Cómo realizar una revisión sistemática y meta-análisis?

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Artículo de revisión

¿Cómo realizar una revisión sistemática y meta-análisis?
Basado en la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic
reviews and Meta-Analyses), directrices para la publicación de revisiones
sistemáticas y meta-análisis de estudios que evalúan intervenciones sanitarias
Sara Munive-Rojas,1  Marco Gutiérrez-Garibay2
1
    Médico asistente del Servicio de Cardiología Clínica del Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú
2
    Médico asistente del Servicio de Cardiología Clínica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú

Recibido el 15 de enero de 2015; aceptado el 27 de febrero de 2015
Resumen:                                                        su calidad o riesgo de sesgo, extracción de los datos
Una revisión sistemática (RS) es una investigación              y análisis de los resultados y su interpretación.
científica en la que la unidad de análisis son los              Palabras clave: revisión sistemática, meta-análisis,
estudios originales primarios, a partir de los                  síntesis de la investigación.
cuales se pretende contestar a una pregunta de
investigación claramente formulada mediante                     How to conduct a systematic review and meta-
un proceso sistemático y explícito. Por eso se le               analysis?
considera investigación secundaria («investigación
sobre lo investigado»). Por el contrario, a las                 Based on the PRISMA statement (Preferred
revisiones que no siguen un proceso sistemático,                Reporting Items for Systematic Reviews and
denominadas revisiones narrativas, no se las puede              Meta-Analyses), guidelines for the publishing of
considerar un proceso formal de investigación, sino             systematic reviews and meta-analysis of studies
simplemente un formato de literatura científica                 that evaluate health interventions.
basada sobre todo en opinión.
Aunque la RS es una herramienta de síntesis de                  Abstract
información, no siempre es posible presentar                    A systematic review (SR) is a scientific research in
resumidamente los resultados de los estudios                    which the original primary studies are the unit of
primarios. Cuando éstos no se combinan                          analysis, which intend to answer a research question
estadísticamente, la revisión se denomina RS                    clearly formulated through a systematic and explicit
cualitativa. Por el contrario, una RS cuantitativa,             process. This is why it is considered as secondary
o meta-análisis (MA), es una RS que usa métodos                 research (“research on research”). On the contrary,
estadísticos para combinar los resultados de dos o              reviews that do not follow a systematic process,
más estudios.1                                                  called narrative reviews, cannot be considered as
Para que una revisión sistemática tenga una                     a formal research process, but simply a form of
consideración formal, debe partir de una pregunta               scientific literature mainly based on an opinion.
especifica claramente formulada (pregunta                       Although a SR is a synthesis tool of information, it
PICO: P=población específica, I= intervención,                  is not always possible to show briefly the results of
C=comparación, O= outcome o desenlace clínico)                  the primary studies. When these are not combined
y así mismo; establecer unos métodos explícitos y               statistically, the review is called a qualitative SR. In
reproducibles que aborden de manera sistemática                 contrast, a quantitative SR, or meta-analysis (MA)
las sucesivas etapas en el proceso de una revisión:             is a SR that uses statistical methods to combine the
búsqueda e identificación de los estudios, selección            results of two or more studies.
de los estudios relevantes, descripción y análisis de           For a systematic review to be considered formal, it

Correspondencia: Sara Munive-Rojas, Jr. Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11. Perú. Teléfono 01-4111560 anexo, 5863.
Correo: musaru1@yahoo.com.
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must be based on a specific and clearly formulated        que deberían reportarse en cada sección. También
question (PICO question: P = specific population,         propone la utilización de un diagrama de flujo para
I = intervention, C = comparison, O = outcome)            ilustrar el proceso de revisión. (figuras 1,2).
and; likewise, establish explicit and reproducible        En este artículo detallaremos con ejemplos, la lista
methods that systematically carry out the                 de comprobación de los 27 ítems necesarios para
successive stages in the process of a review: search      la publicación de una revisión sistemática o meta-
and identification of studies, selection of relevant      análisis, así mismo, poder incentivar la realización
studies, description and analysis of their quality        de este tipo de estudios.2,5
or risk of bias, data extraction and analysis of the
results and their interpretation.
Keywords
Systematic review, meta-analysis, research
synthesis.

