades óseas?
¿Ha tenido otitis de repetición?
Diagnóstico deferencial
Polidipsia primaria Síndrome pierde sal de Síndrome de secreción inadecuada de
Ingesta hídrica excesiva origen central ADH
Tras restricción hídrica: adecuada capacidad para Tras cirugía endocraneal En el postoperatorio de patología
concentrar orina Poliuria y natriuresis endocraneal podemos observar una
incrementada respuesta trifásica. Inicialmente una
Hiponatremia y aumento de fase inicial de DI seguida de de SIADH
osmolaridad urinaria caracterizado por oliguria e hiponatremia.
Finalmente, DIC permanente. Pues
bien, en la fase inicial, tras iniciar terapia
con desmopresina, que disminuye
notablemente la diuresis y la natremia,
puede enmascarar el diagnóstico de
SIADH
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2) 60Diabetes insípida. Enfoque diagnóstico y terapéutico
Tabla 3. Test de restricción hídrica.
Evaluación inicial a primera hora de la mañana
a) Si Osmu>700-800 mOsm/kg: adecuada capacidad de concentrar la orina. Se descarta DI.
b) Si Na ≥145 mEq/L, Osms ≥295 mOsm/kg y Osmu1000 mOsm/kg en una
determinación.
• Duración >17 horas (12 horas en lactantes).
6) Resultados posibles durante o al final del test:
a) Si NaFrancisco Javier Mejorado Molano, Leandro Soriano Guillén Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la diabetes insípida. rencial de cuadros de poliuria. Se trata de un péptido, a. DIC: ≤3,8 pmol/L; que corresponde al segmento C-terminal de la pre- b. polidipsia primaria: >3,8 pmol/L. prohormona de AVP, al que no se le ha relacionado con ninguna función fisiológica concreta. Los niveles Este test parece ser más sencillo de implementar y sanguíneos de copeptina presentan una significativa con menos efectos adversos que el test salino hiper- correlación positiva con los de ADH. Además, su gra- tónico. Finalmente, también se está investigando la do de correlación positiva con la osmolaridad san- posible utilidad de copeptina como marcador pre- guínea es superior al de ADH. Otra ventaja adicional dictor de DIC permanente o transitoria tras cirugía sobre ADH es que estamos ante un péptido más es- endocraneal (11). Los datos anteriormente comenta- table preanalíticamente y precisa menor cantidad de dos proceden de estudios realizados en adultos. A sangre para su dosificación. Por añadidura, presenta día de hoy, no existen datos similares en la población la ventaja de la comercialización de diversos kits con infanto-juvenil. Disponemos de valores de copeptina adecuados estándares de calidad y reproducibilidad en un número muy reducido de pacientes con DIC en que han permitido establecer valores de normalidad. la edad pediátrica comparados con un grupo control. Así, en situaciones de osmolaridad normal, los valo- Entre estos últimos, parece que los niños puberales res se sitúan entre 1 y 13,8 pg/mL. Conviene precisar presentan valores más elevados de copeptina que las que no se ha constatado correlación alguna con la niñas puberales (5). edad. Valores basales sin ingesta hídrica reciente por encima de 21,4 pmol/L son indicativos de DIN con Tanto el test salino hipertónico como en el test de ar- un nivel de precisión diagnóstica del 100%. Valores ginina no se incluyen en la valoración de un paciente inferiores a 2,6 pmol/L tras una restricción hídrica pediátrico con DI (2,4,5). En la práctica clínica habitual se nocturna sugieren DIC con una precisión diagnósti- sigue implementando el test de restricción hídrica en ca del 78% (11). Para aquellas situaciones intermedias el que, en no pocas ocasiones, obtendremos valores en las que todavía no pueda diferenciarse entre DIC que no confirman el diagnóstico de DI: osmolaridad y polidipsia primaria, puede plantearse la realización urinaria entre 300 y 700 mOsm/kg que se mantiene de un test salino hipertónico al 3%. De esta forma, inferior a 700 mOsm/kg tras una dosis de desmopre- si la cifra de copeptina es mayor de 4,9 pmol/L con sina. Teniendo en cuenta la escasez de datos sobre una natremia ≥150 mEq/L, el diagnóstico de polidip- copeptina en la edad pediátrica, ¿cómo intentar di- sia primaria es altamente probable (3,11,12). También se ferenciar entre una polidipsia primaria frente a formas está trabajando en el establecimiento de puntos de parciales de DIC y DIN? Llegados a este punto y te- corte tras test de estímulo con arginina: niendo en cuenta los datos recogidos en la anamnesis, Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2) 62
Diabetes insípida. Enfoque diagnóstico y terapéutico
Figura 2. Neuroimagen en el diagnóstico de la diabetes insípida central.
