Implante coclear híbrido. Audición por estimulación electro-acústica
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30 REVISTA FASO AÑO 18 - Nº 5 - 2011
Presentación de una serie
Implante coclear híbrido. Audición por
estimulación electro-acústica
Hybrid cochlear implant. Cochlear electro-acoustic stimulation
Dr. Daniel Orfila1, Dr. Ricardo Marengo1 , Dra. Liliana Tibertí1, Lic. Silvia Mastroiani
Pinto1, Dr. Carlos Boccio2, Dr. Federico Di Lella2, Lic. Graciela Brik2
Introducción cada vez más precisas, el conocimiento de la mi-
Han pasado ya más de 10 años desde que el Prof. croanatomía coclear y la ayuda de la farmacología
Dr. Christian Von Ilberg (1) en 1999 publicara su ex- para modular la respuesta implante-huésped, han
periencia preliminar en la preservación de las bajas desarrollado un importante paso en este aspecto.
frecuencias al introducir parcialmente, en la cóclea Surgen también nuevas estrategias de calibra-
del mismo oído, un tren de electrodos con el fin de ción y modalidades en la rehabilitación de estos pa-
estimular eléctricamente frecuencias medias y altas. cientes, que requieren de la utilización combinada
Este fue tal vez el origen de lo que hoy denomina- de un otoamplífono para amplificar los graves pre-
mos como “estimulación electro- acústica” (EEA). servados y del implante coclear en el mismo oído
En las hipoacusias neurosensoriales severas a para las frecuencias agudas perdidas (estimulación
profundas a predominio en tonos agudos, y a pesar monoaural, bimodal).
de que muchas veces hay un buen resto de audición
El fin último de esta relativamente nueva moda-
en frecuencias graves, los otoamplífonos no logran
lidad de estimulación “híbrida”, que combina dos
un beneficio adecuado en estos pacientes. La posi-
bilidad de realizar un implante coclear “corto”, pre- tecnologías (de allí su nombre, híbrido) es mejorar
servando un resto funcional en bajas frecuencias, la discriminación del habla, tanto en silencio como
proporcionaría una solución para obtener mejores en ambientes con ruido, como así también mejorar
resultados, sobre todo en lo que respecta a habili- la percepción de la música.
dades comunicacionales. Hasta hace poco los pa- Con el desarrollo de la EEA, los implantes co-
cientes y el médico se enfrentaban a la dificultad de cleares han dado definitivamente un importante
elegir entre los otoamplífonos o el implante coclear, paso adelante, debido a la posibilidad de ser coloca-
con la pérdida de la audición residual concomitante dos en la cóclea y estimular el oído, preservando un
que en éste último caso conllevaría. El desarrollo de resto auditivo. Es una nueva era de la rehabilitación
la EEA ayuda a resolver este tradicional dilema en- del paciente con déficit auditivo y proporciona un
tre ser conservador y la indicación de un implante
adelanto en la comprensión de las bases fisiológi-
coclear con pérdida de la audición residual.
cas, médicas y psicoacústicas del oído interno y la
Esto dio origen a nuevos desafíos en lo referen- vía auditiva.
te, fundamentalmente, al desarrollo tecnológico de
nuevos dispositivos implantables con electrodos Fundamento de la EEA. El procesamiento en
“cortos”, que brindaran esta opción de inserción “paralelo” de la señal sonora
parcial en la cóclea, en lo referente a indicaciones, La estimulación combinada eléctrica y acústica
es decir elegir al candidato adecuado para este tipo del sistema auditivo (EEA) es el concepto de la uti-
de estimulación, como así también un desafío en la lización de un implante coclear y la amplificación
técnica quirúrgica a emplear, a fin de “asegurar” acústica (otoamplífono) en el mismo oído. Es un
la preservación de un remanente coclear en tonos
tratamiento relativamente nuevo para los pacientes
graves. La ayuda de las técnicas microquirúrgicas
con un remanente considerable de audición residual
en frecuencias graves. La EEA trata de preservar la
Trabajo realizado por 2 grupos cooperativos de la Ciudad Autónoma audición en bajas frecuencias después de colocar
de Buenos Aires – Argentina un implante coclear que puede ser utilizado para
1. IC-EM (Implante Coclear – Equipo Multicéntrico) Ambrosetti 92 –
2º D.- dorfila@intramed.net
la amplificación acústica, mientras que el implante
2. Hospital Italiano – Servicio de O.R.L. Gascón 450. - dilella.federico coclear proporciona la estimulación eléctrica para el
@gmail.com sistema auditivo en las altas frecuencias (Fig. 1).REVISTA FASO AÑO 18 - Nº 5 - 2011 31
Esto genera un mayor rango dinámico para la
adaptación del audífono y del implante en ese
oído.