Introducción
En el año 1999, se publicó la declaración QUOROM
(Quality of reporting of meta-analyses), cuyo
objetivo fue establecer directrices para mejorar la
calidad de la presentación de los meta-análisis de
ensayos clínicos aleatorizados que se publican en
las revistas biomédicas. Posteriormente, en el año
2009, se publicó la declaración PRISMA (Preferred
reporting ítems for systematic reviews and meta-
analyses), una actualización y ampliación de
QUOROM, consistente en una lista de comprobación
estructurada de 27 items. 1,2,3,6
PRISMA sigue la estructura básica de un artículo
científico, detallando los contenidos científicos

                                                                 Figura 2. Diagrama de flujo de la información a través
                                                                 de las diferentes fases de la revisión sistemática.
                                                                 Adaptado de Urrutia et al.1

                                                          Para efectuar una revisión sistemática o meta-
                                                          análisis, Cochrane nos ha proporcionado la
                                                          herramienta gratuita Revman® de fácil aplicabilidad
                                                          para generar las medidas de resumen, análisis de
                                                          sesgos, evaluación de la calidad de los estudios,
                                                          construcción de gráficas y análisis de sensibilidad
                                                          respectivos.4 Los cuales serán descritos a
                                                          continuación:
                                                          1.- Titulo: Debe identificar el artículo como revisión
                                                          sistemática, meta-análisis o ambos.
                                                          Ejemplo: Torascoscopía versus cirugía abierta
                                                          para la prevención de neumotórax recurrente:
                                                          una revisión sistemática de ensayos clínicos
                                                          aleatorizados y no aleatorizados.
          Figura 1. Esquema general de las etapas de un   2.- Resumen estructurado: Debe contener los
          meta-análisis. Adaptado de Urrutia et al.1      antecedentes, objetivos, fuente de los datos,
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criterios de elegibilidad de los estudios, participantes   8.- Búsqueda: Presentar la estrategia completa de
e intervenciones; evaluación de estudios y métodos         búsqueda en por lo menos una gran base de datos,
de síntesis, resultados, limitaciones, conclusiones e      incluyendo los términos usados (palabras clave,
implicación de los hallazgos principales, número de        términos MESH), para que puedan ser reproducidos
registro de la revisión sistemática.                       por los lectores.
                                                           Ejemplo: Búsqueda realizada en pubmed usando
Introducción                                               las palabras clave, termino MESH: Bivalirudina
3.- Justificación: Describir las razones de la revisión    y heparina y infarto de miocardio y mortalidad o
en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema        MACE (eventos cardiovasculares adversos mayores
y su nueva aportación a la ciencia.                        en un solo resultado).
4.-Objetivos: Plantear de forma explícita las              9.- Selección de los estudios: Especificar el proceso
preguntas que se desean contestar, en relación con         de selección de los estudios incluidos en la revisión
los participantes, las intervenciones, los resultados      sistemática o meta-análisis. (figura 2).
y el diseño de estudios (PICOS).                           Es además importante reportar por qué se
Ejemplo: Determinar la eficacia y seguridad de la          excluyeron los estudios (por ejemplo: Fueron
bivalirudina versus la heparina no fraccionada en          resúmenes solamente o cartas al editor.)
el tratamiento de Infarto ST elevado sometidos a           10.- Proceso de extracción de datos: Describir
angioplastía primaria percutánea.                          los métodos para la extracción de datos de las
                                                           publicaciones y cualquier proceso para obtener y
Métodos                                                    confirmar los datos por parte de los investigadores.
5.- Protocolo y registro: Indica si la revisión tiene      Los reportes publicados de los estudios pueden no
un protocolo disponible en internet; así como, un          proveer toda la información, se debe contactar a los
número de registro. Un protocolo es importante             autores para completar y uniformizar la extracción
porque pre-especifica los objetivos y métodos de           de datos. Los autores deben de presentar algún
la revisión sistemática, especifica los desenlaces         algoritmo de cómo se realizo la extracción de
clínicos de interés; cómo los revisores extraerán la       datos, cómo se evitó la duplicación de estudios y
información y los métodos que se utilizarán para           los esfuerzos para resolver las inconsistencias entre
resumir los datos.                                         los estudios.
6.- Criterios de elegibilidad: Especifica las              11.- Lista de datos: Listar y definir todas las variables
características de los estudios (por ejemplo:              para las que se buscaron datos (por ejemplo: PICOS,
duración de seguimiento) y de las características          fuentes de financiación) y cualquier asunción y
(años abarcados, idiomas, estatus de publicación),         simplificación que se hayan hecho.
utilizadas como criterios de legibilidad y su              Ejemplo:       “qué     población       se     utilizará”,
justificación.                                             “intervención”, “comparador”, “desenlace clínico”.
Ejemplo: Ensayos clínicos aleatorizados que                12.- Riesgo de sesgo en estudios individuales:
comparan el uso de bivalirudina versus heparina            Describir los métodos utilizados para evaluar
no fraccionada para el tratamiento de infarto ST           el riesgo de sesgo en los estudios individuales
elevado sometidos a angioplastía primaria. Incluir         (especificar si se realizó a nivel de los estudios o
estudios en lenguaje inglés, publicados hasta              de los resultados) y cómo esta información se ha
agosto del 2014.                                           utilizado en la síntesis de datos.
7.- Fuentes de información: Describir todas las            Se debe evaluar la calidad de los estudios que