la administración de forma empírica de desmopresina una lesión, hablaremos de DIC idiopática. En estos pa-
en forma nasal u oral durante varios días valorando cientes, la evaluación del tallo hipofisario va a resultar
como respuesta la disminución del grado de poliuria de suma utilidad para el seguimiento posterior debido
y polidipsia e incremento de la osmolaridad urinaria al riesgo de aparición de patología endocraneal, parti-
resulta una práctica extendida entre las unidades de cularmente, germinoma (2,5). Lamentablemente, apenas
endocrinología infantil. existen datos sobre el tamaño del tallo hipofisario en
niños sanos. Así pues, se ha recomendado establecer
Neuroimagen como punto de corte el valor de 3 mm en virtud a va-
lores recabados de niños con distintas patologías en-
Ante el diagnóstico de DIC deberá realizarse en todos docrinas. De tal forma que se habla de engrosamiento
los casos RM craneal y del área hipotálamo-hipofisa- del tallo hipofisario cuando supera los 3 mm de grosor.
ria (2,4). Un protocolo recientemente propuesto por En suma, en función del tamaño del mismo, se han
Patti y colaboradores (5) incluye: establecido diferentes guías de actuación y seguimien-
to posterior. De manera que, si no hay engrosamiento
a. corte sagital SE T1: evaluación de la morfología y del tallo, se recomienda RM craneal cada seis meses
tamaño de la hipófisis anterior y posterior y para durante al menos dos años. Si hay engrosamiento del
la detección de lesiones hemorrágicas; mismo, se aconseja seguimiento semestral hasta que
b. corte sagital T2 DRIVE: para estudio basal y pos- se objetive regresión del mismo. Si, por el contrario,
terior seguimiento del tallo hipofisario, evaluación existe progresión de la lesión, deberá replantearse el
de la estructura de la glándula pineal; diagnóstico. Para lo cual, quizás sea necesaria la rea-
c. corte coronal TSE T2: forma y tamaño hipofisa- lización de una biopsia de la lesión (5). Finalmente, en
rio, orientación del tallo y descripción del quias- cualquier momento del seguimiento, deberá tenerse en
mo óptico; cuenta la existencia de otras lesiones cerebrales que
d. corte axial FLAIR: estudio de todo el cerebro; puedan contribuir a orientar el diagnóstico.
e. corte axial DWI: estudio de difusión en distintas
secuencias con el objetivo de diferenciar distin- Estudios genéticos
tos tejidos;
f. corte coronal y sagital post-contraste SE T1: Debe considerarse en:
evaluación del tallo hipofisario, caracterización
de lesiones tumorales; a. DIC: historia familiar o formas idiopáticas de co-
g. corte axial SE T1 tras contraste: estudio de di- mienzo anterior a los seis años;
seminación. Adicionalmente, puede incluirse b. DIN: historia familiar o aquellos sujetos con au-
una espectroscopia cerebral para el análisis de sencia de patología adquirida demostrable;
la producción de metabolitos ante sospecha de c. cuadro sindrómico (5, 6).
lesión tumoral.
Tratamiento
En la DIC no se va a visualizar la hiperseñal caracterís-
tica de la neurohipófisis. Además, mediante la neuroi- Diabetes insípida central
magen podremos descartar la presencia de distintas
lesiones de diversa etiología: tumoral, inmune e infla- El avance científico observado en la metodología
matoria (Figura 2). De no objetivarse de forma nítida diagnóstica de la DI en los últimos años no se ha evi-
43 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica 63Francisco Javier Mejorado Molano, Leandro Soriano Guillén
Tabla 4. Fármacos y vías de administración en el tratamiento de la DIC.
