Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
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MEDICINA INTENSIVA
2016 - 33 Nº 11-12 REVISIONES
Pancreatitis aguda. Su manejo en
Cuidados Intensivos*
Fernando Lipovestky,# Cecilia Tonelli,† Agñel Ramos,‡ Graciela Cueto,†
Patricia Guimaraens,## Rosa Reina,†† Julio Berreta,‡‡ Gustavo Kohan,†
Lucio Uranga,‡‡ Cecilia Loudet††
#
Hospital de la Universidad Abierta Interamericana, CABA
†
Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, CABA
‡
Sanatorio Parque, Rosario, Argentina
##
Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA
††
Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, La Plata, Buenos Aires
‡‡
Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”, CABA
* Revisión a cargo del Comité de Patologías Digestivas en el Paciente Crítico de
la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Correspondencia:
Dr. Fernando Lipovestky
ferlipo@yahoo.com.ar
Los autores no declaran conflictos de intereses.
Palabras clave Resumen
La pancreatitis aguda, definida como la inflamación aguda no infecciosa del
■ Pancreatitis aguda páncreas, es una de las principales causas de hospitalización dentro de las en-
■ Cuidados intensivos fermedades gastrointestinales. Sólo el 15% de los pacientes desarrolla la for-
ma grave. Desde la clasificación de Atlanta, en 1992, se han generado algunos
cambios. “Menos es más” es el nuevo paradigma. Las nuevas clasificaciones
se basan en las fallas orgánicas. El soporte nutricional debe ser temprano y,
preferentemente, por vía enteral. La reanimación agresiva con fluidos y los
antibióticos profilácticos se han vuelto obsoletos. El abordaje quirúrgico en
el síndrome compartimental abdominal y en la necrosis infectada deberá ser
conservador y mínimamente invasivo. El objetivo de esta revisión es actualizar
la evidencia sobre el manejo de la pancreatitis aguda grave.
Key words Abstract
Acute pancreatitis, defined as the acute non-infectious inflammation of the
■ Acute pancreatitis pancreas, is a leading cause of hospitalization among gastrointestinal dis-
■ Intensive Care orders. Only 15% of the patients develop the severe form. Several changes
have occurred since Atlanta classification in 1992. “Less is more” is the new
paradigm. The new classifications are based on organ failure. Nutritional
support must be early and, preferably, by the enteral route. Both, aggressive
fluid resuscitation and antibiotic prophylaxis have become obsolete. Surgical
approach for the abdominal compartment syndrome and the infected ne-
crosis will be conservative and minimally invasive. The aim of this review is
to update the evidence about the management of severe acute pancreatitis.MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 Nº 1
Introducción Etiología y fisiopatogenia
En los últimos años, se han producido grandes La etiología de la pancreatitis aguda varía según
cambios en el manejo de la pancreatitis aguda. Las la región geográfica, las causas más frecuentes son la
razones son múltiples: conocemos, en detalle, la fisio- litiasis biliar y la ingesta de alcohol. En nuestro me-
patología, existen más y mejores herramientas para dio, predomina la etiología biliar y el factor de riesgo
tratar a los pacientes críticos en forma general, hay más importante para su desarrollo es el diámetro de
avances en el soporte nutricional, mayor conocimiento los cálculos. Los cálculosn Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
En estudios experimentales con animales, se ha torio o, en su defecto, a minimizar las complicaciones
demostrado que la pancreatitis aguda comienza en derivadas de él.3
la célula acinar. Sin embargo, el mecanismo inicial
por el cual una diversidad de situaciones genera pan-
creatitis aguda no se conoce bien. Tampoco se sabe por Clasificación y puntajes
qué algunos individuos desarrollan una pancreatitis
edematosa y otros, formas más graves de esta enfer- En diciembre de 2012 y enero 2013, dos grupos
medad, como la pancreatitis necrohemorrágica.3 de expertos publicaron casi simultáneamente una
El páncreas exocrino sintetiza y secreta enzimas nueva clasificación de la pancreatitis aguda. Ambos
digestivas que son activadas al llegar al duodeno. Ha- introdujeron una categoría de gravedad moderada y
bitualmente, una pequeña proporción de tripsinógeno reconocieron la importancia de la falla orgánica per-
se activa, de forma espontánea, dentro de las células sistente. Los criterios de Atlanta modificados definen
acinares. Sin embargo, existen diferentes mecanismos tres grados de pancreatitis: leve, moderada y grave.