fuentes de información (por ejemplo: bases de              implica: Aleatorización, cegamiento, análisis
datos y períodos de búsqueda, contacto con los             por intención a tratar, análisis de sensibilidad,
autores para identificar estudios adicionales),            proporción de pacientes perdidos. Es necesario,
en la búsqueda y la fecha de la ultima búsqueda            que la calificación sea realizado por dos revisores
realizada, describir las palabras clave o términos         como mínimo.
MESH (encabezado de términos médicos o palabras            13.- Medidas de resumen: Especificar las
clave) utilizados. También especificar si se realizó       principales medidas de resumen (por ejemplo.,
búsqueda manual.                                           razón de riesgos o diferencia de medias).
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Ejemplo: ‘‘Los cálculos del meta-análisis fueron          16.- Análisis adicionales: Los autores deben
realizados por computadora para los riesgos               realizar adicionales para entender si los resultados
relativos (RR), se usaron efectos aleatorios para         de su revisión son robustos. Estos incluyen análisis
las medidas de resumen. Los análisis cuantitativos        de sensibilidad, análisis de subgrupos.
fueron hechos con el análisis de intención a tratar.      Ejemplo: “Se utilizó análisis de sensibilidad por
Se calcularon también los intervalos de confianza         subgrupos para sangrado mayor: ensayos clínicos
con un nivel de significancia del 95%”.                   que usaron más o menos del 50% inhibidores de
Para estudios que evalúan desenlaces clínicos             glicoproteína IIb IIIa asociados con heparina versus
binarios “muerte, reinfarto, etc.”, se utilizan como      el grupo experimental que sólo usó bivalirudina e
medidas de resumen: Riesgo relativo, odds ratio o         inhibidores de glicoproteína IIb IIIa como rescate”.
razón de momios, diferencia de riesgo absoluto o          El análisis de sensibilidad explora el grado en que los
relativo.                                                 resultados se ven afectados por aplicar diferentes
Para estudios con desenlaces clínicos continuos,          métodos estadísticos para el mismo resultado.
se utiliza la diferencia de medias como medida            Los análisis de subgrupos verifican si los efectos de
de resumen. Los estudios deben utilizar la misma          resumen varían en relación con las características
escala de medición.                                       específicas de los estudios incluidos o sus
Para los estudios con desenlace clínico tiempo-           participantes.
evento se utilizan los Hazard ratio (desenlace clínico
en un momento determinado en el tiempo).                  Resultados
14.- Síntesis de resultados: Describir los métodos        17.- Selección de estudios: Se debe especificar el
para manejar los datos y combinar resultados de           número de estudios seleccionados, con las razones
los estudios, cuando esto es posible, incluyendo          de las exclusiones en cada etapa, proporcionando
medidas de consistencia  para cada meta-análisis.         un diagrama de flujo. (figura 2)
Se utiliza el estadístico I2 para medir la                Ejemplos: “La búsqueda de bases de datos como:
heterogeneidad o consistencia de los estudios.            Medline, tripdatabase proporcionaron un total
15.- Riesgo de sesgos en los estudios: Especifique        de 584 citas. Después de ajustar por duplicados
cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda        509 permanecieron. De estos, se descartaron 479
afectar la evidencia acumulada.                           estudios porque después de revisar los resúmenes
Ejemplo: ‘’Se evaluó la posibilidad de sesgo de           no cumplían con la pregunta PICO. Tres estudios
publicación mediante la evaluación de un gráfico          fueron descartados porque el texto completo del
embudo o “funnel plot” de los estudios (gráfico 1).       estudio no estaba disponible o estaba en diferente
Si se encuentra asimetría significa la existencia de      idioma al inglés. El texto completo de las 27 citas
no publicación de ensayos pequeños con resultados         restantes se examinó con más detalle. Sólo cinco
negativos.‘’                                              estudios reunieron los criterios de inclusión.”
                                                          18.- Características de los estudios: Describir
                                                          el tamaño del estudio, período de seguimiento,
                                                          proporcionar la citación, entre otros.   Ejemplo.
                                                          a.- Métodos: “Los cuatro estudios finalmente
                                                              seleccionados para la revisión eran ensayos
                                                              controlados aleatorios publicados en inglés. La
                                                              duración de la intervención fue de 24 meses.”
                                                          b.- Participantes:     Los     estudios     incluidos
                                                              participaron 6.625 participantes adultos, con
                                                              un mayor índice de masa corporal de 27 kg/m2.
                                                          c.- Intervención: La intervención fue comparada con
                                                              placebo, 5 mg de rosuvastatina una vez al día.
                                                          d.- Desenlaces clínicos: En todos los estudios
Gráfico 1. A la izquierda sin asimetría de publicación,       el desenlace clínico evaluado fue el peso al
a la derecha: con asimetría en los estudios con               cambiar de línea de base después de un año de
resultado negativo. Adaptado de Liberati et al.2              tratamiento.
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19.- Riesgo de sesgo en los estudios: Está            22.- Análisis adicionales: Se deben reportar
presente el riesgo de sesgo de cada estudio y, en     pruebas de interacción, de estimados y de
caso disponible, cualquier evaluación a nivel de      intervalos de confianza. La cantidad de población
resultados. Ejemplo: En la tabla 1, se aprecian los   para el análisis de subgrupos debe ser especificada
principales sesgos que se evalúan en los estudios,    en el reporte del análisis. Todos los análisis
deben ser descritos en los resultado                  deben ser reportados y no sólo los que fueron
                                                      estadísticamente significativos. Al reportar todos
                                                      los resultados se evitan los sesgos por reporte
                                                      selectivo.

