SCAN Classic (HMO) SCAN Prime (HMO) - SCAN Balance (HMO SNP) Puntos destacados de los beneficios para 2022
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Condado de Los Angeles SCAN Classic (HMO) SCAN Prime (HMO) SCAN Balance (HMO SNP) Puntos destacados de los beneficios para 2022 Plan Medicare Advantage
Detalles del plan SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
Prima mensual del plan $0 $25 $0
Deducible anual del plan $0 $0 $0
Atención integral SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
Consultas con el proveedor de
$0 $0 $0
atención primaria
Consultas con el especialista $0 $0 $0
Entrenamiento para el autocontrol
$0 $0 $0
de la diabetes
Suministros para diabéticos
$0 $0 $0
(lancetas, tiras reactivas, monitor)
Examen físico anual $0 $0 $0
Servicios de prevención
(pruebas de detección cubiertas $0 $0 $0
por Medicare)
Servicios de laboratorio y
$0 $0 $0
radiografías
Pruebas y procedimientos
$0 $0 $0
diagnósticos
Rehabilitación para pacientes
ambulatorios
$0 $0 $0
(p. ej., fisioterapia, terapia
ocupacional, terapia del habla)
Radiología de diagnóstico
$0 $0 $0
(p. ej., MRI, CT, ultrasonido)
Equipo médico duradero $0 $0 $0
Atención de salud mental
para pacientes ambulatorios $0 $0 $0
(individual/grupal)
Atención de emergencia y
SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
hospitalaria
Atención hospitalaria para $0 por día, días $0 por día, días $0 por día, días
pacientes internados ilimitados ilimitados ilimitados
$0 por día
Centro de enfermería $0 por día (del día 1 al 20) $0 por día
especializada (del día 1 al 100) $50 por día (del día 1 al 100)
(del día 21 al 100)
Cirugía ambulatoria $0 $0 $0
$90 (en todo el $90 (en todo el $90 (en todo el
mundo) mundo) mundo)
Atención de emergencia
$0 (si es ingresado $0 (si es ingresado $0 (si es ingresado
inmediatamente) inmediatamente) inmediatamente)
Servicios de atención médica de $0 (en todo el $0 (en todo el $0 (en todo el
urgencia mundo) mundo) mundo)
Servicios de ambulancia $200 $200 $200
Costo máximo que paga
SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
de su bolsillo
Costo máximo anual que paga de
$499 $399 $499
su bolsillo (MOOP)
Cobertura para
medicamentos con SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
receta
RED DE FARMACIAS PREFERIDA ESTÁNDAR PREFERIDA ESTÁNDAR PREFERIDA ESTÁNDAR
Deducible de la Parte D $0 $0 $0 $0 $0 $0
Etapa de cobertura inicial - Farmacias de pedido por correo y minoristas contratadas por SCAN
(suministro para 1 mes/30 días)
NIVEL 1: medicamentos
$0 $7 $0 $5 $0 $5
genéricos preferidos
NIVEL 2: medicamentos
$0 $15 $0 $12 $0 $9
genéricos
NIVEL 3: Insulina $25 $35 $25 $35 $0* $0*
medicamen-
tos de marca Otros
preferidos $30 $47 $30 $47 $30 $35
medicamentos
NIVEL 4: medicamentos
$95 $100 $95 $100 $95 $100
no preferidos
NIVEL 5: medicamentos
33% 33% 33% 33% 33% 33%
de especialidad
Niveles 1 Niveles 1 Niveles 1 Niveles 1 Niveles 1 Niveles 1
y2 y2 y2 y2 y2 y2
Interrupción en la cobertura Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3
(solo (solo (solo (solo (solo (solo
insulina) insulina) insulina) insulina) insulina) insulina)
*El copago de $0 se aplica a los miembros que no califican para la “Ayuda adicional”.
$0 Medicamentos con receta
Pague $0 por los Niveles 1 y 2 (suministro para hasta 100 días) en farmacias Express Scripts de
pedido por correo y minoristas preferidas.