protectores que “limpian” el exceso de tripsinógeno La forma leve no presenta fallas orgánicas ni compli-
activado. Una vez que estos mecanismos de defensa caciones locales; la forma moderada se caracteriza por
son superados, aumentan las concentraciones intraci- disfunción orgánica transitoria 400 301-400 201-300 101-200 >101
(PaO2/FiO2)
Renal 4,9
(creatinina sérica)
Cardiovascular >90MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 Nº 1
locales mediante una tomografía computarizada (TC) nes y la situación en donde se desarrolla la enferme-
con contraste, lo cual no sería necesario en la primera dad (Tabla 4).7
semana.5 El puntaje BISAP a través de un método estadís-
No queda claro cuál clasificación es superior; un tico identifica cinco variables fáciles de obtener en las
estudio reciente que comparó ambas clasificaciones primeras horas y al lado de la cama del paciente. Las
para la predicción del pronóstico no encontró diferen- variables predictivas son: urea plasmática >25 mg/
cias. Desde un punto de vista práctico, la DBSC pro- dl, deterioro del estado mental, edad >60 años, de-
bablemente sea más atractiva para los intensivistas.6 rrame pleural, síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) (se asigna 1 punto si la variable está
presente y 0 si no lo está). Los puntajes 25 mg/dl 1
Alteración del estado mental 1
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 1
Edad >60 años 1
Presencia de derrame pleural 1
Se considera a un paciente con pancreatitis grave si tiene un puntaje BISAP >2.n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
sistémicos en términos de comienzo, gravedad y per- crítico reduciéndolos a un número. Una comisión de
sistencia de las fallas orgánicas relacionadas con la expertos diseñó el conjunto básico que se repite en
pancreatitis.8 todos los puntajes: un puntaje que mide el deterioro
fisiológico agudo sumado a la evaluación del estado
Falla orgánica precoz de salud previo (edad + enfermedades crónicas), que
Isenmann et al fueron los primeros en demostrar influyen en el pronóstico y reducen la probabilidad de
el impacto de la falla orgánica precoz en la mortali- supervivencia ante un episodio agudo. En 1985, pre-
dad. Se la define como una o más fallas de órganos sentan una versión mejorada que llaman APACHE II,
dentro de los primeros tres días del comienzo de los conocido como modelo de segunda generación. Los da-
síntomas de pancreatitis. En una serie de 158 pacien- tos se obtienen en el primer día de Terapia Intensiva.
tes con pancreatitis necrotizante, el 30% sufrió falla La transformación del puntaje de cada paciente en
orgánica precoz con aumento notable de la mortalidad una probabilidad de mortalidad hospitalaria se rea-
(42%). La falla precoz fue el factor de riesgo más im- liza mediante una ecuación de regresión logística.13
portante por delante de la extensión de la necrosis y la La primera evaluación del puntaje APACHE II
infección. La persistencia de las fallas más allá de la en la pancreatitis aguda fue realizada por Larvin, en
primera semana aumentó la mortalidad entre el 36% 290 pacientes; un puntaje APACHE II ≥10 tuvo una
y el 55% (comparado con una mortalidad del 0% si sensibilidad del 63% y una especificidad del 81%, y
resolvían las fallas dentro de los primeros tres días).9 superó la predicción del puntaje de Imrie y Ranson.14
La desventaja es que no es un puntaje validado para
Puntajes con parámetros múltiples medirlo diariamente, sólo está previsto para calcular
El desarrollo de puntajes que incluyen múltiples la mortalidad hospitalaria con los valores obtenidos
variables fue propuesto por Ranson e Imrie. Se basa- en el primer día de internación.
ron en el análisis de varios parámetros objetivos tan-
to clínicos como de laboratorio que, según pensaron, Puntajes relacionados con la falla orgánica
podían contribuir a las complicaciones y la muerte. Incluyen fundamentalmente el Multiple Organ
Ambos sistemas tienen como desventaja que el cálculo Dysfunction Score (MODS) de Marshall y la Sequen-
se restringe al momento de la admisión y dentro de tial Organ Failure Assessment (SOFA); se los ha apli-
las 48 horas de tratamiento. cado para la pancreatitis aguda, en un número limi-
Puntaje de Ranson: Fue desarrollado a partir del tado, para evaluar la falla orgánica o el pronóstico.
análisis de morbilidad de 100 eventos de pancreatitis Los estudios de validación en esta población siguen
aguda; se analizaron 43 parámetros clínicos y de la- siendo escasos.
boratorio en el momento de la admisión y dentro de El MODS fue desarrollado en 1995, por J. Mars-
las 48 horas. El puntaje final comprendió 11 variables, hall después de una extensa revisión de la literatura y
cinco de la admisión y las otras seis dentro de las 48 fue validado en una muestra de pacientes quirúrgicos.
