Evolución de la Mastectomía en el tratamiento del Ca. de mama - Master FEMA Marzo / 2022

Evolución de la Mastectomía en el
        tratamiento del Ca. de mama

Master FEMA Marzo / 2022    Dr. M. Díaz-Miguel Maseda

Evolución de la Mastectomía en el
        tratamiento del Ca. de mama

Master FEMA Marzo / 2022    Dr. M. Díaz-Miguel Maseda

todo ensayo histórico es
un estudio del presente
               Hans-Georg Gadamer

Horae Subsecivae
                           (Horas de ocio, 1858)

John Brown   (1810-1882)

La Cirugia en el Ca de mama ( U.K.)
                                                   Donegan

    RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS (1)

    Sobrevida media………..2,5 años

          “    a los 15 años…..0.8—3%

21 % presentaba algún grado de destrucción de la pared torácica

La Cirugia en el Ca de mama

  RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS (2)

       Recidiva local: 51 % ( Bergman)

       Recidiva regional: 82 % (Billroth)

FRANCIA

                                Tras haber examinado
                                más de 1000 Casos de T
                                de mama, afirmaba haber
                                curado a sus pacientes

Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau (1795 -1867)

Encuesta a 1192 pacientes
                                            Con 174 preguntas.

Jean Jacques Leroy d'Etiolles (1798-1860)

La Cirugia en el Ca de mama

        RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS

1844 : Encuestade J.J. Leroy d´Etiolles 174 preguntas a 1192
pcts.  operar era mas perjudicial que beneficioso

1854: Congr. de la Academia de Medicina Francesa quedó
sin resolver la conveniencia o no de tratar el Ca. De mama

1863: J. Paget asegura no conocer ningún caso de curación

   Hasta bien entrado el siglo XX las pacientes vivian
           más y mejor si no se las operaba

Ca. de mama
                        CONCEPCION

ENFERMEDAD SISTEMICA                    ENFERMEDAD LOCAL

                       ESTADIFICACION

   ETAPAS PRECOCES                      ETAPAS AVANZADAS

La Cirugia en el Ca de mama

Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
        Regla del fracaso terapéutico.

DOS ASPECTOS:

           Elucubracion “religiosa”

     Identificación sintoma/enfermedad.

    enfermedad como concepto

La Cirugia en el Ca de mama

Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
        Regla del fracaso terapéutico.

HIPÓCRATES:

           Elucubracion “religiosa”

           Elucubración “científica”

 DESEQUILIBRIO DE LOS HUMORES

La Cirugia en el Ca de mama

Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
        Regla del fracaso terapéutico.

HIPÓCRATES:

           1.- Curables por la Medicina

           2.- Curables por el cuchillo

           3.- Curables por el fuego

           4.- Incurables / designio divino

Paradigma HIPOCRATICO

 “Toda enfermedad traduce un
desequilibrio entre los humores.
Luego toda enfermedad, como el
cáncer de mama, es sistémica”

Paradigma

Conjunto de conceptos, teorías,
 prácticas, y suposiciones que
definen una disciplina científica.

(Thomas Kuhn: “Estructura de las revoluciones
                científicas”)

Paradigma HIPOCRATICO

 “Toda enfermedad traduce un
desequilibrio entre los humores.
Luego toda enfermedad, como el
cáncer de mama, es sistémica”

Evolución de paradigma

    Paradigma clásico

   Crisis

   Nuevo Paradigma

ROMA- Paradigma Galénico
                  (Galeno, Celso , Leonides)

•   Ca de mama enfermedad sistémica.
•   Primera descripcion de etapas.
•   Tratamiento en etapas precoces.
•   ¿Diagnóstico Precoz?.
•   Leonides: Primeras descripciones de mastectomias

Ciencia normal

   -Periodo oscuro.
                      Conc. Tours 1162, prohíbe la mastectomía

   -Modificaciones técnicas
                      Resecciones parciales
                      Ligaduras

   -M. Servet: Disección axilar.
“Castellio contra Calvino” S. Zweig

   -Le Dran 1757: pronóstico

Sydenham.
               Las enfermedades:

"Es preciso que el que describe una enfermedad
tenga el cuidado de distinguir los síntomas que la
acompañan necesariamente y que le son propios de
los que no son sino accidentales y fortuitos, tales
como los que dependen del temperamento y de la
edad del enfermo”

Zimmerman:

El enfermo es el retrato de la enfermedad,
      a la que no podemos ver en su
           “ naturaleza salvaje”

Sydenham.
               Las enfermedades:

      Seres ideales, en la medida en que no se dan
nunca en la experiencia sin modificación ni
desorden.
      La primera modificación es aportada con y por
el enfermo mismo.

Progresion de la enfermedad

Búsqueda de “la verdad de la
enfermedad”.

Tres consecuencias:

    1.-Enfermedades, no enfermos

    2.-Progresión de la enfermedad

     3.-Búsqueda de “la verdad de la
enfermedad”.

Crisis-Revolución
Observaciones de C. Moore (1867):
      Recidivas centrífugas

Teoría de la permeación W.S. Handley
Fascia, musculos y axila  1894

Principios Hasltedianos:

       Ca. Surge en la mama.

       Diseminacion centrífuga, linfática

Crisis-Revolución

OMNIS CELLULA E CELLULA

      R. VIRCHOW
          1858

C. Moore

Crisis-Revolución

C. Moore (1867):     Recidivas centrífugas

       Exéresis de toda la mama y ganglios axilares

              Todos / los afectos (?)

