Cómo realizar una revisión sistemática y meta-análisis?
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Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: 32-37 32
Artículo de revisión
¿Cómo realizar una revisión sistemática y meta-análisis?
Basado en la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic
reviews and Meta-Analyses), directrices para la publicación de revisiones
sistemáticas y meta-análisis de estudios que evalúan intervenciones sanitarias
Sara Munive-Rojas,1 Marco Gutiérrez-Garibay2
1
Médico asistente del Servicio de Cardiología Clínica del Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú
2
Médico asistente del Servicio de Cardiología Clínica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú
Recibido el 15 de enero de 2015; aceptado el 27 de febrero de 2015
Resumen: su calidad o riesgo de sesgo, extracción de los datos
Una revisión sistemática (RS) es una investigación y análisis de los resultados y su interpretación.
científica en la que la unidad de análisis son los Palabras clave: revisión sistemática, meta-análisis,
estudios originales primarios, a partir de los síntesis de la investigación.
cuales se pretende contestar a una pregunta de
investigación claramente formulada mediante How to conduct a systematic review and meta-
un proceso sistemático y explícito. Por eso se le analysis?
considera investigación secundaria («investigación
sobre lo investigado»). Por el contrario, a las Based on the PRISMA statement (Preferred
revisiones que no siguen un proceso sistemático, Reporting Items for Systematic Reviews and
denominadas revisiones narrativas, no se las puede Meta-Analyses), guidelines for the publishing of
considerar un proceso formal de investigación, sino systematic reviews and meta-analysis of studies
simplemente un formato de literatura científica that evaluate health interventions.
basada sobre todo en opinión.
Aunque la RS es una herramienta de síntesis de Abstract
información, no siempre es posible presentar A systematic review (SR) is a scientific research in
resumidamente los resultados de los estudios which the original primary studies are the unit of
primarios. Cuando éstos no se combinan analysis, which intend to answer a research question
estadísticamente, la revisión se denomina RS clearly formulated through a systematic and explicit
cualitativa. Por el contrario, una RS cuantitativa, process. This is why it is considered as secondary
o meta-análisis (MA), es una RS que usa métodos research (“research on research”). On the contrary,
estadísticos para combinar los resultados de dos o reviews that do not follow a systematic process,
más estudios.1 called narrative reviews, cannot be considered as
Para que una revisión sistemática tenga una a formal research process, but simply a form of
consideración formal, debe partir de una pregunta scientific literature mainly based on an opinion.
especifica claramente formulada (pregunta Although a SR is a synthesis tool of information, it
PICO: P=población específica, I= intervención, is not always possible to show briefly the results of
C=comparación, O= outcome o desenlace clínico) the primary studies. When these are not combined
y así mismo; establecer unos métodos explícitos y statistically, the review is called a qualitative SR. In
reproducibles que aborden de manera sistemática contrast, a quantitative SR, or meta-analysis (MA)
las sucesivas etapas en el proceso de una revisión: is a SR that uses statistical methods to combine the
búsqueda e identificación de los estudios, selección results of two or more studies.
de los estudios relevantes, descripción y análisis de For a systematic review to be considered formal, it
Correspondencia: Sara Munive-Rojas, Jr. Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11. Perú. Teléfono 01-4111560 anexo, 5863.
Correo: musaru1@yahoo.com.
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must be based on a specific and clearly formulated que deberían reportarse en cada sección. También
question (PICO question: P = specific population, propone la utilización de un diagrama de flujo para
I = intervention, C = comparison, O = outcome) ilustrar el proceso de revisión. (figuras 1,2).
and; likewise, establish explicit and reproducible En este artículo detallaremos con ejemplos, la lista
methods that systematically carry out the de comprobación de los 27 ítems necesarios para
successive stages in the process of a review: search la publicación de una revisión sistemática o meta-
and identification of studies, selection of relevant análisis, así mismo, poder incentivar la realización
studies, description and analysis of their quality de este tipo de estudios.2,5
or risk of bias, data extraction and analysis of the
results and their interpretation.
Keywords
Systematic review, meta-analysis, research
synthesis.