horas de internación. Esto remarca la importancia de Incluye seis órganos para medir la disfunción y la es-
la naturaleza dinámica de la enfermedad, pero demo- cala de gravedad del 0 al 4, este último valor indica el
ra el establecimiento de la gravedad y el pronóstico. máximo deterioro de la función. La aplicación diaria
La versión original tiene una sensibilidad del 65% y permite detectar la aparición de nuevas disfunciones
una especificidad 99% para predecir complicaciones que requieran intervenciones terapéuticas. El incre-
y la muerte. Los intentos de mejorarla agregándole mento del MODS es el mejor determinante de la mor-
más variables no lograron mejorar el desempeño del talidad y de la necesidad de revaluar la terapéutica.15
puntaje.10,11 El SOFA pasó a ser uno de los puntajes más
Puntaje de Imrie/Glasgow: Este sistema introdu- empleados en la valoración de la disfunción
cido tomó como base un estudio aleatorizado y contro- multiorgánica. Fue publicado en 1996, por la Sociedad
lado para la indicación de Trasylol® en la pancreatitis Europea de Cuidados Intensivos. Describe la presen-
aguda. Incluye la edad, ocho parámetros fisiológicos cia de disfunciones o fallas en todo tipo de pacientes,
y de laboratorio obtenidos dentro de las primeras 48 inclusive con trauma.16 Las variables fueron obteni-
horas de internación. Se ha modificado en dos oportu- das por consenso, tiene un puntaje de 0 a 4 para los
nidades, pero no se logró mejorar su desempeño, con seis órganos incluidos. Se evalúa en forma diaria, con
una sensibilidad globalMEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 Nº 1
ciertos pacientes, sobre todo aquellos que evolucionan Puntajes radiológicos
con disfunción múltiple. No todas las fallas orgánicas Las anormalidades morfológicas del páncreas
afectan con igual peso a la supervivencia. Los pacien- fueron incluidas en la vieja clasificación de Atlanta
tes con pancreatitis que no sobrevivieron sufrieron de 1992 y es allí cuando se reconoce el valor de la
mayor cantidad de fallas, entre ellas, las fallas renal TC para la clasificación de la pancreatitis aguda.
y cardíaca fueron más significativas que las otras. Debido al curso natural de la enfermedad la cla-
En Cuidados Críticos, el SOFA es fácil de calcular, sificación radiológica tiene más impacto en la fase
se usa en todo tipo de pacientes, permite el cálculo tardía cuando los cambios estructurales son más
diario para evaluar el curso de la enfermedad y la pronunciados. Sin embargo, en la fase precoz, la TC
necesidad o no de replantear diagnósticos y terapéu- puede detectar colecciones líquidas y edema inters-
ticas. ticial. Todos estos cambios morfológicos descritos
en la TC sin contraste inicialmente, son la base de
Marcadores bioquímicos la clasificación de Balthazar que data de 1985; sin
Las variables bioquímicas, como creatinina, urea, embargo, sin el medio de contraste es difícil evaluar
hematocrito, fueron utilizadas por Ranson e Imrie la necrosis, no es útil para distinguir las coleccio-
para predecir la gravedad. El hematocrito al ingresar nes de líquido peripancreáticas en la fase aguda, la
y a las 48 horas luego de la reanimación con fluidos colección necrótica aguda, la necrosis pancreática
predice la gravedad de la enfermedad, según varios organizada walled-off.17
estudios. La urea y la creatinina como parámetros que El índice de gravedad determinado por TC (CT
indican disfunción o falla son factores de riesgo inde- severity index, CTSI) surgió del puntaje original de
pendiente de mal pronóstico. Sin embargo, la sensibi- Balthazar con el empleo de medio de contraste intra-
lidad y especificidad de estos parámetros no fueron venoso que logró evidenciar el grado y la extensión
satisfactorias (79% y 67%, respectivamente). de la necrosis; se dividió la extensión de la necrosis
Proteína C reactiva (PCR): Proteína de fase agu- pancreática en 50%, lo cual, junto a
da, sintetizada en el hígado frente a varios estímulos los signos de inflamación y colecciones líquidas, agre-
ga diferentes valores al puntaje final. El puntaje de
infecciosos y no infecciosos; desde hace varios años,
Balthazar puede demostrar una correlación entre
se la utiliza para estratificar la gravedad, represen-
estadía, necrosis y desarrollo de complicaciones. Un
ta el patrón de referencia de los “nuevos” parámetros
CTSI ≤3 se correlacionó con una mortalidad del 3%;
bioquímicos. Debido al costo y al fácil acceso, se la em-
con valores >7, la mortalidad llegaba al 92%. No tuvo
plea no sólo para establecer la gravedad, sino también
buena correlación con el puntaje APACHE II, pero fue
para monitorear el curso de la enfermedad. La ma-
mejor predictor de complicaciones locales. Posterior-
yoría de los estudios se han focalizado en diferenciar
mente, en 2004, se modificó este Índice de Gravedad
pancreatitis leve de grave y obtuvieron una precisión
(MCTSI) y se agregaron complicaciones extrapan-
diagnóstica del 70-80% con un punto de corte >150
creáticas, como derrame pleural y complicaciones vas-
mg/l dentro de las primeras 48 horas. No es útil para
culares, lo que permitió una mejor correlación con el
predecir fallas orgánicas, necrosis infectadas o muerte pronóstico (estadía, desarrollo de fallas orgánicas).18
dentro de la primera semana de la enfermedad. Se compararon ambos puntajes en un grupo de 196
Procalcitonina: Es la primera variable bioquí- pacientes y no se hallaron diferencias significativas;
mica que se correlaciona con infección bacteriana, ambos pueden precisar mejor la gravedad de la en-
micótica y sepsis. En un grupo de pacientes, permi- fermedad y la necesidad de intervenciones que los