Subcutáneo/
Oral Intranasal Intravenosa
Intramuscular
Acetato de Presentación: Presentación: Presentación: Presentación: ampolla 4 µg/
desmopresina: • Comprimidos: 100 y 0,1 mg/ml de ampolla 4 µg/ 1 ml. 1 ml.
1-deamino-8-d- 200 µg. solución para Duración: 8-12 Duración: 8-12 horas.
arginina vasopresina • Forma liofilizada pulverización nasal. horas. Dosis:
(DDAVP) sublingual: 120 µg. Cada nebulización Dosis: • 12 meses a 12 años: 0,1-1
Análogo sintético Duración: 8-12 horas. corresponde a 10 µg. • 0,1 µg para µg cada 12-24 horas.
de la hormona Dosis: Duración: 8-12 menores de 10 kg • Mayores 12 años: 1-4 µg
antidiurética. • Forma de horas. • 0,2 µg entre 10 y cada 12 horas-24 horas.
comprimidos: de 100 Dosis: 10-30 µg cada 20 kg Ventajas: de utilidad en
a 400 µg cada 8-12 8-12 horas. • 1 µg de 20 a 30 kg postoperatorio de cirugía
horas. Ventajas: puede • 2 µg de 30 a 50 kg cerebral en el que dada la
• Forma liofilizada usarse en caso de • 4 µg para mayores gravedad del paciente, se
sublingual: de 60 a 120 vómitos o cuando de 50 kg desaconsejan otras vías de
µg cada 8 horas. por la edad no Ventajas: puede administración.
Ventajas: facilidad de puedan digerirse utilizarse en Desventajas: mayor riesgo de
administración. adecuadamente los el diagnóstico intoxicación hídrica
Desventajas: en comprimidos. diferencial de DI tras
ocasiones es menos Desventajas: finalizar prueba de
efectiva que la intranasal. absorción variable restricción hídrica.
Precisa buena tolerancia en infecciones Desventajas: dolor,
oral y capacidad de respiratorias y/o mayor riesgo de
deglución. rinitis. intoxicación hídrica.
Vasopresina: Presentación: 20 Presentación: 20 UI/ml.
Solución acuosa UI/ml. Dosis en perfusión continua:
sintética de arginina Dosis: 0,1 UI/kg. iniciar a 0,5 miliunidades/
vasopresina (Pitres- Duración: entre 2 y kg/hora en perfusión
sin). 8 horas. continua. Incrementos de 0,5
Ventajas: de utilidad miliunidades/kg/hora cada
en el diagnóstico 10 minutos hasta conseguir
diferencial entre DIN diuresis < 2 ml/kg/hora.
y DIC tras restricción Duración: 5-10 minutos.
hídrica. Ventajas: menor vida media
Desventajas: no se (entre 10 y 20 minutos) y
encuentra disponible posibilidad de administrar
en nuestro país en perfusión continua. De
esta manera, se mejora
la farmacocinética y se
disminuye el riesgo de
intoxicación hídrica.