Introducción
En el año 1999, se publicó la declaración QUOROM
(Quality of reporting of meta-analyses), cuyo
objetivo fue establecer directrices para mejorar la
calidad de la presentación de los meta-análisis de
ensayos clínicos aleatorizados que se publican en
las revistas biomédicas. Posteriormente, en el año
2009, se publicó la declaración PRISMA (Preferred
reporting ítems for systematic reviews and meta-
analyses), una actualización y ampliación de
QUOROM, consistente en una lista de comprobación
estructurada de 27 items. 1,2,3,6
PRISMA sigue la estructura básica de un artículo
científico, detallando los contenidos científicos
Figura 2. Diagrama de flujo de la información a través
de las diferentes fases de la revisión sistemática.
Adaptado de Urrutia et al.1
Para efectuar una revisión sistemática o meta-
análisis, Cochrane nos ha proporcionado la
herramienta gratuita Revman® de fácil aplicabilidad
para generar las medidas de resumen, análisis de
sesgos, evaluación de la calidad de los estudios,
construcción de gráficas y análisis de sensibilidad
respectivos.4 Los cuales serán descritos a
continuación:
1.- Titulo: Debe identificar el artículo como revisión
sistemática, meta-análisis o ambos.
Ejemplo: Torascoscopía versus cirugía abierta
para la prevención de neumotórax recurrente:
una revisión sistemática de ensayos clínicos
aleatorizados y no aleatorizados.
Figura 1. Esquema general de las etapas de un 2.- Resumen estructurado: Debe contener los
meta-análisis. Adaptado de Urrutia et al.1 antecedentes, objetivos, fuente de los datos,Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: 32-37 S. Munive-Rojas y M. Gutiérrez-Garibay 34
criterios de elegibilidad de los estudios, participantes 8.- Búsqueda: Presentar la estrategia completa de
e intervenciones; evaluación de estudios y métodos búsqueda en por lo menos una gran base de datos,
de síntesis, resultados, limitaciones, conclusiones e incluyendo los términos usados (palabras clave,
implicación de los hallazgos principales, número de términos MESH), para que puedan ser reproducidos
registro de la revisión sistemática. por los lectores.
Ejemplo: Búsqueda realizada en pubmed usando
Introducción las palabras clave, termino MESH: Bivalirudina
3.- Justificación: Describir las razones de la revisión y heparina y infarto de miocardio y mortalidad o
en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema MACE (eventos cardiovasculares adversos mayores
y su nueva aportación a la ciencia. en un solo resultado).
4.-Objetivos: Plantear de forma explícita las 9.- Selección de los estudios: Especificar el proceso
preguntas que se desean contestar, en relación con de selección de los estudios incluidos en la revisión
los participantes, las intervenciones, los resultados sistemática o meta-análisis. (figura 2).
y el diseño de estudios (PICOS). Es además importante reportar por qué se
Ejemplo: Determinar la eficacia y seguridad de la excluyeron los estudios (por ejemplo: Fueron
bivalirudina versus la heparina no fraccionada en resúmenes solamente o cartas al editor.)
el tratamiento de Infarto ST elevado sometidos a 10.- Proceso de extracción de datos: Describir
angioplastía primaria percutánea. los métodos para la extracción de datos de las
publicaciones y cualquier proceso para obtener y
Métodos confirmar los datos por parte de los investigadores.
5.- Protocolo y registro: Indica si la revisión tiene Los reportes publicados de los estudios pueden no
un protocolo disponible en internet; así como, un proveer toda la información, se debe contactar a los
número de registro. Un protocolo es importante autores para completar y uniformizar la extracción
porque pre-especifica los objetivos y métodos de de datos. Los autores deben de presentar algún
la revisión sistemática, especifica los desenlaces algoritmo de cómo se realizo la extracción de
clínicos de interés; cómo los revisores extraerán la datos, cómo se evitó la duplicación de estudios y
información y los métodos que se utilizarán para los esfuerzos para resolver las inconsistencias entre
resumir los datos. los estudios.