Criterios de selección de pacientes para el
sistema híbrido
La EEA mediante un implante coclear híbrido
es un tratamiento de rehabilitación auditiva para
pacientes hipoacúsicos que puede utilizarse en pa-
cientes con audición normal o pérdida auditiva leve
a moderada en las frecuencias graves hasta 1 kHz
y pérdida severa o profunda neurosensorial en las
altas frecuencias. Estos pacientes habitualmente no
Fig. 1: Procesamiento de la señal sonora en la EEA. se benefician mucho con los audífonos convencio-
nales (OA), ya que la pérdida de audición severa en
La audición en frecuencias graves. ¿Por la gama de altas frecuencias (> 1 kHz) es difícil de
compensar con un OA. Anteriormente estos pacien-
qué preservarla?
tes no se consideraban candidatos a un implante
Los motivos para preservar la audición residual coclear, ya que tenían un remanente importante de
en frecuencias graves están en relación con la per- audición residual. En la Fig. 2, se muestra el audio-
cepción del habla, sobre todo en ambientes ruido- grama de los pacientes considerados para EEA. La
sos, la melodía musical. discriminación del habla con un OA bien seleccio-
- En relación a la percepción del habla: nado en cuanto a la comprensión de monosílabos
• Los graves mejoran la audición en ruido en debe estar comprendida entre el 60% máximo y el
aproximadamente 10 db, en relación señal/ruido 10% de mínimo en el oído a implantar y con simi-
lar score en el contralateral. El criterio de la com-
desfavorable.
prensión del habla ≤ 60% es importante, porque si
• Los graves mejoran la percepción de las vocales. la audición residual se pierde después de la cirugía
• Los graves denotan aspectos emocionales del ha- del implante, la comprensión del habla con IC solo
bla. no suele ser menor que la de antes de la cirugía de
- En relación a la percepción de la música, ello de- EEA, pero sin los beneficios para la discriminación
pende de varios factores, como poseer: en ruido y la percepción musical.
-Un oído musical entrenado y la antigüedad de
la hipoacusia. Con los implantes tradicionales para
las H.N.S. severas y profundas en todas las frecuen-
cias, no es difícil para el paciente discriminar un rit-
mo retumbante, como el ragueton o similar, pero sí
le resulta dificultosa la melodía de una música más
elaborada (clásica) y esto último sí se logra median-
ta la E.E.A., ya que algunos instrumentos musicales
poseen mayor energía acústica y el timbre y la tona-
lidad resuenan en las frecuencias graves preserva-
das y amplificadas con esta tecnología.
Hay otros factores a considerar respecto del por-
Fig. 2: La zona en gris representa el rango de indicaciones
qué de la preservación de las frecuencias graves audiológicas para EEA, con una H.N.S. leve a moderada en los
remanentes. Al evitar un mayor daño de las estruc- graves, y severa a profunda para los agudos.
turas cocleares preservadas mediante una inserción
de electrodos menos traumáticos y más cortos, se Además de los resultados del audiograma y la
mantienen vivos los factores neurotróficos, con me- logoaudiometría, se deben considerar estos impor-
jor sobrevida de la población de células ciliadas y tantes criterios adicionales para la EEA:
de las células bipolares del ganglio espiral, con me- - No debe haber progresión en la hipoacusia. Es de-
nor apoptosis de las estructuras del oído interno. cir hipoacusia no progresiva.32 REVISTA FASO AÑO 18 - Nº 5 - 2011
- Hipoacusia de corta o mediana duración en los - Estuche de silicona con tope de inserción y mayor
tonos agudos. No de larga data. rigidez proximal.
