Lectura Crítica de Revisiones Sistemáticas - Carlos Canelo Aybar UNAGESP

Lectura Crítica de
Revisiones Sistemáticas
Carlos Canelo Aybar
UNAGESP
Instituto Nacional De Salud

Introducción

• Introducción y definiciones
• The Cochrane Collaboration, EvipNet, UNAGESP
• Elementos claves en una revisión sistemática
  •   Formulación de la pregunta
  •   Búsqueda de la evidencia
  •   Evaluación de la calidad
  •   Síntesis de los resultados
  •   Aplicabilidad de los resultados
• No se abordara interpretación de gráficos, conceptos
  estadísticos. Brevemente lista de chequeo

Types of reviews
             Reviews
             (narrative/literature/
             traditional)

    Systematic reviews

                 Meta-analysis

Revisiones narrativas
• Usualmente escritas por expertos en la materia
• Uso informal y subjetivo en la metodologia para obtener e
  interpretar la evidencia
• Usualmente consisten en resumenes narrativos de la
  evidencia

¿Qué es una revisión sistemática?

   • Una revision de la evidencia en base a una pregunta
     claramente formulada que usa una metodología sistemática y
     explícita para identificar seleccionar y evaluar críticamente la
     investigación primaria relevante , y para extraer y analizar los
     datos de los estudios incluidos en la revisión

*Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD’s Guidance for those
Carrying Out or Commissioning Reviews. CRD Report Number 4 (2nd Edition). NHS Centre for
Reviews and Dissemination, University of York. March 2001.

Sistemática                   Narrativa

• Aproximación científica   • Depende de los autores
• Criterios pre-            • Autores escogen sus
  determinados                criterios
                            • Búsqueda en cualquier
• Búsqueda exhaustiva         base
• Métodos explícitos de     • Métodos usualmente no
  evaluación y síntesis       especificados
• Se puede usar meta-       • Resumen narrativo
  análisis para combinar    • No se puede replicar la
  los datos                   revisión

Limitaciones de las revisiones
sistemáticas
•   Resultados pueden no ser conclusivos
•   Puede no haber estudios/evidencias
•   Los estudios pueden ser de pobre calidad
•   Las intervenciones pueden muy complejas para ser evaluadas
    en un ensayo

The Cochrane Collaboration

International non-profit
organisation that prepares,
maintains, and disseminates
systematic up-to-date
reviews of health care
interventions

Elementos claves de una revisión
sistemática
•   Formular la pregunta
•   Búsqueda exhaustiva
•   Selección y extracción sin sesgos
•   Evaluación critica de los datos
•   Síntesis de los datos
•   Interpretación y extrapolación de los resultados

Answerable questions
EFFECTIVENESS
A description of the populations    P

An identified intervention          I

An explicit comparison              C

Relevant outcomes                  O

Design                             (D )

Objetivos

The PICO(D) chart

Problem,     Intervention     Comparison     Outcome          Design of
population                                                    studies
HIV/TB       a) Duración      a) Largo       a) Fracaso       a) RCT
                de            versus corto      terapeutico
                tratamiento                                   b) Cohortes
             b) Esquema       b) Diario      b) Recaida
                en la fase    versus
                inicial       intermitente

Elementos claves de una revisión
sistemática
•   Formular la pregunta
•   Búsqueda exhaustiva
•   Selección y extracción sin sesgos
•   Evaluación critica de los datos
•   Síntesis de los datos
•   Interpretación y extrapolación de los resultados

Clave para una buena búsqueda
• Pregunta investigación clara
• Búsqueda comprensiva
  • No restricción de idioma
  • Publicado y no publicados
• Los términos deben ser claramente reportados y ser
  replicables
• PubMed, EMBASE, Cochrane

Elementos claves de una revisión
sistemática
•   Formular la pregunta
•   Búsqueda exhaustiva
•   Selección y extracción sin sesgos
•   Evaluación critica de los datos
•   Síntesis de los datos
•   Interpretación y extrapolación de los resultados

Claves para una buena selección
• Dos etapas: resúmenes, texto completo (ver flujograma)
• Debe ser por pares
• Los criterios de inclusión y exclusión deben estar previamente
  definidos. Esto incluyes
  •   Diseño
  •   Tipo de participantes
  •   Tipo de exposición
  •   Tipo de evento o desenlace medido
• Listado de estudios incluidos y excluidos
• Instrumento de recolección pre-diseñado

Pares

Criterios inclusión/exclusión

Sujetos/eventos

Schematic representation of study selection process.

                   Khan F A et al. Clin Infect Dis. 2010;50:1288-1299

© 2010 by the Infectious Diseases Society of America

Formato de extracción

Elementos claves de una revisión
sistemática
•   Formular la pregunta
•   Búsqueda exhaustiva
•   Selección y extracción sin sesgos
•   Evaluación critica de los datos
•   Síntesis de los datos
•   Interpretación y extrapolación de los resultados

Evaluación de calidad
• No todos los artículos publicado o no publicados son de buena
  calidad metodológica.
  • El nombre de la revista no implica calidad
  • Cada uno debe valorar la rigurosidad del estudio
• Diferencias en la calidad puede explicar diferencias en los
  resultados
• Mas riesgo con estudios pequeños (pero no siempre)
• Esto guiara la interpretación y aplicabilidad de resultados

Puntos a evaluar
•   Sesgo de selección
•   Sesgo en la asignación (allocation)
•   Confusión
•   Ciego
•   Métodos de recolección
•   Perdidas en el estudio
•   Métodos estadísticos

Herramienta Cochrane

Criterio de calidad

Reporte de calidad

Elementos claves de una revisión
sistemática
•   Formular la pregunta
•   Búsqueda exhaustiva
•   Selección y extracción sin sesgos
•   Evaluación critica de los datos
•   Síntesis de los datos
•   Interpretación y extrapolación de los resultados

Porque no hacer un meta-análisis
•   Diferente tipo de poblaciones
•   Diferente tipo de implementación de la intervención
•   Diferente tipo de diseño utilizado en los estudios
•   Diferente forma de medición de los resultados
•   Otras fuentes de heterogeneidad

Método usado

Evaluación de heterogeneidad

Forest plot

Problemas
• Se combinaron ensayos clínicos con estudios observacionales
• Varios estudios observacionales su objetivo fueron otro tipo
  de intervenciones
• Tamaño de los diferentes brazos con grupos de tan solo 4
  participantes en algunos casos

Elementos claves de una revisión
sistemática
•   Formular la pregunta
•   Búsqueda exhaustiva
•   Selección y extracción sin sesgos
•   Evaluación critica de los datos
•   Síntesis de los datos
•   Interpretación y extrapolación de los resultados

Aplicabilidad

• Contexto de la población a ser aplicado
• Considerar calidad de los estudios incluidos

Herramienta de evaluación
• AMSTAR:
  • Herramienta validada
  • Lista de 11 items para marcar Si/No
  • Aborda la mayoría de detalles mencionados previamente

  • http://amstar.ca/docs/AMSTARguideline.pdf

Otros puntos
• Sesgo de publicación
• Revisión sistemática/meta-análisis vs estudio de mayor
  calidad/tamaño
• Integración de evaluación de calidad en el análisis/meta-
  análisis
• Mayor rigurosidad menor capacidad de llegar a conclusiones