6.- Criterios de elegibilidad: Especifica las 11.- Lista de datos: Listar y definir todas las variables
características de los estudios (por ejemplo: para las que se buscaron datos (por ejemplo: PICOS,
duración de seguimiento) y de las características fuentes de financiación) y cualquier asunción y
(años abarcados, idiomas, estatus de publicación), simplificación que se hayan hecho.
utilizadas como criterios de legibilidad y su Ejemplo: “qué población se utilizará”,
justificación. “intervención”, “comparador”, “desenlace clínico”.
Ejemplo: Ensayos clínicos aleatorizados que 12.- Riesgo de sesgo en estudios individuales:
comparan el uso de bivalirudina versus heparina Describir los métodos utilizados para evaluar
no fraccionada para el tratamiento de infarto ST el riesgo de sesgo en los estudios individuales
elevado sometidos a angioplastía primaria. Incluir (especificar si se realizó a nivel de los estudios o
estudios en lenguaje inglés, publicados hasta de los resultados) y cómo esta información se ha
agosto del 2014. utilizado en la síntesis de datos.
7.- Fuentes de información: Describir todas las Se debe evaluar la calidad de los estudios que
fuentes de información (por ejemplo: bases de implica: Aleatorización, cegamiento, análisis
datos y períodos de búsqueda, contacto con los por intención a tratar, análisis de sensibilidad,
autores para identificar estudios adicionales), proporción de pacientes perdidos. Es necesario,
en la búsqueda y la fecha de la ultima búsqueda que la calificación sea realizado por dos revisores
realizada, describir las palabras clave o términos como mínimo.
MESH (encabezado de términos médicos o palabras 13.- Medidas de resumen: Especificar las
clave) utilizados. También especificar si se realizó principales medidas de resumen (por ejemplo.,
búsqueda manual. razón de riesgos o diferencia de medias).Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: 32-37 S. Munive-Rojas y M. Gutiérrez-Garibay 35
Ejemplo: ‘‘Los cálculos del meta-análisis fueron 16.- Análisis adicionales: Los autores deben
realizados por computadora para los riesgos realizar adicionales para entender si los resultados
relativos (RR), se usaron efectos aleatorios para de su revisión son robustos. Estos incluyen análisis
las medidas de resumen. Los análisis cuantitativos de sensibilidad, análisis de subgrupos.
fueron hechos con el análisis de intención a tratar. Ejemplo: “Se utilizó análisis de sensibilidad por
Se calcularon también los intervalos de confianza subgrupos para sangrado mayor: ensayos clínicos
con un nivel de significancia del 95%”. que usaron más o menos del 50% inhibidores de
Para estudios que evalúan desenlaces clínicos glicoproteína IIb IIIa asociados con heparina versus
binarios “muerte, reinfarto, etc.”, se utilizan como el grupo experimental que sólo usó bivalirudina e
medidas de resumen: Riesgo relativo, odds ratio o inhibidores de glicoproteína IIb IIIa como rescate”.
razón de momios, diferencia de riesgo absoluto o El análisis de sensibilidad explora el grado en que los
relativo. resultados se ven afectados por aplicar diferentes
Para estudios con desenlaces clínicos continuos, métodos estadísticos para el mismo resultado.
se utiliza la diferencia de medias como medida Los análisis de subgrupos verifican si los efectos de
de resumen. Los estudios deben utilizar la misma resumen varían en relación con las características
escala de medición. específicas de los estudios incluidos o sus
Para los estudios con desenlace clínico tiempo- participantes.