Desventajas: no se encuentra
disponible en nuestro país,
posibilidad de efectos
adversos como hipertensión
y disminución del flujo
sanguíneo intestinal
denciado en el tratamiento médico (1,13). De esta for- cularmente recomendable para lactantes y preesco-
ma, el pilar fundamental del tratamiento sigue siendo lares. Así, se recomienda rehidratar en función de la
el acetato de desmopresina en sus diferentes formas diuresis horaria utilizando de 1 a 3 litros/m2/día de
de presentación y administración (Tabla 4). aportes (40-120 mL/m2/hora). De esta manera, sería
aconsejable suministrar suero glucosado 5% + ClNa
Postoperatorio de cirugía cerebral 37,5 mEq/L (suero glucohiposalino ¼) a un ritmo de
Para el abordaje de pacientes inestables sin adecua- infusión de 40 mL/m2/hora. Si la diuresis horaria fuese
da tolerancia oral, se plantean dos aproximaciones inferior a 40 ml /m2/hora, no habría que reponer líqui-
terapéuticas (13). La primera de ellas consistiría en el do alguno y continuaremos con la perfusión basal. Si,
uso exclusivo de fluidoterapia intravenosa. Con este por el contrario, la diuresis horaria fuese superior a
tipo de tratamiento se evitarían los riesgos derivados 40 ml /m2/hora, repondremos con suero glucosado al
de la administración de desmopresina intravenosa 5% hasta un máximo de 120 mL/m2/hora. Asimismo,
como la posibilidad de intoxicación hídrica y enmas- debería añadirse 20 mEq/L de ClK hasta garantizar
carar la aparición de SIADH. Esta opción sería parti- una adecuada tolerancia oral. Se plantea el siguiente
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2) 64Diabetes insípida. Enfoque diagnóstico y terapéutico
ejemplo práctico: si tenemos un niño con una super- Diabetes insípida nefrogénica
ficie corporal 0,6 m2 que recibe suero glucohiposalino
¼ de forma basal a razón de 24 mL/hora y presen- El tratamiento de la DIN se centra en tres pilares:
ta una diuresis de 50 mL/hora, deberá suministrarse
26 ml/hora de suero glucosado al 5% de forma adi- a. hidratación adecuada, ya sea oral o intravenosa;
cional. Con este régimen terapéutico deberá moni- b. dieta con disminución de sobrecarga osmótica:
torizarse la glucemia, especialmente si reciben trata- aporte restringido de proteínas y sodio;
miento glucocorticoide concomitante(13). Otra opción c. tratamiento médico: diuréticos (tiazidas, amilori-
de fluidoterapia propone suero glucosado 5% + ClNa da) e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
75 mEq/L (suero glucosalino ½) al ritmo de 300-500 (indometacina). En estos momentos, se está in-
mL/m2/día con ClK 20 mEq/L. Adicionalmente, se vestigando la eficacia del tratamiento de formas
recomienda reponer con 1 ml de suero glucosado congénitas con chaperonas moleculares y anta-
2,5% + ClNa 30 mEq/L por cada 1 mL de diuresis (4). gonistas del receptor AVPR2 (8).
La otra opción terapéutica para pacientes inestables Perspectivas futuras
sería la administración de desmopresina iv. Con esta
alternativa, no debería superarse la administración de • Desarrollo de bases de datos que incluyan a dife-
1 litro/m2/día de un suero glucohiposalino ¼ (13). No rentes centros nacionales e internacionales y, de
obstante, cada hospital suele disponer de su propio esta forma, mejorar los conocimientos epidemio-
protocolo de fluidoterapia para este menester. En lógicos de este trastorno.
cualquier caso, deberá monitorizarse estrechamente
la natremia y la osmolaridad sanguínea. • Evaluar la utilidad de copeptina y nuevos pépti-
dos en el diagnóstico diferencial de la DI en la
En nuestro país, no disponemos de la forma acuosa edad pediátrica evitando la realización del test de
de arginina vasopresina iv (pitresina), cuya vida media restricción hídrica.
es mucho menor y, por tanto, plantea menor riesgo de
intoxicación hídrica (13). • Homogeneizar los protocolos de la realización de
pruebas de neuroimagen en el diagnóstico y se-
Fase crónica guimiento de pacientes con DIC.
Actualmente, el tratamiento más extendido es el de
acetato de desmopresina. La dosis es muy variable • Investigar sobre nuevos preparados que reduz-
para cada paciente y, además, cambia en función de can el riesgo de intoxicación hídrica e hiponatre-
la vía de administración empleada (Tabla 4). Dicha do- mia en pacientes con DIC tras cirugía cerebral.
sis no se relaciona ni con el peso ni con la edad (4,5).