- No debe haber una enfermedad autoinmune. - Ala o pestaña externa de sujeción y posiciona-
- La pérdida auditiva no puede ser secundaria a miento.
meningitis u otoesclerosis. - Diámetro proximal 0,55 x 0,40 mm / distal 0,35 x
- No debe haber signos de osificación de la cóclea 0,25 mm.
y no debería haber ninguna malformación de la La preservación de la audición residual.
cóclea.
Técnica quirúrgica “atraumática”
- El GAP máximo aceptado para este tipo de im-
El éxito en la modalidad de EEA consiste en pre-
plante es de 15 dB. servar la audición funcional coclear luego de la ci-
- No deben existir contraindicaciones para el uso rugía del IC. Para ello debe utilizarse lo que se ha
de otoamplífonos en el oído a implantar. dado en llamar “técnica atraumática” o “soft sur-
- La edad del paciente a implantar es un factor a te- gery” (2, 3).
ner en cuenta; los mejores resultados se obtienen
Este tipo de técnica quirúrgica está diseñada
en menores de 65 años.
para reducir al mínimo el trauma acústico y mecá-
- Factores psicosociales del paciente, dados funda-
nico al oído interno a fin de preservar la audición
mentalmente por el deseo de ser implantado y el
residual. Se toman, además, especiales medidas
deseo de utilizar implante coclear más otoamplí-
para reducir el riesgo de infección e inflamación y
fono en el mismo oído. fibrosis postoperatoria.
Características técnicas. El implante híbrido Se utilizan corticoides, tanto tópicos como sis-
El avance producido en los últimos años en el témicos.
desarrollo tecnológico de las diferentes marcas co- La inserción de un conjunto de electrodos en la
merciales de implantes cocleares, ha posibilitado cóclea produce por sí sola daños inmediatos al oído
contar con la opción de electrodos cortos, que per- interno. Además, cuando la audición se ha preser-
miten realizar una inserción parcial en la cóclea (10 vado inmediatamente después de la inserción del
a 18 mm), permitiendo así una estimulación selecti- electrodo, una pérdida tardía de la función auditiva
va, aprovechando el tonotopismo coclear. puede ocurrir cerca del 4º mes, atribuíble a fibrosis
intracoclear tardía. Con el fin de maximizar la pre-
Varios han sido los aportes de diferentes escue-
servación de la audición después de la inserción de
las quirúrgicas en el mundo, presentando diferen-
un electrodo, se han desarrollado varias estrategias.
tes conformaciones en cuanto al largo del tren de
La técnica quirúrgica ha sido modificada, con el fin
electrodos, como así también en el número de elec-
de lograr una inserción no traumática del electro-
trodos (Tabla 1).
do en la cóclea. Los electrodos fueron modificados
por los fabricantes con el fin de evitar la lesión de
Cirujano Modelo Electrodos Longitud Marca la cóclea.
B. GANZ Nucleus S8 6 electrodos 10 mm Cochlear
En la cirugía del implante híbrido, o soft sur-
B. GANZ Nucleus S12 10 electrodos 10 mm Cochlear gery, deben considerarse las siguientes variantes a
T. LENARZ Nucleus L24 22 electrodos 16 mm Cochlear la cirugía estándar del implante coclear:
H. SKARZYNSKI Nucleus 424 22 electrodos 18 mm Cochlear 1. En la inducción anestésica:
FlexEAS MedEl EAS 12 electrodos 20 mm MedEl a. Dexametasona 8 mg EV.
b. Cefazolina 1 g EV.
La experiencia en nuestros dos grupos de im-
plantes cocleares ha sido desarrollada con el dispo- 2. Utilizar como líquido para el lavado durante el
sitivo de 16 mm de la empresa Cochlear (implante fresado de mastoides solución de Ringer lactato
Freedom Hyrbid), asociado a un otoamplífono in- con ciprofloxacina o metronidazol.
tracanal Widex Inteo. Algunas de las características 3. Timpanotomía posterior “ancha y corta”, con ra-
de este dispositivo implantable son las siguientes: nura inferior para anclar pestaña de sujeción de
- 22 electrodos de platino en un tren de electrodo implante y que permita visualizar:
de 16 mm de longitud. a. Tendón de músculo del estribo.REVISTA FASO AÑO 18 - Nº 5 - 2011 33
b. Promontorio. i. Reducir la sintomatología vestibular del 30
c. Nicho de ventana redonda. al 5%.
d. Celdillas hipotimpánicas. ii. Menor incremento de la impedancia de
4. Spongostán con adrenalina en mucosa promonto- electrodos del 1º al 8º mes post-op., que suce-
rial para disminuir sangrado. de entre los 10 a 13 milímetros intracocleares.