evento se utilizan los Hazard ratio (desenlace clínico
en un momento determinado en el tiempo). Resultados
14.- Síntesis de resultados: Describir los métodos 17.- Selección de estudios: Se debe especificar el
para manejar los datos y combinar resultados de número de estudios seleccionados, con las razones
los estudios, cuando esto es posible, incluyendo de las exclusiones en cada etapa, proporcionando
medidas de consistencia para cada meta-análisis. un diagrama de flujo. (figura 2)
Se utiliza el estadístico I2 para medir la Ejemplos: “La búsqueda de bases de datos como:
heterogeneidad o consistencia de los estudios. Medline, tripdatabase proporcionaron un total
15.- Riesgo de sesgos en los estudios: Especifique de 584 citas. Después de ajustar por duplicados
cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda 509 permanecieron. De estos, se descartaron 479
afectar la evidencia acumulada. estudios porque después de revisar los resúmenes
Ejemplo: ‘’Se evaluó la posibilidad de sesgo de no cumplían con la pregunta PICO. Tres estudios
publicación mediante la evaluación de un gráfico fueron descartados porque el texto completo del
embudo o “funnel plot” de los estudios (gráfico 1). estudio no estaba disponible o estaba en diferente
Si se encuentra asimetría significa la existencia de idioma al inglés. El texto completo de las 27 citas
no publicación de ensayos pequeños con resultados restantes se examinó con más detalle. Sólo cinco
negativos.‘’ estudios reunieron los criterios de inclusión.”
18.- Características de los estudios: Describir
el tamaño del estudio, período de seguimiento,
proporcionar la citación, entre otros. Ejemplo.
a.- Métodos: “Los cuatro estudios finalmente
seleccionados para la revisión eran ensayos
controlados aleatorios publicados en inglés. La
duración de la intervención fue de 24 meses.”
b.- Participantes: Los estudios incluidos
participaron 6.625 participantes adultos, con
un mayor índice de masa corporal de 27 kg/m2.
c.- Intervención: La intervención fue comparada con
placebo, 5 mg de rosuvastatina una vez al día.
d.- Desenlaces clínicos: En todos los estudios
Gráfico 1. A la izquierda sin asimetría de publicación, el desenlace clínico evaluado fue el peso al
a la derecha: con asimetría en los estudios con cambiar de línea de base después de un año de
resultado negativo. Adaptado de Liberati et al.2 tratamiento.Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: 32-37 S. Munive-Rojas y M. Gutiérrez-Garibay 36
19.- Riesgo de sesgo en los estudios: Está 22.- Análisis adicionales: Se deben reportar
presente el riesgo de sesgo de cada estudio y, en pruebas de interacción, de estimados y de
caso disponible, cualquier evaluación a nivel de intervalos de confianza. La cantidad de población
resultados. Ejemplo: En la tabla 1, se aprecian los para el análisis de subgrupos debe ser especificada
principales sesgos que se evalúan en los estudios, en el reporte del análisis. Todos los análisis
deben ser descritos en los resultado deben ser reportados y no sólo los que fueron
estadísticamente significativos. Al reportar todos
los resultados se evitan los sesgos por reporte
selectivo.
Discusión
23.- Resumen de la evidencia: Resumir los
hallazgos e incluir la fuerza de la evidencia de
cada resultado es indispensable. El resumen debe
ser conciso. En ocasiones se deben reportar los
Tabla 1. Adaptado de Liberati et al.2 resultados para aquellos que hubo pequeña o
ninguna información; debido a su relevancia para
20.- Resultados de los estudios individuales: Para decisiones políticas y futuras investigaciones.
todos los resultados considerados (beneficios y A la luz de los resultados se debe tomar en
daños), presente para cada estudio: (a) los datos cuenta que la significancia estadística no siempre
simples de resumen para cada grupo intervención quiere decir relevancia clínica por lo que los
y (b) las estimaciones del efecto y los intervalos resultados del análisis son sólo eso, resultados y
confianza. Ejemplo: La publicación de los datos de no necesariamente las conclusiones del estudio.
resumen de análisis de los estudios individuales Reportar la información de interés para los
permite la extrapolación de los resultados y genera pacientes (eficacia, beneficio o daño).
nuevas interrogantes (tabla 2). 24.- Limitaciones: Es importante para los lectores
mencionar los sesgos hallados, más aún, si los
resultados son imprecisos o si hubieron datos
perdidos. A nivel de la revisión: la búsqueda
limitada (por limitantes de idioma), sesgo de
reporte, información incompleta, problemas con
la calidad y número de estudios que dificultan la
aplicabilidad de la revisión para ciertas poblaciones
o subgrupos.