tió predecir la presencia de necrosis infectada con puntajes clínicos.19
una sensibilidad y una especificidad >90% (punto En 2007, de Waele et al introdujeron un puntaje
de corte 1,8 ng/ml). Para predecir la falla orgánica de TC que no requiere el uso de medio de contraste, e
se han utilizado puntos de corte >0,4 ng/ml, con una incluye manifestaciones extrapancreáticas, como de-
sensibilidad del 94% y una especificidad del 73%. Es- rrame pleural, ascitis, inflamación retroperitoneal o
tas complicaciones pueden ser identificadas dentro mesentérica. Los autores pudieron estimar, con exac-
de las primeras 24 horas de la admisión. Inclusive titud, la predicción de la gravedad y la mortalidad
empleando el método semicuantitativo (Strip test), es dentro de las primeras 24 horas con una sensibilidad
posible identificar, con rapidez, las fallas orgánicas. del 100% y una especificidad del 70% con puntajes
Es uno de los parámetros más prometedores para la ≥4. Ciertamente es un verdadero desafío a todos los
estratificación precoz de pacientes con riesgo de de- sistemas basados en las imágenes de TC, pues podría
sarrollar complicaciones más graves, así como para predecir la gravedad en forma precoz, sin utilizar
el seguimiento de la pancreatitis aguda. En cuanto agentes nefrotóxicos.6
a la técnica, cumple todas las condiciones para poder En resumen, se han empleado varios sistemas
realizarse tanto en condiciones clínicas habituales de puntajes para evaluar la gravedad y el pronóstico
como en la emergencia. de la pancreatitis aguda en las últimas décadas. Lan Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
predicción precoz de la gravedad aún sigue siendo un • Diagnóstico incierto
desafío. No hay un único puntaje que cubra el rango • Confirmar la gravedad basada en los parámetros
entero de problemas que pueden surgir en la pancrea- clínicos de pancreatitis aguda grave
titis aguda. • Falta de respuesta al tratamiento conservador
• Empeoramiento clínico a pesar del tratamiento
adecuado
Manejo inicial de la pancreatitis aguda grave El momento óptimo para realizar la evaluación
en la Unidad de Terapia Intensiva es, por lo menos, a las 72-96 horas del comienzo de
los síntomas y el seguimiento con TC o resonancia
El manejo de los pacientes con pancreatitis aguda magnética está indicado cuando el paciente no mejora
ha estado en constante cambio en los últimos años, o evoluciona con mayor deterioro clínico y especial-
el paradigma actual para el tratamiento se ha foca- mente cuando se considera la intervención invasiva.
lizado bajo la frase “Menos es más”, dado que el uso Está recomendado utilizar TC multidetector con
racional de antibióticos, la administración acotada cortes finos y 100-150 ml de medio de contraste intra-
de fluidos y evitar intervenciones quirúrgicas inne- venoso a una velocidad de infusión de 3 ml/s, durante
cesarias parecerían mejorar la evolución de estos la fase pancreática o venosa portal en la TC inicial. En
pacientes.6 el seguimiento, sería suficiente la fase venosa portal
Para el manejo inicial, si hubiera que guiarse con sola. Para la resonancia magnética, la recomendación
un algoritmo, el primer paso es realizar el diagnóstico es realizar secuencias T1-T2, y Flare antes de admi-
adecuado considerando dos de tres de los siguientes nistrar gadolinio y después.
criterios:
• Clínicos: dolor en el abdomen superior Reanimación con fluidos
• Laboratorio: amilasa o lipasa sérica que excede Los pacientes con pancreatitis aguda que son re-
tres veces el límite superior animados adecuadamente en las primeras 24 horas
• Imágenes: ecografía, TC o resonancia magnética de ingresar tienen un mejor pronóstico, dado que la
compatible supervivencia se asocia con la disminución de la tasa
Lo segundo será estadificar su gravedad y las for- de SRIS persistente y de las fallas orgánicas.20
mas identificadas como graves para ingresar a los Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave
pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva y even- tienen hipovolemia debido a un desequilibrio entre el
tualmente planear la derivación a centros especia- continente y el contenido vascular, ya que se produce
lizados, lo cual reduciría la estadía y la mortalidad un aumento del continente secundario a la vasodi-
hospitalaria. latación generalizada con caída en las resistencias
De acuerdo con esto, diferentes guías recomiendan vasculares sistémicas y también la disminución del
que todos los pacientes con diagnóstico de pancreatitis contenido debido al secuestro del líquidos a nivel ab-
aguda con uno o más parámetros al ingresar definidos dominal secundario a la pérdida capilar y la presencia
por la Society of Critical Care Medicine y más aún de vómitos e íleo.
aquellos con criterios de gravedad definidos por la La hipovolemia no sólo compromete la microcir-
clasificación de Atlanta revisada deben ser admiti- culación esplácnica, sino que también favorece la
dos y manejados en la Unidad de Terapia Intensiva. translocación bacteriana y, aunque es controvertido,
La derivación a Centros especializados está dirigida a podría aumentar la extensión de la necrosis pancreá-
quienes requieren de procedimientos intervencionis- tica, lo que perpetúa el SRIS y con él, el desarrollo de
tas endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos. Un Cen- disfunción multiorgánica y la muerte. Es por esto que
tro especializado en el tratamiento de la pancreatitis el primer objetivo ante un paciente con pancreatitis
aguda se define como una institución de alto volumen aguda será la repleción adecuada y temprana del vo-
(>118 pacientes con pancreatitis al año) e instalacio- lumen intravascular.