                                                      Discusión
                                                      23.- Resumen de la evidencia: Resumir los
                                                      hallazgos e incluir la fuerza de la evidencia de
                                                      cada resultado es indispensable. El resumen debe
                                                      ser conciso. En ocasiones se deben reportar los
Tabla 1. Adaptado de Liberati et al.2                 resultados para aquellos que hubo pequeña o
                                                      ninguna información; debido a su relevancia para
20.- Resultados de los estudios individuales: Para    decisiones políticas y futuras investigaciones.
todos los resultados considerados (beneficios y       A la luz de los resultados se debe tomar en
daños), presente para cada estudio: (a) los datos     cuenta que la significancia estadística no siempre
simples de resumen para cada grupo intervención       quiere decir relevancia clínica por lo que los
y (b) las estimaciones del efecto y los intervalos    resultados del análisis son sólo eso, resultados y
confianza. Ejemplo: La publicación de los datos de    no necesariamente las conclusiones del estudio.
resumen de análisis de los estudios individuales      Reportar la información de interés para los
permite la extrapolación de los resultados y genera   pacientes (eficacia, beneficio o daño).
nuevas interrogantes (tabla 2).                       24.- Limitaciones: Es importante para los lectores
                                                      mencionar los sesgos hallados, más aún, si los
                                                      resultados son imprecisos o si hubieron datos
                                                      perdidos. A nivel de la revisión: la búsqueda
                                                      limitada (por limitantes de idioma), sesgo de
                                                      reporte, información incompleta, problemas con
                                                      la calidad  y número de estudios que dificultan la
                                                      aplicabilidad de la revisión para ciertas poblaciones
                                                      o subgrupos.
Tabla 2. Adaptado de Gutierrez. 7                     25.- Conclusiones: Proveer una interpretación
                                                      general de los resultados en el contexto de toda
21.- Síntesis de los resultados: Presentar los        la evidencia disponible y pronunciarse sobre sus
principales resultados incluyendo los intervalos de   implicancias para la investigación futura. Se deben
confianza y las medidas de consistencia.              considerar tanto los resultados que generan
Ejemplo: “En el análisis combinado, el agente         daño, así como, lo que son más buscados por
tenso activo se asoció significativamente con         el investigador, que son aquellos que generan
menor mortalidad (RR 0.7, 95% intervalo de            beneficio Si la evidencia es poca respecto a un
confianza = 0.4-0.97, P=0.04). No hubo evidencia      aspecto se debe mencionar que la evidencia
de heterogeneidad (I2 0%)”                            es poca o hay pocos estudios y recomendar
Se evalúa la heterogeneidad entre los estudios        así la búsqueda de consistencia con estudios
a través del estadístico Q que puede tener            más grandes. No olvidar correlacionar nuestros
significancia por debajo de un p< 0.1. El indice I2   resultados con el resto de evidencia y ubicar su
también se utiliza para valorar la heterogeneidad     relevancia para facilitar su interpretación al lector.
pudiendo ser esta nula (I2 igual a 0) hasta 25%       Los resultados y conclusiones emitidos son los
pequeña, hasta 50% moderada y hasta 75% grande.       que orientarán hacia investigaciones futuras para
Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: 32-37                                 S. Munive-Rojas y M. Gutiérrez-Garibay   37