Servicios dentales SCAN Classic y SCAN Balance SCAN Prime
PREVENTIVOS
Examen y limpieza bucal $10 (examen)
$0
(2 por año) $5 (limpieza)
Radiografías (2 por año) $0 $15
Limpieza profunda
$0 $0
(4 cuadrantes por año)
INTEGRALES
Diagnóstico (pruebas de
$0-$5 $0-$15
detección, radiografías)
De restauración (empastes,
$8-$395 $25-$500
coronas)
Endodoncia (tratamientos de
$5-$395 $25-$525
conducto)
Periodoncia (cuidado de las
$0-$380 $0-$375
encías)
Prostodoncia (reemplazo de
$13-$395 $30-$650
dientes/dentaduras postizas)
Servicios adicionales incluidos que obtiene con SCAN
Servicios adicionales SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
principales
Servicios de la vista
(de rutina)
Examen de la vista $0 (1 cada 12 meses) $0 (1 cada 12 meses) $0 (1 cada 12 meses)
Cobertura para anteojos Límite de $250 cada 2 años Límite de $250 cada 2 años Límite de $250 cada 2 años
Transporte (de rutina)* $0 (32 viajes de ida o $0 (44 viajes de ida o $0 (34 viajes de ida o
No relacionado con temas vuelta por año) vuelta por año) vuelta por año)
de salud** 16 de los 34 viajes
Servicios de acupuntura, $15 por consulta $0 por consulta $5 por consulta (consultas
atención quiropráctica y (30 consultas combinadas (20 consultas combinadas ilimitadas, solo acupuntura
de masajes terapéuticos por año, solo acupuntura y por año – solo servicios de y quiropráctica)
(de rutina) quiropráctica) acupuntura y quiroprácticos)
$5 por consulta
(20 consultas por año –
masajes terapéuticos)
Servicios de podología $0 (6 consultas por año) $0 (6 consultas por año) $0 (6 consultas por año)
(de rutina)
Servicios de audición $450/$750 por $3,000 de asignación o $450/$750 por
(de rutina) audífono/año copago de $200/$400 audífono/año
Copago para audífonos
Travel Assurance de SCAN Cobertura mundial ilimitada Cobertura mundial ilimitada Cobertura mundial ilimitada
de urgencia/emergencia de urgencia/emergencia de urgencia/emergencia
Soluciones para el acceso SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
a la atención virtual
Telesalud $0 (por consulta telefónica o $0 (por consulta telefónica $0 (por consulta telefónica
por video) o por video) o por video)
SCAN HEALTHtech+ $0 (asistencia por teléfono y $0 (asistencia por teléfono $0 (asistencia por teléfono
en el hogar) y en el hogar) y en el hogar)
Aplicación Abridge $0 por acceder a una $0 por acceder a una $0 por acceder a una
aplicación habilitada con aplicación habilitada con aplicación habilitada con
tecnología que ayuda a tecnología que ayuda a tecnología que ayuda a
recordar conversaciones de recordar conversaciones de recordar conversaciones
salud importantes. salud importantes. de salud importantes.
Soluciones para una SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance
vida saludable
Membresía de gimnasio $0 (SilverSneakers) $0 (SilverSneakers) $0 (SilverSneakers)
Productos de venta libre $50 de asignación por $75 de asignación por $50 de asignación por
(OTC) trimestre con transferencia trimestre con transferencia trimestre con transferencia
Seguimiento de
$0 (Inspire 2) cada 2 años $0 (Charge 5) cada 2 años $0 (Luxe) cada 2 años
entrenamiento Fitbit™
Entrenamiento para el $0 para juegos en línea $0 para juegos en línea $0 para juegos en línea
cerebro para mantener el cerebro para mantener el cerebro para mantener el cerebro
saludable y activo saludable y activo saludable y activo
*Se aplicará un límite de 75 millas para cada viaje de ida o vuelta. **Viajes para ir al gimnasio, supermercado o
centro para personas mayores.
SCAN se compromete a ofrecer la atención médica integral y asequible que
necesita para mantenerse saludable.
Consulte su Resumen de beneficios para
obtener más detalles sobre todos los beneficios
877-870-4867 (TTY: 711)
y servicios que obtiene con su plan Medicare Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo,de
Advantage. Si tiene alguna pregunta, llámenos. 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Un representante autorizado de SCAN estará Desde el 1 de abril al 30 de septiembre, de
encantado de ayudarle. 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.La historia de SCAN
Durante más de 40 años, SCAN ha mantenido a las personas de edad avanzada saludables e
independientes. Al brindar beneficios de calidad a un bajo costo, además de un servicio de
asistencia personal disponible cuando lo necesite, puede contar con SCAN para mantenerse
saludable, conectado y con energía durante muchos años más.
Soluciones para una vida independiente Soluciones solidarias
SCAN sabe que, a veces, nuestros miembros
necesitan un poco más de atención para seguir siendo La vida afecta tanto la salud física como la
independientes en sus propios hogares el mayor tiempo mental. Es por eso que SCAN se complace en
posible, por lo que hemos incluido estos beneficios ofrecer soluciones que lo ayudarán a mantenerse
especiales a $0 en su plan para ayudarlo a hacer eso. conectado y mejorar su salud.
Servicios de atención de relevo de SCAN* 1 2 3
Comunidades de aprendizaje de SCAN 1 2 3
Al ofrecer un descanso a corto plazo de las demandas Las Comunidades de aprendizaje reúnen a
de los cuidadores, SCAN ofrece cuidados de relevo para
personas con ideas afines en clases presenciales
los cuidadores no remunerados a tiempo completo que
de educación sanitaria para mantener una buena
cuidan a miembros de SCAN.
salud mental y física.