nes de cuidados intensivos que incluyen opciones para Sin embargo, el exceso en la reposición con fluidos
la terapia de reemplazo de órganos y con acceso per- puede tener un impacto negativo, como el desarrollo
manente a radiología intervencionista (endoscopia in- de síndrome compartimental abdominal y síndrome
tervencionista con ecoendoscopia y colangiopancrea- de dificultad respiratoria aguda,21 lo que incrementa
tografía retrógrada endoscópica [CPRE] asistida), así la morbimortalidad del cuadro clínico.
como también con experiencia en el manejo quirúrgico En un estudio retrospectivo, se sugirió que el mo-
de la pancreatitis necrotizante. mento de comenzar la reanimación con fluidos puede
ser más importante que el total de volumen de fluido
Diagnóstico por imágenes administrado; en este estudio de Gardner et al, los
La indicación de evaluación inicial con TC en pa- pacientes que recibieron la mayor proporción del total
cientes con pancreatitis aguda estaría reservada a las del volumen de fluidos administrados en las primeras
siguientes situaciones clínicas: 24 horas tuvieron menos complicaciones.22MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 Nº 1
En un estudio controlado aleatorizado chino, se y la transcavidad de los epiplones deben ser manteni-
demostró que los pacientes que fueron asignados a das intactas para reducir el riesgo de infección de la
una hemodilución rápida (hematocrito objetivo 35%) necrosis pancreática y peripancreática.
recibieron un promedio de más de 10 litros de fluidos
en el primer día en el hospital y tuvieron, con más Soporte nutricional
frecuencia, sepsis y una mayor mortalidad.23 Aunque Todas las guías revisadas recomiendan el uso de
el estudio fue de poco poder para evaluar el efecto de soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis
la reanimación dirigida por objetivos, los investigado- aguda grave. En un metanálisis publicado en 2008,
res encontraron una reducción en el SRIS basada en que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados, se
el tipo de fluido utilizado. Específicamente, el uso de demostró que el uso de nutrición enteral (NE) o nu-
Ringer lactato con pH balanceado redujo, en mayor trición parenteral (NP), comparado con ningún tipo
proporción, el SRIS comparado con la solución salina de soporte, logró una reducción de la mortalidad del
normal sin evidencia de secuestro pulmonar de líqui- 70%.25 A la luz de los resultados, todas las Sociedades
dos en los 40 pacientes. coinciden en que el soporte nutricional debe ser parte
En sintonía con lo mencionado antes, es que las del tratamiento en la pancreatitis aguda grave.
guías actualizadas IAP/APA (International Associa- 1. Nutrición enteral o nutrición parenteral
tion of Pancreatology/American Pancreatic Associa- Las guías de las Sociedades europea: ESPEN, y
tion)24 recomiendan administrar 50-100 ml/h de Rin- americana: ASPEN, coinciden en que la NE debe
ger lactato (Recomendación IB fuerte para tipo de ser siempre la primera opción, incluso en pacientes
fluido), esto equivaldría aproximadamente a 2500- con complicaciones pancreáticas (seudoquistes o
4000 ml en las primeras 24 horas hasta alcanzar los fístulas).26,27 Mantiene la mucosa intestinal, pre-
siguientes objetivos terapéuticos (Recomendaciones viene su disrupción, y la translocación bacteriana
IB débil): que suele infectar la necrosis pancreática. En un
1. Objetivos clínicos no invasivos como frecuencia metanálisis reciente que incluyó ocho ensayos clí-
cardíaca 0,5 ml/kg/h una reducción de las complicaciones infecciosas,
2. Objetivos clínicos invasivos de variación del vo- las fallas orgánicas y la mortalidad en pacientes
lumen sistólico y determinación del volumen de que recibieron NE comparados con aquellos que
sangre intratorácica. recibieron NP total.28
3. Objetivos bioquímicos: hematocrito 35-44% 2. NE precoz
El uso de presión venosa central y la presión ca- En un metanálisis reciente de 11 estudios clínicos
pilar pulmonar no son recomendables como objetivos aleatorizados con 775 pacientes que sufrían pan-
de reanimación, pues no predicen adecuadamente la creatitis aguda, se demostró que la NE iniciada
respuesta a los fluidos. Podría ser de utilidad la medi- dentro de las 48 horas se asoció con reducción glo-
ción continua del volumen minuto cardíaco por medio bal de las infecciones, la infección asociada a caté-
de ecocardiografía o sistemas que emplean las curvas ter, las complicaciones pancreáticas infecciosas y
de líneas arteriales para determinar la variación del la disfunción orgánica. Estos mismos hallazgos se
volumen sistólico; la limitación es que no están dispo- mantuvieron al analizar el subgrupo de pacientes
nibles en todos los Centros. con pancreatitis aguda grave.29 Las recomendacio-
nes actuales sugieren iniciar la NE dentro de las
Síndrome compartimental abdominal 48 horas del ingreso, dado que la NE precoz mejora