5. Flap de mucosa promontorial en márgenes de ni- b. N-Acetil-cisteína 600 mg/día durante 90 días. Éste
cho de ventana redonda. potente mucolítico por vía oral e inhalatoria rom-
pe las uniones disulfuro del moco. Su indicación
6. Fresado con skeeter o micromotor a bajas revolu-
en esta muestra de 4 pacientes se debió por ser:
ciones de labios de ventana redonda para exponer
ampliamente el tímpano secundario. i. Potente antioxidante (antiestrés oxidativo).
7. Spongostán con dexametasona 20 mg/ml sobre
ii. Efecto antifibrosis. Ello ya se utilizando por
tímpano secundario por 10 minutos antes de la
ciertas escuelas en la cirugía de inclusión ma-
apertura coclear.
maria.
8. Lavado meticuloso de toda la cavidad mastoidea
y zona quirúrgica para retirar cualquier resto de iii. Es utilizado también como otoprotector en
polvo óseo y sangre. Control de la hemostasia. diálisis y en quimioterapias por cisplatino.
9. Fijación de receptor interno. Podemos dividir así el daño intracoclear pro-
10. Coleostomía inferior a través del gancho de la ducto de la cirugía en dos grupos: 1) las variables
cóclea con apertura mediante desinserción o que son dependientes de las maniobras realizadas
pequeña incisión en tímpano secundario en su por cirujano, y 2) factores no dependientes del ci-
región anterior e inferior. Este es tal vez el punto rujano, como:
controversial aun entre diversos autores, propo- - Reacción a la apertura del oído interno.
niendo unos esta cocleostomía inferior y otros la
penetración a través de la ventana redonda. - Reacción a la presencia del IC dentro de la cóclea
(fibrosis, reacción inmunológica por cuerpo extra-
11. Evitar aspiración dentro de la cóclea y la caída
ño, etc.).
tanto de sangre como de polvo óseo.
12. Introducir los electrodos dentro de la cóclea, muy - Variables del paciente y del hueso temporal (an-
lentamente orientados de tal forma que la aleta gulación coclear en relación al eje del peñasco).
de fijación quede hace inferior, evitando en todo • Edad.
momento su giro o movimiento intracoclear. • Audición residual.
13. Fijar los electrodos insertando el ala de fijación
• Etiología de la hipoacusia.
en la ranura previamente tallada en el borde infe-
rior de la timpanotomía posterior. Resultados
14. Sellado de los márgenes de la ventana redonda
con periostio libre. Se han operado 4 pacientes adultos con el dispo-
15. En el postoperatorio hemos utilizado: sitivo Nucleus Hybrid L 24 que reunían las caracte-
rísticas clínico-audiológicas.
a. Metilprednisolona 60 mg/kg/día por 15 días y
luego reducción gradual (25% de la dosis cada 3 a Se preservó la audición en los 4, con un descenso
5 días). Ello tiene como beneficio potencial: promedio de 12, 15,15 y 20 db, respectivamente.34 REVISTA FASO AÑO 18 - Nº 5 - 2011
Llevan más de un año de seguimiento, con per- Estos son algunos cambios experimentados por
sistencia de los umbrales en las frecuencias preser- los pacientes:
vadas. Dos de ellos tuvieron una adaptación inme- • Fue difícil la adaptación al audífono nuevo.
diata al uso del OA con el implante. • Uno de los pacientes está fuera del rango etario re-
En los dos restantes fue ardua la tarea de adap- comendado por Cochlear (tiene más de 65 años);
tación al uso del implante, y los 4 son usuarios de sin embargo su desempeño es óptimo.
dispositivo híbrido. • Mejoraron su reconocimiento del habla en situa-
ciones difíciles.