Tabla 2. Adaptado de Gutierrez. 7 25.- Conclusiones: Proveer una interpretación
general de los resultados en el contexto de toda
21.- Síntesis de los resultados: Presentar los la evidencia disponible y pronunciarse sobre sus
principales resultados incluyendo los intervalos de implicancias para la investigación futura. Se deben
confianza y las medidas de consistencia. considerar tanto los resultados que generan
Ejemplo: “En el análisis combinado, el agente daño, así como, lo que son más buscados por
tenso activo se asoció significativamente con el investigador, que son aquellos que generan
menor mortalidad (RR 0.7, 95% intervalo de beneficio Si la evidencia es poca respecto a un
confianza = 0.4-0.97, P=0.04). No hubo evidencia aspecto se debe mencionar que la evidencia
de heterogeneidad (I2 0%)” es poca o hay pocos estudios y recomendar
Se evalúa la heterogeneidad entre los estudios así la búsqueda de consistencia con estudios
a través del estadístico Q que puede tener más grandes. No olvidar correlacionar nuestros
significancia por debajo de un p< 0.1. El indice I2 resultados con el resto de evidencia y ubicar su
también se utiliza para valorar la heterogeneidad relevancia para facilitar su interpretación al lector.
pudiendo ser esta nula (I2 igual a 0) hasta 25% Los resultados y conclusiones emitidos son los
pequeña, hasta 50% moderada y hasta 75% grande. que orientarán hacia investigaciones futuras paraRev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: 32-37 S. Munive-Rojas y M. Gutiérrez-Garibay 37
ampliar más el conocimiento. Bibliografía
26-27.- Costos y financiamiento: Se debe describir 1.- Urrutia G, Bonfill X. Declaración PRISMA:
las fuentes de financiamiento u otro apoyo, así una propuesta para mejorar la publicación
como, el rol de los financiadores. de revisiones sistemáticas y meta-análisis.
Medicina Clínica (Barcelona). 2010;
Recomendaciones finales 135(11):507–511.
El modelo PRISMA establece normas para mejorar 2.- Liberati A, Altman D. The PRISMA statement
la calidad de presentación de los meta-análisis. Sin for reporting systematic reviews and meta-
embargo no es instrumento que permite valorar analyses of studies that evaluate health care
la calidad de las revisiones, por lo que no debe interventions: explanation and elaboration.
entenderse como tal. Siempre que haya un protocolo Journal of Clinical Epidemiology 62 (2009) e1-
previo que utilice la revisión, se debe detallar a e34.
priori. Los criterios prisma mejoran conducción y 3.- Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, et al. Epidemiology
publicación de la revisión. Es fundamental valorar and reporting characteristics of systematic
adecuadamente el riesgo de sesgo (un mejor reviews. PLoS Med. 2007;4:e78 doi:10.1371/
término que antes se confundía con calidad). Se journal.pmed.0040078.
debe procurar superar los inconvenientes de esta 4.- Green S, Higgins JPT, Alderson P, Clarke M,
metodología para su adecuada difusión. Queda en Mulrow CD. Chapter 1: What is a systematic
los investigadores el compromiso a la actualización review?. [actualizado 2/2008]. En: Higgins
perenne de estos criterios para beneficio de la JPT, Green S, editores. Cochrane handbook for
comunidad científica. systematic reviews of interventions version
5.0.0. The Cochrane Collaboration; 2008
Financiación [consultado 26/11/2009]. Disponible en:
No se realizó patrocinio de ningún tipo para llevar a http://www.cochrane-handbook.org/.
cabo este estudio/artículo. 5.- Altman DG, Simera I, Hoey J, et al. EQUATOR:
Reporting guidelines for health research.
Conflicto de interés Lancet. 2008;371:1149-50.
Los autores declaran no tener ningún tipo para 6.- Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. Improving
llevar a cabo este artículo/artículo. the quality of reports of meta-analyses of
randomised controlled trials: The QUOROM
statement. Lancet. 1999;354:1896–900.
7.- Gutierrez A, Munive S. Intravenous Direct
Thrombin Inhibitors versus Intravenous
Unfractioned Heparin in Patients Undergoing
Primary Percutaneous Coronary Intervention. A
Meta-analysis Cochrane Heart Group. In Press.También puede leer