El síndrome compartimental abdominal, definido los resultados clínicos cuando se la compara con el
como un aumento sostenido de la presión intrabdomi- inicio luego del día 7.30
nal >20 mmHg asociado al desarrollo de una nueva 3. NE por vía nasogástrica contra nasoyeyunal
falla orgánica, se debe sospechar en los pacientes con Los efectos de la NE sobre el estímulo pancreáti-
pancreatitis aguda grave y, por lo tanto, se lo debe co es una de las complicaciones más temidas en
investigar en el examen físico habitual. pacientes con pancreatitis aguda grave. Durante
El tratamiento invasivo sólo debe ser utilizado décadas, se ha creído que el “reposo pancreático”
luego de una evaluación multidisciplinaria en pa- tendría efectos beneficiosos al promover la recupe-
cientes con una presión intrabdominal >25 mmHg ración, disminuir el dolor y reducir las secreciones
sostenida con nuevas fallas orgánicas resistentes al pancreáticas. Sin embargo, existe evidencia de que
tratamiento médico, y a la descompresión nasogás- la función exocrina del páncreas se deteriora más
trica y rectal. Las opciones de tratamiento invasivo cuanto mayor es la gravedad de la pancreatitis, lo
incluyen colocación de catéter de drenaje percutáneo, que resulta en una secreción enzimática menor.31
laparotomía mediana, laparotomía subcostal bilateral Esto explicaría los resultados obtenidos en un re-
o fasciotomía subcutánea de la línea alba. En caso de ciente metanálisis publicado por Chang et al, que
descompresión quirúrgica, la cavidad retroperitoneal incluyó tres estudios clínicos aleatorizados con 157n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
pacientes asignados a recibir NE gástrica o nas- ticos dependerán de cada foco y germen particular.
oyeyunal; fundamentalmente, no se observaron di- Esta es la casusa más frecuente de sepsis, ocurre en
ferencias significativas ni en la tolerancia ni la se- el 40-70% de los pacientes, con una tasa de mortalidad
guridad de la NE administrada por una u otra vía. que oscila entre el 20% y el 50%.37,38
No se hallaron diferencias en la mortalidad, las
complicaciones infecciosas, la disfunción orgánica Infección intrapancreática o peripancreática
o los episodios de neumonía aspirativa. El porcen- En este caso, el diagnóstico suele ser más difícil. La
taje de adecuación calórica fue similar para ambos necrosis aséptica es frecuente en pacientes con pan-
grupos. Los autores concluyeron en que la NE por creatitis aguda grave, con gran repercusión clínica
sonda nasogástrica es segura y bien tolerada, com- y hemodinámica, con SRIS y disfunción multiorgá-
parada con la vía nasoyeyunal. Teniendo en cuenta nica, indistinguible de una sepsis grave o un shock
las dificultades técnicas y los costos de colocar un séptico. Es muy difícil definir en qué momento una
acceso en el yeyuno, las recomendaciones actuales necrosis aséptica se infecta, aunque la literatura su-
indican comenzar la NE en el estómago.32 Aquellos giere sospechar esta posibilidad luego de 7-10 días de
pacientes con gastroparesia e intolerancia a la NE hospitalización, especialmente en los pacientes que
gástrica deberán recibir la NE en el yeyuno. no mejoran o que tienen una evolución tórpida y de
4. Tipo de fórmula enteral empeoramiento de las funciones orgánicas. En estos
Se pueden utilizar fórmulas semielementales o po- casos, se recomienda realizar una TC con doble con-
liméricas. En un metanálisis reciente que incluyó traste para detectar los posibles focos pancreáticos y
20 estudios clínicos aleatorizados, se concluyó en peripancreáticos, su extensión y abscesos con paredes
que ningún tipo de fórmula enteral específica o con definidas. Si las imágenes tomográficas son altamente
inmunonutrientes mejora los resultados clínicos sugestivas de un foco infectado, se sugieren dos con-
en pacientes con pancreatitis aguda grave. Las ductas:37,39
fórmulas poliméricas comparadas con las semie- 1. Aspiración del contenido por punción con aguja
lementales no provocaron un mayor riesgo de com- fina guiada por TC, enviar el material a bacterio-
plicaciones digestivas, infecciosas o de muerte en logía para extendido de Gram y cultivo, para un
pacientes con pancreatitis aguda grave. La suple- diagnóstico de certeza y confirmación bacteriológi-
mentación con probióticos o el uso de inmunonu- ca; mientras tanto iniciar un tratamiento antibió-
trientes tampoco obtuvieron mejores resultados.33 tico empírico y, luego, ajustar o dirigir el esquema
5. Uso de NP en pacientes con pancreatitis aguda según el informe microbiológico definitivo.
grave 2. Si no es posible la punción guiada por TC, iniciar
La NP se puede administrar como segunda línea un tratamiento antibiótico empírico con cobertura
terapéutica a aquellos pacientes que no toleren la para bacilos gramnegativos, cocos y anaerobios.