ampliar más el conocimiento.                            Bibliografía
26-27.- Costos y financiamiento: Se debe describir      1.- Urrutia G, Bonfill X.   Declaración PRISMA:
las fuentes de financiamiento u otro apoyo, así             una propuesta para mejorar la publicación
como, el rol de los financiadores.                          de revisiones sistemáticas y meta-análisis.
                                                            Medicina       Clínica      (Barcelona).      2010;
Recomendaciones finales                                     135(11):507–511.
El modelo PRISMA establece normas para mejorar          2.- Liberati A, Altman D. The PRISMA statement
la calidad de presentación de los meta-análisis. Sin        for reporting systematic reviews and meta-
embargo no es instrumento que permite valorar               analyses of studies that evaluate health care
la calidad de las revisiones, por lo que no debe            interventions: explanation and elaboration.
entenderse como tal.  Siempre que haya un protocolo         Journal of Clinical Epidemiology 62 (2009) e1-
previo que utilice la revisión, se debe detallar a          e34.
priori. Los criterios prisma mejoran conducción y       3.- Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, et al. Epidemiology
publicación de la revisión. Es fundamental valorar          and reporting characteristics of systematic
adecuadamente el riesgo de sesgo (un mejor                  reviews. PLoS Med. 2007;4:e78 doi:10.1371/
término que antes se confundía con calidad). Se             journal.pmed.0040078.
debe procurar superar los inconvenientes de esta        4.- Green S, Higgins JPT, Alderson P, Clarke M,
metodología para su adecuada difusión. Queda en              Mulrow CD. Chapter 1: What is a systematic
los investigadores el compromiso a la actualización          review?. [actualizado 2/2008]. En: Higgins
perenne de estos criterios   para beneficio de la            JPT, Green S, editores. Cochrane handbook for
comunidad científica.                                        systematic reviews of interventions version
                                                             5.0.0. The Cochrane Collaboration; 2008
Financiación                                                 [consultado 26/11/2009]. Disponible en:
No se realizó patrocinio de ningún tipo para llevar a        http://www.cochrane-handbook.org/.
cabo este estudio/artículo.                             5.- Altman DG, Simera I, Hoey J, et al. EQUATOR:
                                                             Reporting guidelines for health research.
Conflicto de interés                                         Lancet. 2008;371:1149-50.
Los autores declaran no tener ningún tipo para          6.- Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. Improving
llevar a cabo este artículo/artículo.                        the quality of reports of meta-analyses of
                                                             randomised controlled trials: The QUOROM
                                                             statement. Lancet. 1999;354:1896–900.
                                                        7.- Gutierrez A, Munive S. Intravenous Direct
                                                            Thrombin Inhibitors versus Intravenous
                                                            Unfractioned Heparin in Patients Undergoing
                                                            Primary Percutaneous Coronary Intervention. A
                                                            Meta-analysis Cochrane Heart Group. In Press.
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