Manifiestan amplio beneficio para la discrimina- • Pueden entender la televisión.
ción de la palabra, tanto en silencio como en ruido, • Pueden hablar por celular aun estando en la ca-
con respecto a su situación anterior de usuarios de lle.
OA solamente. • Pueden conversar en el coche mientras manejan.
• Uno de los pacientes puede reconocer las diferen-
Calibración del sistema híbrido cias auditivas de los fonemas vocálicos y puede
La combinación de estimulación acústica y eléc- seguir un relato (speech) y algunas charlas por
trica en un mismo oído requiere una meticulosa ca- teléfono en inglés (fundamental para su trabajo).
libración de ambos sistemas. El principal objetivo es
Conclusiones
mejorar la discriminación auditiva sin perder cali-
dad y naturalidad. Para ello se debe aprovechar al La tasa de conservación de la audición continúa
aumentando debido a la mejora de las técnicas qui-
máximo la estimulación acústica de las frecuencias
rúrgicas, así como los nuevos avances en el diseño
graves, para que el paciente no pierda la sensación
de los electrodos.
de potencia a la que estaba acostumbrado con sus
otoamplífonos anteriores. El audífono intracanal Un importante avance para evitar la pérdida de
utilizado para los pacientes con implante coclear audición después de la cirugía del implante coclear
podría ser el tratamiento con liberación de drogas
híbrido fue el Widex Inteo intracanal, que tiene 16
intracoclear para proteger el órgano de Corti de la
canales de frecuencia independientes, dándonos la
apoptosis, para prevenir la degeneración de las cé-
posibilidad de evitar el sobrelapamiento de infor-
lulas ciliadas neurosensoriales y las neuronas de la
mación eléctrica y acústica de igual rango frecuen-
vía auditiva.
cial. La adaptación del audífono estuvo a cargo de
La investigación en animales podría dar una
la Lic. Alicia Zubizarreta de Fernández.
idea de las interacciones de la estimulación eléctrica
Se realizaron simultáneamente la adaptación del y acústica en las neuronas de la vía auditiva, mien-
audífono y la calibración del implante, para poder tras que, al mismo tiempo, la investigación en usua-
determinar la frecuencia de inicio de la estimulación rios de implantes híbridos contribuye a una mejor
eléctrica que varía entre 750 y 1000 Hz de acuerdo al comprensión de la psicoacústica en el implante co-
paciente, y los canales a deshabilitar en el audífono clear y la EEA.
de acuerdo a la percepción de cada paciente sobre Los beneficios en la percepción del habla y la
calidad del sonido y la discriminación de palabras discriminación en ruido cuando se utiliza en forma
bisílabas graves, palabras agudas y monosílabos combinada y simultánea otoamplífonos e implantes
demostrada. cocleares en forma unilateral (estimulación bimodal
monoaural), ha llevado al desarrollo de nuevas es-
Se observó que el sobrelapamiento de la infor- trategias en la rehabilitación audio-protésica.
mación acústica-eléctrica en la banda de cruce no
parece interferir en la discriminación ni despertar Referencias bibliográficas
sensaciones desagradables. 1.- Von Ilberg C, Kiefer J, Tillein J, Pfenningdorf T, et al.:
Electro-acoustic stimulation of the auditory system. ORL
Los demás parámetros del implante se calibra- 1999;61:334–340.
ron con la misma metodología de los implantes co- 2.- Skarzynski H, Lorens A, Piotrowska A, Anderson I: Preser-
cleares regulares. Los mapas fueron realizados con vation of low frequency hearing in partial deafness cochlear
estrategia ACE(RE) de 8 máximos y una velocidad implantation (PDCI) using the round window surgical ap-
proach. Acta Otolaryngol 2007;127:41–48.
de 1.200 pps por canal en 18 electrodos, dado que 3.- Kiefer J, Gstöttner W, Baumgartner W, Pok S, Tillein J,
los 4 electrodos más basales quedan automática- Ye Q, Von Ilberg C: Conservation of low frequency hearing
mente desactivados al trabajar con un procesador in cochlear implantation. Acta Otolaryngol 2004;124:272–
Freedom híbrido. 280.También puede leer