NE en el yeyuno. Asimismo, se puede implementar El origen más frecuente de infección de una necro-
cuando no se alcancen los objetivos calóricos con la sis pancreática aséptica es por diseminación hema-
NE, como complemento.34 tógena desde un foco a distancia y ocurre en el 60%
de los casos. Le siguen en frecuencia la translocación
bacteriana por síndrome de hipertensión intrabdomi-
Papel de los antibióticos para la pancreatitis nal, la colangitis y la perforación de víscera hueca.35
aguda grave
Tratamiento antibiótico
El uso de antibióticos en pacientes con pancrea- No existe ninguna evidencia firme para indicar
titis aguda grave ha sido un tema de debate durante tratamiento antibiótico profiláctico o como estrategia
décadas. Sin embargo, desde hace unos pocos años, se para prevenir la progresión de una necrosis aséptica
han definido dos situaciones con indicaciones precisas a una infectada, o para disminuir la incidencia de in-
para el uso antibióticos: a) infección extrapancreática: fección peripancreática.35,37,40 La única indicación con
colangitis, neumonía intrahospitalaria o asociada a fuerte recomendación es la presencia de una infección
la ventilación mecánica, infección asociada a catéter documentada.35,36,38
venoso central, infección urinaria, u otros focos; b) in- Se inicia con un tratamiento empírico de amplio
fección intrapancreática o peripancreática: abscesos, espectro con cobertura para bacilos gramnegativos,
necrosis infectada.6,35-37 cocos y anaerobios; no existe una indicación fuerte
para incluir antimicóticos en forma empírica. Luego,
Infección extrapancreática se debe ajustar según el resultado bacteriológico. La
En esta situación, el cuadro clínico es claro y el es- duración dependerá de la evolución clínica y de la le-
quema antibiótico debe cubrir los gérmenes probables, sión; en general, se continúa hasta la desaparición
según el foco y la ecología hospitalaria; la duración del de los abscesos que suele ocurrir en alrededor de 4-6
tratamiento antibiótico y los procedimientos diagnós- semanas. Aunque hay muy pocos reportes sobre la far-MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 Nº 1
macocinética y la farmacodinamia de los antibióticos 3. Ante la sospecha clínica y de laboratorio de obs-
en el páncreas, se sugiere utilizar aquellos con buena trucción de la vía biliar, en ausencia de colangitis,
penetración pancreática, como carbapenémicos, cefta- debe efectuarse sólo con fines diagnósticos una
zidima o cefepima, ciprofloxacina, piperacilina/tazo- colangiopancreatografía por resonancia magnéti-
bactam, metronidazol, vancomicina, linezolid, entre ca, o como opción una ecoendoscopia, pues tiene
otros; todos en dosis máxima.35,36,38 mayor sensibilidad para detectar litos pequeños.
4. La indicación más fuerte para efectuar una CPRE
en el curso de una pancreatitis aguda es la presen-
Conclusión
cia de colangitis con el propósito de drenar la vía
biliar.
Los antibióticos están indicados sólo si hay una
5. La segunda indicación categórica es la presencia
infección documentada. No deben indicarse para pro-
de un lito en el conducto biliar común.
filaxis o para prevenir o disminuir la incidencia de in-
fección pancreática o peripancreática. Los esquemas
son los que habitualmente se indican para cualquier Abordaje quirúrgico en la necrosis
otra infección, y se sugiere administrar aquellos con pancreática infectada
mejor penetración en el páncreas.
La necrosis pancreática infectada se define como
Indicación de colangiopancreatografía todo tejido muerto en el páncreas o fuera de él con
retrógrada endoscópica en la pancreatitis bacteriología positiva. La mortalidad en pacientes con
necrosis pancreática infectada está determinada por
aguda biliar
la presencia de fallas orgánicas persistentes. Petrov
et al, en su metanálisis publicado en 2010, sostienen
La realización de CPRE, en forma rutinaria, a pa-
que la tasa de mortalidad por necrosis pancreática
cientes con pancreatitis aguda biliar, a pesar de que
infectada sin falla orgánica asociada es del 11%, mien-
los puntajes predijeran pancreatitis aguda grave, no
tras que si se acompaña de fallas orgánicas, asciende
mostró ventajas en la mortalidad ni las complicacio-
nes locales o sistémicas. Tuvo un fuerte beneficio en al 43%.45
pacientes con pancreatitis aguda biliar y colangitis o Con respecto al manejo quirúrgico de la necrosis
en casos de obstrucción simultánea del conducto bi- infectada, en los últimos años, se introdujo el concepto
liar común.41,42 La indicación de CPRE para extraer de retrasar la indicación quirúrgica lo máximo posi-
cálculos del colédoco depende del grado de obstrucción ble, mientras la situación clínica lo permita. El diag-
del conducto biliar común y de la presencia de colan- nóstico de infección de la necrosis no es sinónimo de
gitis. La colangitis en la pancreatitis aguda biliar es cirugía inmediata. Está demostrado que el abordaje
la indicación indiscutida y debe efectuarse con urgen- quirúrgico en las dos primeras semanas de iniciado el
cia.24,43,44 ataque de pancreatitis se acompaña de una elevada
La CPRE está indicada en pacientes con pan- morbimortalidad. Esta última disminuye significa-
creatitis aguda biliar predicha como grave, según los tivamente cuando la cirugía se practica luego de la
puntajes, sin colangitis, y definitivamente no está in- cuarta semana, momento en que la repuesta inflama-
dicada en la pancreatitis aguda biliar predicha como toria sistémica es mucho menor.