              En continuidad o no (?)

Crisis-Revolución

W.S. Handley (1894)       Teoría de la permeación .

             Fascia,

             musculos y

             axila .

W. S. Handley. Teoría permeación

W. S. Handley. Teoría permeación

Crisis-Revolución

“El tratamiento de las heridas con especial referencia al valor de la
Coagulación en el manejo de los espacios muertos”

(Publicación del Johns Hopkins , 1891)

MASTECTOMIA DE HALSTED

HALSTED
1.- La diseminación de los tumores
responden a una manera definida y ordenada
basada en consideraciones mecánicas.

2.- Las células del tumor atraviesan los
vasos linfáticos y llegan a los ganglios por
extensión directa. Se justifica la disección en
bloque.

3.- Un ganglio positivo indica diseminación y
es instigador de la enfermedad

HALSTED
4.- La corriente sanguínea tiene poca
importancia como ruta de diseminación

5.- El tumor es autónomo en relación al
huesped.

6.- El cáncer de mama operable es una
enfermedad locorregional. La extensión y
características de la operación son decisivas
en los resultados

MASTECTOMIA DE HASLSTED
          PRINCIPIOS DE LA TECNICA

RESULTADOS

     Drástica disminución de las recidivas

     Desalentadores en cuanto a supervivencia

     Selección de pacientes

     Comprobación del valor pronostico de la axila

     1903 Radioterapia

MASTECTOMIA DE HASLSTED

RESULTADOS

     Drástica disminución de las recidivas

     Desalentadores en cuanto a supervivencia

     Selección de pacientes

     Comprobación del valor pronostico de la axila

     1903 Radioterapia

Principios Hasltedianos:
    Ca. Surge en la mama.
    Diseminación centrífuga, linfática

Joseph Colt Bloodgood

             Estudioso de los trabajos de Halsted
            Base de datos.
 Análisis de la supervivencia con rigor moderno->

   Supervivencia inamovible

   Identifica el Comedocarcinoma

  Comedo adenoma / Intuición del CDIS

  Lesiones limítrofes: Diagnostico precoz

COMEDOADENOMA         CDIS

BASE DE DATOS   MICROSCOPIA OPTICA

    (1900)             (1932)

Seguidores en más:

    Ganglios supraclaviculares (Halsted)

        “     de Mamaria interna,

         “    mediastínicos

     desarticulación interescapulotorácica
.

Seguidores en menos:

• Respetando P Mayor

• Respetando Ambos pectorales

Mastectomia completa +
  relativizan teoría de
      permeación

Se diferencian los dos apartados :

TRATAMIENTO EN LA MAMA

TRATAMIENTO EN LA AXILA

Crisis-Revolución
Comparison of Early Controlled Clinical TriaIs of Treatment (1959-1981)
                           W.L. Donegan

        1.- la supervivencia no se ve influida por el Trto. Local

        2.-Estado axilar es el mas importante factor pronostico
        aislado

        3.- Radioterapia disminuye recurrencia local en todos
        los campos

        4.-La cirugia lo hace en axila y mamaria interna

Crisis-Revolución

Crisis-Revolución

Crisis-Revolución

TRATAMIENTO DE LA AXILA

      ¡¡¡¡Nada ha cambiado desde Halsted!!!

Salvo que podamos demostrar que los ganglios están libres de enf.

TRATAMIENTO DE LA AXILA

American College of Surgeons Oncology Group

BCCT Z0011

 Disección Axilar / Observación en T1-2 N0 M0 clinicos

MASTECTOMIAS(Halsted)
Indicaciones

GRACIAS

MASTECTOMIAS
Indicaciones

• DESEO DE LA PACIENTE
  – Cancerofobia
  – Desinformación
  – Rechazo radioterapia

MASTECTOMIAS
Indicaciones

• MEDIOS ADECUADOS
    • Seguimiento
    • Radioterapia
    • situación sociofamiliar

MASTECTOMIAS
  Indicaciones

• TUMORALES
  – Tamaño
  – Multicentrico
  – difuso
  – CIE

MASTECTOMIAS
Indicaciones

• DEBATIDAS
  –   Mama grande
  –   Tretroareolar
  –   enf. Paget
  –   CDIS

MASTECTOMIAS( Subcutáneas)
Indicaciones
• RESURGIENDO EN PATOLOGIA

• DIAGNOSTICO FRECUENTE DE LESIONES PREMALIGNAS

• MAYOR FRECUENCIA DE CDIS

• ESTUDIOS DE BRAC   1 Y BRAC 2

MASTECTOMIAS( Subcutáneas)
Otras posibles Indicaciones

     Cáncer previo en la otra mama
     Neoplasia lobulillar
     C de M familiar: 2 ant. 1º grado ó 1 de 1º grado y 2 de 2º
 grado
     C de M hereditario: mutaciones en genes BRCA1 y/o
 BRCA2
     Carcinoma oculto
     Tumores phyllodes recidivados
     Siliconomas
     Fístulas areolares multirrecidivadas

MASTECTOMIAS(Halsted)
Indicaciones
•   ¿Ninguna?
•   Afectación muscular / ganglionar Rotter
•   Recidivas seleccionadas
•   Salir del paso

1.- Enfermedades, no enfermos.