• Hasta 40 horas por año (mínimo de 4 horas por
consulta) en el hogar del miembro donde se brinda Headspace 1 2 3
la atención primaria
Headspace es una aplicación de atención plena
Regreso al hogar de SCAN* 1 2 3
y meditación que puede ayudar a contrarrestar
La ayuda adicional en el hogar después de una los efectos negativos de la soledad, el estrés y la
hospitalización puede representar una gran diferencia ansiedad y guiarlo hacia una mejor salud.
en su recuperación. SCAN está disponible para usted
con lo siguiente:
• $0 por consultas de atención personal en el hogar
(bañarse/vestirse, etc.) hasta 40 horas por año:
Soluciones para los cuidadores
mínimo de 4 horas por consulta SCAN comprende el papel fundamental que
• $0 para comidas suministradas a domicilio hasta desempeñan los cuidadores y los desafíos que
28 días por año enfrentan. Las soluciones para los cuidadores son
• $0 para servicios de apoyo telefónico personal para los miembros de SCAN que cuidan a otras
personas, o para los cuidadores no remunerados
Programa Home Advantage de SCAN 3 de un miembro de SCAN.
A medida que envejece, desea tener la seguridad de
que su hogar puede ocuparse de manera segura de sus Sesiones de coordinación de la atención 1 2 3
necesidades cambiantes. SCAN le proporciona: Esta serie de clases brinda información,
• $0 de costo para la evaluación de seguridad en el capacitación en habilidades y apoyo para los
hogar cuidadores.
• $0 de costo para la consulta de seguimiento
Comidas suministradas a domicilio* 1 2 3
Sistema de respuesta ante emergencias* 1 2 3
Hay disponibles hasta 28 días de comidas a
Sistema personal de respuesta ante emergencias que domicilio para los miembros con afecciones
permite a los miembros permanecer en el hogar y vivir crónicas.
de manera segura e independiente.
• $0 (incluye instalación y cuotas mensuales)
1 SCAN Classic 2 SCAN Prime 3 SCAN Balance
(HMO) (HMO) (HMO SNP)
SCAN Classic es nuestro En SCAN Prime se incluyen todos En SCAN Balance se ofrece
plan más competitivo los beneficios de SCAN Classic, una cobertura médica integral,
que ofrece todos los además de una mejor cobertura opciones de medicamentos con
beneficios de Medicare dental y de medicamentos de receta de menor costo y más,
original y más. venta libre, y la más amplia gama para ayudarle a vivir y controlar
de beneficios adicionales. su diabetes.
*Se aplican criterios y limitaciones.Comuníquese hoy con un representante
autorizado de SCAN
877-870-4867
O visite:
www.scanhealthplan.com
Usuarios de TTY: 711
Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo: de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre:
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.
Los planes SCAN Classic (HMO), SCAN Prime (HMO) y SCAN Balance (HMO SNP) son planes HMO con contratos
de Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Debe seguir pagando la
prima de la Parte B de Medicare.
Los copagos de insulina enumerados en la Tabla de cobertura para medicamentos con receta se aplican a los
miembros que no reciben “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos con receta. Su copago para la insulina
puede cambiar si entra en la etapa de la cobertura catastrófica. Para averiguar qué insulinas están cubiertas por
SCAN, consulte la Lista de medicamentos más reciente que le proporcionamos electrónicamente. Los productos
cubiertos incluyen todas las plumas y viales de insulina enumerados bajo el nombre “Insulinas” en nuestra Lista
de medicamentos. Además, si tiene preguntas sobre la Lista de medicamentos, puede llamar a Servicios para
Miembros. El copago/coseguro por los medicamentos con receta puede variar según el plan, el condado, el tipo
de farmacia (p. ej., si es preferida o estándar, etc.), el suministro diario, la fase de beneficios de la Parte D o si
los miembros reciben “Ayuda adicional”. Puede surtir sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red,
pero es posible que pague menos en una farmacia preferida. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más
información.
Puede solicitar que se le envíen los medicamentos con receta a su hogar a través de nuestro programa de entrega
de pedido por correo de la red. La farmacia Express ScriptsSM es nuestra farmacia de pedido por correo preferida. Si
bien puede surtir sus medicamentos con receta en cualquiera de las farmacias de pedido por correo de nuestra red,
pagará menos en una farmacia de pedido por correo preferida. Por lo general, debería recibir sus medicamentos con
receta dentro de los 14 días a partir del momento en que la farmacia de pedidos por correo Express Scripts reciba la
solicitud. Si no recibe sus medicamentos con receta dentro de ese plazo, comuníquese con Servicios para Miembros
de SCAN Health Plan. Para las recetas de pedido por correo, tiene la opción de inscribirse en un programa de
resurtido automático comunicándose con la farmacia Express Scripts al 1-866-553-4125, las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Puede desinscribirse de los envíos automáticos en
cualquier momento.
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