moderada sin colangitis.37 Las opciones para el abordaje quirúrgico del pa-
En caso de obstrucción del colédoco sin colangitis ciente con necrosis infectada son múltiples y la elec-
y con evolución estable puede esperarse una mejoría ción depende de la ubicación de la necrosis y de su ex-
24-48 horas antes de efectuar la CPRE.42 tensión. El abordaje puede ser por vía transperitoneal
Si se sospecha obstrucción biliar en ausencia de o retroperitoneal. El abordaje por vía transperitoneal
colangitis debe realizarse una colangiopancreatogra- se divide en abordaje abierto guiado por imágenes y
fía por resonancia magnética o ecografía endoscópica en abordaje por vía laparoscópica. Antes, el abordaje
que es aún más sensible que la CPR para diagnosti- abierto consistía en realizar una incisión en boca de
car litiasis coledociana, y utilizar la CPRE solamente horno (subcostal bilateral) para lograr un buen acce-
con fines de confirmación diagnóstica para efectuar so a todos los espacios y efectuar un desbridamiento
tratamiento.37 amplio. En la actualidad, el abordaje quirúrgico con-
A manera de resumen, la CPRE: vencional se realiza guiado por imágenes (ecografía
1. No aporta ningún beneficio cuando se efectúa ru- intraoperatoria) para determinar la ubicación exacta
tinariamente en pacientes con pancreatitis aguda de la necrosis y así practicar una incisión pequeña. La
biliar. principal ventaja del abordaje guiado por imágenes
2. Tampoco está indicada cuando los puntajes predi- es una laparotomía mínima que disminuye el trau-
gan pancreatitis grave en ausencia de colangitis u ma parietal y la respuesta inflamatoria. En general,
obstrucción del conducto biliar común. el abordaje abierto convencional se utiliza en casosn Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
de extensa necrosis glandular o peripancreática, con es técnicamente demandante y que puede requerir
múltiples focos de necrosis. La otra opción para el varias sesiones para completar la necrosectomía.
abordaje quirúrgico transperitoneal es el abordaje Todas estas opciones descritas constituyen el abor-
laparoscópico. Para este tipo de abordaje es funda- daje quirúrgico. La controversia actual es determinar
mental contar con ecografía translaparoscópica con el si el abordaje ideal para tratar la necrosis infecta-
objetivo de ubicar los focos por drenar. La laparoscopia da es el drenaje percutáneo o el drenaje quirúrgico.
tiene la desventaja de que técnicamente es difícil y Existe un solo trabajo prospectivo y aleatorizado que
preferiblemente se indica en casos con necrosis loca- comparó la cirugía convencional con el drenaje per-
lizadas con fácil acceso. cutáneo.46 En este estudio, se asignaron dos grupos:
El abordaje retroperitoneal consiste en realizar un uno con cirugía convencional, que consistió en una
acceso por vía posterior, a nivel del espacio parietocó- necrosectomía a través de una incisión subcostal bi-
lico. El nombre de esta técnica es desbridamiento re- lateral con reintervenciones a demanda, y el otro con
troperitoneal videoasistido y consiste en realizar una drenaje percutáneo y desbridamiento retroperitoneal
videoasistido en caso de falla de este. El grupo con
incisión guiada por ecografía a nivel del flanco. Una
drenaje percutáneo sufrió menos fallas orgánicas
vez hecho el acceso, se coloca una óptica de 10 mm, se
asociadas, pero eso no se reflejó en la mortalidad. No
efectúa una disección roma del espacio para hacer la
hubo diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, se
retroperitoneoscopia y se lleva a cabo la necrosecto-
observó que la mayor mortalidad ocurrió en el grupo
mía. Las condiciones para efectuar este abordaje es
de pacientes sometidos a drenaje percutáneo y que
que exista compromiso peripancreático, que tenga luego requirieron desbridamiento retroperitoneal.
contacto con la pared abdominal a nivel del espacio Probablemente la mayor mortalidad (si bien no fue
pararrenal anterior o espacio parietocólico. estadísticamente significativa) se explica, porque la
Otra vía de acceso mininvasiva es la necrosecto- indicación quirúrgica fue tardía. La única ventaja del
mía transgástrica. Consiste en realizar un acceso a grupo con drenaje percutáneo es la menor insuficien-
la necrosis por vía endoscópica a través de la pared cia pancreática endocrina y exocrina a largo plazo,
posterior del estómago. Una vez realizada la gastros- probablemente debido a que no se extrajo accidental-
tomía, se dilata el trayecto con un balón y se logra el mente tejido sano. De todas formas, se deben llevar a
acceso a la necrosis con el endoscopio. Para llevar a cabo más estudios prospectivos y aleatorizados para
cabo este procedimiento es fundamental que exista un dilucidar el manejo adecuado.
buen contacto de la necrosis con la pared del estómago En la Figura, se muestra esquemáticamente la
y que no haya focos de necrosis peripancreática en conducta terapéutica sugerida ante la presencia de
zonas muy distantes. Una de sus desventajas es que necrosis pancreática.
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