Se estima la siguiente equivalencia de dosis entre los Conflicto de intereses
distintos preparados: 1 μg por vía parenteral = 2,5 μg
por vía nasal = 100 μg por vía oral = 60 μg por vía Los autores declaran no tener conflicto de intereses
sublingual (14). alguno en ralación con este artículo.
Debido al riesgo de intoxicación acuosa con hipona- Referencias Bibliográficas
tremia y potencial mielinolisis pontina, es preferible
comenzar por dosis bajas e ir ajustando según las ne- 1. Argente J, Soriano-Guillén L. Manual de Endocrinolo-
cesidades para mantener la natremia en límites nor- gía Pediátrica (2ª Edición). Madrid: Editorial Ergón 2014.
males. Por otro lado, la regulación del tratamiento con
desmopresina va a depender, entre otros factores, de 2. Di Iorgi N, Napoli F, Allegri AE, et al. Diabetes insipi-
la edad del paciente. Así, en pacientes pequeños que dus--diagnosis and management. Horm Res Paediatr.
no controlan esfínteres, será necesario controlar la 2012; 77(2): 69-84.
diuresis midiendo pañales. En niños mayores conti-
nentes, vigilaremos la cantidad de orina, así como el 3. Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, et al. Dia-
aspecto de la misma (1,2,4,5). betes insipidus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54.
doi: https://doi.org/10.1038/s41572-019-0103-2.
Deberá tenerse especial precaución con lactantes
donde el riego de intoxicación hídrica e hiponatremia 4. Dabrowski E, Kadakia R, Zimmerman D. Diabetes
con el tratamiento con desmopresina se incrementa insipidus in infants and children. Best Pract Res Clin
exponencialmente (4,5). Para evitar estos efectos ad- Endocrinol Metab. 2016;30(2):317-28.
versos, se ha propuesto una dosis más ajustada de
desmopresina (2-3 µg/kg/día) repartida en dos dosis. 5. Patti G, Ibba A, Morana G, et al. Central diabetes in-
Para administrar estas dosis por vía oral, será nece- sipidus in children: Diagnosis and management. Best
sario diluir el preparado oral en agua y administrar la Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(5):101440.
dosis exacta para el peso (5). doi: https://doi.org/10.1016/j.beem.2020.10144.
43 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica 65Francisco Javier Mejorado Molano, Leandro Soriano Guillén 6. Spiess M, Beuret N, Rutishauser J. Genetic forms of neurohypophyseal diabetes insipidus. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(5):101432. doi: https://doi.org/10.1016/j.beem.2020.101432. 7. Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M. Diabetes In- sipidus: An Update. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(3): 517-31. 8. Kavanagh C, Uy NS. Nephrogenic Diabetes Insipi- dus. Pediatr Clin North Am. 2019; 66(1):227-34. 9. Bichet DG. Pathophysiology, diagnosis and treatment of familial nephrogenic diabetes insipidus. Eur J Endocrinol. 2020;183(2): R29-R40. 10. Mahon M, Amaechi G, Slattery F, Sheridan AL, Roche EF. Fifteen-minute consultation: Polydip- sia, polyuria or both. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2019;104(3):141-5. 11. Gubbi S, Hannah-Shmouni F, Koch CA, Verbalis JG. Diagnostic Testing for Diabetes Insipidus. 2019 Feb 10. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrou- sos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hers- hman JM, Hofland J, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Kor- bonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText. com, Inc.; 2000. 12. Refardt J. Diagnosis and differential diagnosis of diabetes insipidus: Update. Best Pract Res Clin Endo- crinol Metab. 2020;34(5):101398. 13. Majzoub SA, Muglia LJ, Srivatsa A. Disorders of the posterior pituitary. Sperling MA, editor. Pediatric Endocrinology (4th edition). Philadelphia: Saunders Elsevier. 2014; p. 405-443. 14. Robertson GL, Cheetham T. Disorders of water metabolism. Sarafoglou K, Hoffmann G, Roth R, edi- tors. Textbook Pediatric Endocrinology and Inborn Errors of Metabolism (2nd Edition). New York: Editorial Mc Graw Hill. 2017; p.895-919. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2) 66
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